人感染H7N9禽流感医疗救治201313课件

1、人感染H7N9禽流感医疗救治及达菲的使用 东莞市人民医院 张平H7N9是禽流感的一种亚型流感病毒可分为甲（A）、乙（B）、丙（C）三型。A型：最常见。甲型流感病毒颗粒外膜由两型表面糖蛋白覆盖，一型为血细胞凝集素（H），一型为神经氨酸酶（N），H分15个亚型，N分9个亚型。因此，H7N9是禽流感的一种亚型。所有人类的流感病毒都可以引起禽类流感，但不是所有的禽流感病毒都可以引起人类流感。病毒特点禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65加热30分钟或煮沸（100）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活

2、能力。气温高，病毒活力慢慢下降，一般最高温度在33以上，病毒的生存能力就很差了。天气真正热起来，人感染H7N9病例会逐渐减少。流行病学传染源:可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。传播途径:经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染。现尚无人际传播的确切证据。高危人群：在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。临床表现潜伏期:一般为7天以内 流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适重症:发展迅速为重症肺炎(39)，出现呼吸困难，可伴咯血痰。快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急

3、性肾损伤等 胸部影像学检查人感染H7N9病毒者发生肺炎时肺部出现不同范围的片状影像。病变严重程度与临床表现基本一致。本病进展迅速，为重症肺炎。X线胸片不能明确诊断的病例，须行CT检查。（一）病变早期。在发病2天，多为小片状影，呈单发或多发。以磨玻璃密度影为主，可合并肺实变影像。片状影分布在双侧肺或主要位于一侧肺。（二）重症肺炎。胸部影像学表现符合下列之一时， 提示严重：1片状影像范围超过3个肺野。2病变进展迅速，12日内肺内病变增加50%以上。对于重症患者，根据临床要求每12天行胸片检查。胸部影像学检查（三）急性呼吸窘迫综合征：当胸部影像检查出现下列表现，提示发生ARDS。1重症肺炎的患者可能

4、发生ARDS，尤其病变范围占整个肺野的60%以上，或肺内实变影所占比例增大的患者。2胸片表现为“白肺，是ARDS的典型征象。3常规体位CT检查显示，位于肺部背侧的病变主要为实变影，腹侧为磨玻璃密度影。此为典型的ARDS表现。CT优于胸片。（四）其他影像表现。可具有少量胸腔积液和肺间质增厚，可出现继发的纵隔气肿、肺气肿和肺炎等。 病例分享病例分享病例分享病例分享 国家人感染H7N9禽流感临床专家组在总结前一阶段医疗救治工作经验，分析现有病例救治情况的基础上，就人感染H7N9禽流感医疗救治相关工作形成以下共识：一、病原学及相关检测 抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气

5、管吸出物或呼吸道上皮细胞）。 （二） H7N9核酸检测： 对患者呼吸道标本H7N9禽流感病毒核酸进行检测，诊断敏感性高、特异性强，推荐临床首选使用。对于高度怀疑的病例或甲型流感病毒抗原检测阳性的疑似病例应进行H7N9禽流感病毒核酸检测，以明确诊断。由于病毒复制过程中，血凝素抗原及神经氨酸酶抗原mRNA含量不同，在标本检测中可能会出现H7检测阳性而N9检测阴性的情况。建议可仅检测敏感性较高的H7亚型来进行临床诊断，以便早期发现病例。（三）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒，为实验室诊断的金标准，应当在符合P3级生物安全要求的实验室开展。（四）特异性抗体检测。动态检测双份血清H7N

6、9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。二、胸部影像学检查 人感染H7N9禽流感病毒的病例发生肺炎时肺部出现不同范围的片状影像。影像学的病变严重程度与临床表现基本一致。本病进展迅速，多数病例在初次影像检查时即表现为重症肺炎。对于有流行病学史，临床怀疑肺炎的患者，应及时行胸部影像检查。X线胸片不能明确诊断的病例，须行CT检查。三、人感染H7N9禽流感病例的早期识别 早期识别H7N9禽流感病毒感染者并给予早期干预，是降低重症病例发生率及病死率的关键。对已有人感染H7N9禽流感确诊病例的地区，按照下图流程进行诊治：（一）对于发热病例，应当进行血常规检查，必要时行胸部X线平片和（或）肺部CT平扫检

7、查。（二）对于血常规检查白细胞不高或者降低的病例，应当行甲型流感或H7N9禽流感病原学检测。1.具备PCR检测条件的，应行H7N9或H7核酸检测。2.不具备PCR检测条件的，可先行甲型流感病毒抗原检测。3.甲型流感或H7N9禽流感病原学检测阳性，抗病毒治疗；病原学检测虽为阴 性，但临床高度怀疑的病例，仍应当行抗病毒治疗。 图1、有疫情地区人感染H7N9禽流感早期识别流程图发热病例血常规白细胞增高白细胞正常或降低病原学检查阴性阳性无下呼吸道感染表现 有下呼吸道感染表现临床观察抗H7N9禽流感病毒治疗四、重症病例的诊断（一）诱发人感染H7N9禽流感重症病例的危险因素疾病易发展为重症的危险因素包括：

8、1.年龄60岁2.合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；3.发病后持续高热（T39C）3天及3天以上；4.淋巴细胞计数持续降低；5.CRP、LDH及CK持续增高；6.胸部影像学提示肺炎。 出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。五、重症病例的治疗 对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。（一）氧疗。患者病情出现下列情况之一，应进行氧疗：1.吸空气时，患者SpO292%；2.平卧位时，患者呼吸频率增快（呼吸频率24bpm）,呼吸困难或窘迫（二）呼吸功能支持

9、1.机械通气：患者经氧疗（双腔鼻管或面罩吸氧，氧流量5升/分钟）2小时，SpO2仍92%，或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时，应进行机械通气治疗。重症患者病情进展迅速，可较快发展为ARDS。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行治疗。ARDS治疗中可发生纵膈气肿、呼吸机相关肺炎等并发症，应当引起注意。 无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症、氧疗效果不佳的患者，可早期尝试使用无创通气，推荐使用口鼻面罩。如果重症病例经无创通气治疗效果欠佳，需及早考虑实施有创通气。图2、ARDS呼吸支持治疗ARDS常规治疗方法（包括挽救性治疗）ECMO快速入选标准：PEEP15-20cmH2

10、O,OI80mmHg和/或pH7.2（呼吸性酸中毒引起），持续6小时以上。ECMO保护性肺通气策略可允许性高碳酸症PEEPFiO2肺复张俯卧位通气高频振荡通气撤离机械通气撤离ECMO肺保护性通气策略为：小潮气量：6-8mls/kg理想体重合理选择PEEP的水平（通常用10-20cmH2O） 在上述措施不能达到满意的氧合水平（SpO292%）时，应尽快考虑应用挽救性治疗措施：肺复张：注意气压伤及对循环的影响仰卧位通气：注意通气管道的管理及安全以及体位对循环的影响高频振荡通气：对已发生气压伤患者可考虑使用高频振荡通气体外膜氧合（ECMO）。应用ECMO指征为：经过积极的机械通气治疗，包括采用挽救性

11、治疗措施后，仍未能达到满意的氧合；在PEEP15-20cmH2O条件下，OI80mmHg和/或pH7.2（呼吸性酸中毒引起），持续6小时以上。循环支持。加强循环评估，及时发现休克患者。合理使用血管活性药物。有条件的，可进行血流动力学监测并指导治疗。在循环稳定的前提下，注意体液平衡。抗病毒治疗。争取早期应用，尽量在发病48小时内使用。重症患者，根据气道分泌物病毒核酸检测结果，可适当延长疗程，并可根据病情酌情加量，但应注意药物的不良反应。糖皮质激素。不推荐常规应用。当患者出现感染性休克经液体复苏、血管活性药物治疗无效时，可使用。抗病毒药物使用原则 在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。应尽量在发病

12、48小时内使用。重点在以下人群中使用：人感染H7N9禽流感病例；甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：A.密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄、孕妇等流感样病例C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物者；D.其他不明原因肺炎者。抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂：（1）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量75mg每日2次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重

13、不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15-23Kg者，予45mg每日2次；体重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液（2）扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年用法：每日2次间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。（3）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。 一种新的强效神经氨酸酶抑制剂，对新发的H7N9人.目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。

14、应根据病毒核酸检测阳性情况决定是否延长疗程。奥司他韦达菲达菲是一种非常有效的流感治疗用药，并且可以大大减少并发症（主要是气管炎与支气管炎、肺炎、咽炎等）的发生和抗生素的使用，因而是目前治疗流感的最常用药物之一，也是公认的抗禽流感、甲型H1N1流感最有效的药物之一。奥司他韦口服后经肝脏催化转化其活性代谢物奥司他韦羧酸，奥司他韦羧酸的构型与神经氨酸的过渡态相似，能够竞争性地与流感病毒神经氨酸酶（NA也有称作神经氨酸苷酶）的活动位点结合，因而是一种强效的高选择性的流感病毒NA抑制剂（NAIs），它主要通过干扰病毒从被感染的宿主细胞中释放，从而减少甲型或乙型流感病毒的传播肾功能不全患者：对肌酐清除率小

15、于30ml/min的患者建议做剂量调整肝功能不全患者，老年人不必调整剂量奥司他韦（达菲）主要的不良反应显示为消化道的不适，包括恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，其次是呼吸系统的不良反应，包括支气管炎、咳嗽等，此外还有中枢神经系统的不良反应，如眩晕、头痛、失眠、疲劳等。在2004年1月，FDA还发出对于奥司他韦的消费警讯，声称由于1岁以内幼儿血脑屏障发育不完全，奥司他韦应用于幼儿可能造成脑内药物浓度过高，形成潜在的安全问题。甲流死亡病例中13.7%为孕妇。关于孕妇是否可以服用达菲，国产达菲说明书上是这样说的：“对于妊娠妇女服用磷酸奥司他韦治疗目前尚无足够的数据，因此不可能评价磷酸奥司他韦导致胎儿畸形或胎

16、儿毒副反应的潜在可能性。因此只有在预期利益大于潜在危险时妊娠妇女才可服用磷酸奥司他韦。”如果孕妇患上甲流，不用达菲死亡率将大大增高，得不偿失。美国疾控中心给出的意见是，虽然达菲对胎儿有没有影响还是未知，但截至目前，还没有孕妇使用达菲造成胎儿损伤的先例。并且如果孕妇感染甲流而不治疗，对胎儿损伤更大。还有一条需要注意，就是甲流的检测确诊通常需要很多天，而达菲只在甲流开始的阶段是最有效的，因此专家建议，孕妇一旦出现发热、咳嗽等甲流症状，要立即服用达菲治疗，而不要等待结果，延误病情。世卫组织认为，孕妇感染甲流后，发展至重症甚至死亡的风险高于常人。中医药治疗。早期可选择具有清热解毒、凉血活血、泻肺通腑功

17、效的中药汤剂或中成药，推荐方剂为银翘散、白虎汤、宣白承气汤、清营汤等，推荐使用连花清瘟胶囊、蒲地蓝口服液、痰热情注射液、热毒宁注射液、血必净注射液。其他治疗 1.人工器官支持： 持续肾脏替代治疗（CRRT）：如果患者出现急性肾损伤，推荐使用CRRT，不推荐使用间歇血液透析。 2.抗菌药物的使用：本病为病毒性疾病，不应常规使用抗菌药物；但应当密切监测病情变化，一旦出现继发性细菌感染征象或存在细菌感染的高危因素，应选择抗菌药物治疗。 3.早期肠内营养，保持肠道微生态平衡。重症患者转运与集中救治。对于重症患者，建议集中在当地具备救治条件的定点医院进行救治。如医院不具备必要的重症病例救治条件，充分评估转运的风险后，在保障转运安