内科大查房课件综合医院抑郁的诊疗-包头

1、内科大查房课件综合医院抑郁的诊疗包头内科大查房课件综合医院抑郁的诊疗包头内科大查房课件综合医院抑郁的诊疗包头内科大查房课件综合医院抑郁的诊疗包头内科大查房课件综合医综合医院躯体化症状的识别及诊疗策略综合医院诊疗的现状抑郁焦虑之困综合医院常见的抑郁焦虑问题及表现形式治疗抑郁焦虑对综合医院疾病诊疗的作用综合医院诊疗中如何识别及诊疗抑郁焦虑综合医院抑郁焦虑的识别综合医院抑郁焦虑的诊疗综合医院抑郁焦虑的常用药物治疗说明目录综合医院躯体化症状的识别及诊疗策略目录您是否常被烦杂的躯体情绪表现-纠缠的病人所困扰？患者A 常常唉声叹气，恐慌患癌，四处诊治，无用无能力,无力疲乏感,无价值低自尊,对一切悲观绝望，

2、多项检查无异常，真的有那么严重吗？患者B 今天来看头痛，昨天来看背痛，上周来看胸痛但所有的检查都没有器质性病变，疑虑患病,难道漏诊、误诊、疏忽了什么？患者C 的胃肠胀痛不适，嗳气、咽梗塞感，服用多种消化系统药物，疗效不显，为什么久治不愈？患者D 慢性发作性的心慌、气急、胸闷、惊恐、频死感，阴性体征，ECG正常，冠脉造影无异常，担心是否冠心病？患者E 总是烦恼，抱怨疲乏衰弱，反复联想，经常头痛、失眠、注意力不集中 是否患病？ . 您是否常被烦杂的躯体情绪表现-纠缠的病人所困扰？患者A 常常综合医院常见的主要心理问题：抑郁焦虑作者报道时间例数抑郁和/或焦虑患病率研究机构WHO1992-199324

3、.2%（门诊）5大州14国15个中心张岚孙红斌2011178047.47%中国医学科学院四川大学华西医院四川省人民医院魏镜201162122.5%（门诊）中国医学科学院北京协和医院吴文源200432033.3%（住院）上海同济大学附属同济医院陆林199841737.7%四川大学华西医院综合医院抑郁/焦虑患病率高：30%50%综合医院常见的主要心理问题：抑郁焦虑作者报道时间例数抑郁和/综合医院抑郁障碍的流行病学综合医院抑郁障碍的流行病学在综合医院中，器质性疾病伴发抑郁也很常见在综合医院中，器质性疾病伴发抑郁也很常见抑郁焦虑患者主要就诊于综合医院80%20%精神专科医院综合医院医院分布科室分布约8

4、0%的抑郁患者首诊选择综合医院约70%的抑郁患者在非精神科就诊，且转诊率低抑郁焦虑患者主要就诊于综合医院20%精神专科医院综合医院医院全球共有超过3.5亿人患抑郁症， 中国现终身患病率约为17%，约有8000万患者1全球发病率3.1%，女性终生患病率1025%， 男性终生患病率512%，是全球的首要致残原因2最严重的后果是自杀，约15患者最终死于自杀！预计到2020年，抑郁症将成为全球第二大疾病负担31.WHO健康主题，20122.Yi-Ju Pan, Martin Knapp. Journal of Affective Disorders J139 (2012) 113123.抑郁防治指南.

5、 2007门诊患者中具有抑郁的比例达到20-30% 住院患者中多达30%的患者伴有抑郁症状全球抑郁疾病负担沉重全球共有超过3.5亿人患抑郁症，全球发病率3.1%，女性终生抑郁症的诊断标准在同一个2周时期内，出现5个以上的下列症状，表现及先前功能相比不同的变化，其中至少1项是（1）心境抑郁或（2）伤失兴趣或乐趣。1、几乎每天大多数时间都心境抑郁；2、明显的伤失兴趣或乐趣；3、显著的体重下降或增加；4、失眠或嗜睡；5、精神激越或迟滞；6、虚弱或精力不足；7、感觉没有价值感或过度自责；8、思考能力减弱；9、反复想到死亡。这些症状产生了临床的明显痛苦和烦恼，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。抑

6、郁症的诊断标准在同一个2周时期内，出现5个以上的下列症状，抑郁动力缺乏症状焦虑症状躯体症状缺乏精力 迟滞 缺乏兴趣 无乐趣 绝望 无助 无价值 自罪感激越 焦虑 紧张 不安 恐惧 强迫 责备他人 疼痛 厌食 便秘 恶心胸闷 疲乏 睡眠障碍抑郁的症状分布抑郁动力缺乏症状焦虑症状躯体症状缺乏精力 迟滞 1. Simon GE, et al. N Engl J Med 1999;341:1329-1335. 2. Kirmayer LJ, et al. Am J Psychiatry 1993;150:734-741.69%主诉只有躯体症状31%主诉躯体症状和心理症状综合医院抑郁患者主诉躯体症状很常

7、见一项国际性研究显示，1146例抑郁症患者中， 躯体症状是 69% 患者自诉的唯一就诊原因 1另一项研究显示，76% 抑郁症或焦虑症患者具有“躯体表现” (躯体主诉)21. Simon GE, et al. N Engl J M发病率(%)17-2730-504-7520-553-926922-295-2030-5420-3010.314-19心脏病脑血管病阿尔茨海默病帕金森氏病癫痫复发癫痫已控制糖尿病(自测)糖尿病(诊断)肿瘤HIV/AIDS 疼痛肥胖总体人群综合医院躯体疾病共病抑郁障碍发病率高发病率(%)17-2730-504-7520-553-926抑郁和焦虑共同症状 抑郁 焦虑抑郁情绪

8、愉快感丧失食欲障碍无价值感自杀想法睡眠障碍精神运动性激越注意困难易激惹疲乏担心焦虑肌肉紧张心悸多汗口干恶心抑郁和焦虑共同症状 抑郁 焦虑抑郁情绪睡眠障碍担心伴焦虑症状的抑郁症患者特点Fava M, et al. Am J Psychiatry. 2008 Mar;165(3):342-51.伴焦虑症状的抑郁症患者特点Fava M, et al. Am抑郁、焦虑及躯体疾病互为因果抑郁焦虑可能是躯体疾病的一种直接后果抑郁焦虑可能诱发或促发躯体疾病躯体疾病可以抑郁焦虑等精神症状表现抑郁焦虑亦可表现为各种躯体不适的症状抑郁焦虑加重了躯体疾病的痛苦，病人常因伴有抑郁情绪而延误了躯体疾病的治疗甚至导致疗效

9、不佳抑郁、焦虑及躯体疾病互为因果抑郁焦虑可能是躯体疾病的一种直接特殊人群医患关系的变化特殊人群医患关系的变化综合医院抑郁焦虑的识别及诊疗策略综合医院诊疗的现状抑郁焦虑之困综合医院常见的抑郁焦虑问题及表现形式治疗抑郁焦虑对综合医院疾病诊疗的作用综合医院诊疗中如何识别及诊疗抑郁焦虑综合医院抑郁焦虑的识别综合医院抑郁焦虑的诊疗综合医院抑郁焦虑的常用药物治疗说明目录综合医院抑郁焦虑的识别及诊疗策略目录抑郁症的识别诊断率低识别率20世纪90年代，WHO组织全球5大洲15个国家和地区，对综合医疗机构就诊者中的心理障碍进行调查，中国上海也参加了该项研究。调查26969例综合内科门诊患者，结果显示，内科医师对

10、抑郁症识别率平均为55.6%，上海内科医师对心理和精神障碍的识别率仅为21%WHO多中心合作资料显示：我国医师对抑郁的识别率低于国外水平中华医学会. 抑郁障碍防治指南. 2006.抑郁症的识别诊断率低识别率20世纪90年代，WHO组织全球5造成抑郁症低识别率的原因造成抑郁症低识别率的原因综合医院常见的抑郁表现形式神经衰弱躯体疾病伴发的抑郁精神分裂症后抑郁药源性抑郁心境恶劣(慢性疲劳综合症)隐匿性抑郁：反复多次内科检查、治疗无效者综合医院常见的抑郁表现形式神经衰弱综合医院常见的焦虑表现形式现实焦虑（境遇性焦虑）手术前焦虑等（严重时转化为病理性焦虑）躯体疾病所致（伴发）焦虑脑卒中焦虑状态器质性焦虑

11、障碍抑郁伴发的焦虑惊恐发作（心血管门诊多见）广泛焦虑GAD（心理门诊多见）综合医院常见的焦虑表现形式现实焦虑（境遇性焦虑）临床各科对抑郁性躯体症状的处理方式 抑郁障碍的躯体症状临床各科常见的处理方式常见的就诊科室难以入睡、易醒或早醒诊为失眠，给予镇静催眠药神经内科疲乏无力、虚弱、出汗不易识别中医科、神经内科体重下降进行广泛的全身检查内科胸闷、心慌易诊为冠心病、心肌炎心血管内科头痛、头晕CT检查无异常后对症处理神经内科食欲下降、恶心、腹胀易诊为胃肠道疾病消化内科颈背部疼痛易诊为颈椎病骨科、神经内科口干、喉部堵塞感易诊为慢性咽炎五官科、消化内科医学心理学综合医院常见心理问题临床各科对抑郁性躯体症状

12、的处理方式 抑郁障碍的躯体症状临床各临床各科对焦虑性躯体症状的处理方式 焦虑障碍的躯体症状临床各科常见的处理方式常见的就诊科室心悸、心前区疼痛以心动过速、心肌炎、心肌损害、冠心病治疗心血管内科气短、胸闷、反复叹气多诊断为气管炎、心肌炎，或神经官能症呼吸内科、中医科、心血管内科胸部或喉部的紧缩感多诊断为气管炎、咽炎耳鼻喉科、中医科胃部不适、疼痛、胃胀、吞咽困难多以胃炎、食管炎治疗消化内科头痛、头晕、四肢无力、肌肉疼痛、发抖多诊断为神经衰弱、颈椎病神经内科、中医科、骨科医学心理学综合医院常见心理问题临床各科对焦虑性躯体症状的处理方式 焦虑障碍的躯体症状临床各未被识别的抑郁患者的转归/结局反复就诊由

13、于继发于情绪问题的躯体症状和原发性躯体疾病所致症状非常相似，导致这些患者往往在临床各科如神经内科、心血管内科、消化内科、 呼吸内科、皮肤科、中医科等科室反复就诊。强化”病人”角色反复的就医、检查和治疗的过程也会强化患者对躯体疾病的认可，强化这些患者罹患“严重疾病”的信念，患者陷入四处查病的恶性循环。贻误诊断综合性医院以躯体主诉为表现的情绪问题患者在首次就诊后的12年，甚至数年内得不到确诊和治疗加重疾病负担由于原发的情绪问题未能得到处理,患者的躯体症状持续存在,影响各类社会功能,并使疾病负担进一步加重医学心理学综合医院常见心理问题未被识别的抑郁患者的转归/结局反复就诊医学心理学综合医院抑郁障碍的

14、筛查步骤抑郁障碍的筛查步骤以上问题回答皆是，可能存在抑郁症状，可以进一步精神检查吴文源, 等.中华医学杂志. 2012;92(31):2174-2181. 综合医院抑郁的简易筛查90秒4问法敏感性为96%，特异性为57%-67%过去几周（或几月）你是否感到无精打采、伤感，或对生活的乐趣较少了？回答“是”为阳性除了不开心之外，是否比平时更悲观或想哭？回答“是”为阳性Q1Q2Q3你经常有早醒吗（事实上你并不需要那么早醒来）回答每月超过1次为阳性Q4你近来是否经常想到活着没意思？回答“经常”或“是”为阳性问题判断标准序号以上问题回答皆是，可能存在抑郁症状，可以进一步精神检查吴文源吴文源, 等.中华医

15、学杂志. 2012;92(31):2174-2181. 综合医院焦虑的简易筛查90秒4问法你认为你是一个容易焦虑或紧张的人吗？是（了解是否有焦虑性人格或特质）最近一段时间，你是否比平时更感到焦虑或忐忑不安？是（了解是否有广泛性焦虑）Q1Q2Q3是否有一些特殊场合或情景更容易使得你紧张、焦虑？是（了解是否有恐惧）Q4你曾经有过惊恐发作吗，即突然发生的强烈不适感或心慌、眩晕、感到憋气或呼吸困难等症状？有（了解是否有惊恐）问题判断标准序号吴文源, 等.中华医学杂志. 2012;92(31):217综合医院焦虑抑郁量表(HAD)HADThe Hospital Anxiety and Depressio

16、n Scale自评量表，主要应用于综合医院病人中焦虑和抑郁情绪的筛查广泛用于心身疾病研究，信度和效度较好焦虑和抑郁的筛查量表不宜作为流行学调查或临床研究中的诊断工具综合医院焦虑抑郁量表(HAD)HADThe HospitHAD自评量表量表包括两部分:焦虑亚量表HAD (a)和抑郁亚量表HAD (b)，分别有7个条目，合计共14条。每条分4级(0, 1, 2, 3分)计分，分别计算HAD (a)和HAD (b)的分值。按原作者推荐标准，亚量表分:0-7分为无表现;8-10分为可疑;11-21分为有反应。HAD自评量表量表包括两部分:各科医生处理原因不明的躯体症状符合以下一项或多项应及精神心理科联

17、络会诊或转诊（满足越多，越应进行）： 1.症状很多且涉及几个不同的器官系统。 2.及精神障碍如重症抑郁或惊恐障碍共病。 3.症状及创伤性事件关系紧密。 4.症状引发心理学的满足（继发性获益） 5.症状提示及其人格有关。 6.症状持久化，出现其他症状或症状群，并且有过度使用医疗服务和对服务的不满。临床各科会诊指南各科医生处理原因不明的躯体症状符合以下一项或多项应及精神心理早识别，早干预。等级诊断制、排除器质性疾病，明确共病诊断。确定是否需要会诊、转诊，住院或转院治疗确定是否需要继续工作学习。注重沟通交流，建立良好的医患关系。选择恰当的治疗方案:整合多种诊疗方法，灵活运用。注重沟通交流、心理咨询治

18、疗的运用支持性心理治疗压力调节及管理认知行为治疗 CBT RET心理动力学治疗 森田疗法-东方心理动力疗法避免冲突学会放弃抗焦虑抑郁药物的规范选用，足量，全程，要充分随时监测治疗效果。注意预防自杀的发生。抑郁症的诊疗原则早识别，早干预。等级诊断制、排除器质性疾病，明确共病诊断。抑躯体形式障碍认知行为治疗原则目标是帮助病人认识问题的性质。注意：病人多相信自己问题是躯体性的，常常拒绝探讨心理问题，因此，认识问题性质以评估、询问方式进行的。医生应认同患者确有症状存在，表达医生对患者的关心，力求设身处地的理解其痛苦感受。同病人讨论：对健康的焦虑如何维持着身体症状。维持症状的因素有： 生理激活增强。 对

19、身体感知方面注意聚焦。 反复检查、寻求保证、避开危险的信念。治疗会谈决不可变成争论。躯体形式障碍认知行为治疗原则目标是帮助病人认识问题的性质。注心理及药物整合治疗控制靶症状起效较快，早期及心疗合用；缓解症状、增进信心，促进心疗效果及遵医行为；预先告之常见副作用，心理准备、坚持治疗；用药原则：STEPS（安全、耐受、疗效、价格、简便）5 D （诊断、医生、药物、剂量、周期）心理及药物整合治疗控制靶症状起效较快，早期及心疗合用；临床治愈是抑郁的治疗目标临床治愈是抑郁的治疗目标抗抑郁药物治疗生物学治疗心理治疗物理治疗电休克治疗睡眠剥夺治疗光照治疗etc认知行为人际关系治疗社会学治疗社会化环境治疗 抑

20、郁治疗手段以抗抑郁药物为主药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约60%80%。抗抑郁药物治疗生物学心理物理电休克治疗认知行为社会学社会化环急性期治疗：控制症状巩固期治疗：预防复燃维持期治疗：预防复发推荐68周足量足疗程药物治疗一般24周起效若用药46周无效，可改用同类其他药物或作用机制不同的药物治疗至少46个月继续使用急性期治疗有效的药物，维持剂量不变，防止复燃首次发作需维持治疗68个月2次以上复发者应长期维持治疗使用急性期剂量维持治疗，能更有效防止复发如需终止，应缓慢（数周）减量抗抑郁药物治疗的策略1.抑郁防治指南. 2007 急性期治疗：巩固期治疗：维持期治疗：推

21、荐68周治疗至少4治疗轻中度抑郁的用药考虑治疗轻中度抑郁症面临的挑战有效改善核心症状安全、依从方便、经济我们需要理想的治疗药物研究报道显示1,2，综合医院抑郁患者以轻中度抑郁为主1.王晓敏. 综合性医院中抑郁障碍58例临床分析J. 陕西医学杂志,20062.郎森阳. 以头痛为第一主诉的抑郁症J. 中国疼痛医学杂志,1998治疗轻中度抑郁的用药考虑治疗轻中度抑郁症面临的挑战有效改善核抑郁伴焦虑患者的药物治疗原则较低的起始剂量缓慢加量更高的目标剂量更长的治疗时间如有需要，可早期合并其他药物抑郁伴焦虑患者的治疗原则抑郁伴焦虑患者的药物治疗原则较低的起始剂量缓慢加量更高的抑郁、焦虑共病的药物治疗在治疗

22、焦虑症患者同时，需要治疗抑郁症在焦虑症和抑郁症状的患者中，有68%的人先有焦虑症后有抑郁症。在这些人中，焦虑症发展成抑郁症的平均时间为11年。因此在治疗这些人时，需要同时治疗焦虑症和抑郁症1。在抑郁和焦虑患者共患状况中，选取的治疗通常是采用一种对抑郁和焦虑都有效的抗抑郁药进行治疗。如果在初次诊断时无法确定有综合症状的病人是患抑郁症还是焦虑症，那么使用此类抗抑郁药可以进行有效的治疗2。1.Ninan PT. The functional anatomy, neurochemistry and pharmacology of anxiety. J Clin Psychiatry 1999; 60（

23、suppl 22)2.John P. Feighner. Overview of antidepressants currently used to treat anxiety disorders. J Clin Psychiatry 1999; 60（suppl 22):18-22抑郁、焦虑共病的药物治疗在治疗焦虑症患者同时，需要治疗抑郁症抗抑郁药物治疗的一般推荐抗抑郁药物治疗的一般推荐焦虑性抑郁症的治疗推荐焦虑性抑郁症的治疗推荐老年抑郁症药物治疗推荐老年抑郁症药物治疗推荐2011：神经系统疾病伴发抑郁焦虑的诊断治疗专家共识2011：神经系统疾病伴发抑郁焦虑的诊断治疗专家共识常用药物抗抑郁药

24、物选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰选择性5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)：文拉法辛、度洛西汀、米那普仑、曲唑酮去甲肾上腺素能及特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)：米氮平5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂(SARIs)：艾司西酞普兰NE和DA再摄取抑制剂（NDRI）：安非他酮三环类抗郁剂(TCAs)：丙咪嗪、氯米帕明、阿米替林、多赛平、美利曲辛其他：路优泰 舒肝解郁胶囊常用药物抗抑郁药物选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)：综合医院合并用药难以避免药物CYP1A2CYP2B6CYP2C19CYP2D6CYP3A4氟西汀+

25、+ + + +帕罗西汀+ + + + +氟伏沙明+ + + + + +舍曲林+文拉法辛-+-+路优泰- -+：轻度；+：中度；+：重度；-：无吴文源.中华医学杂志，2012，92（31）：2174-2181综合医院合并用药难以避免药物CYP1A2CYP2B6CYP2抗抑郁药物的常见不良反应及其处理症状临床实践中的发生情况处理头痛使用初期常见减量，缓慢/停止加量，NSAIDs，或换用其他抗抑郁药物紧张、神经质使用初期常见减量，缓慢/停止加量，劳拉西泮，或换用其他抗抑郁药物失眠使用初期常见减量，缓慢/停止加量，加劳拉西泮、Z类催眠药或镇静性抗抑郁药物，或换用其他抗抑郁药物瞌睡使用初期常见减量，缓慢

26、/停止加量，某些医生推荐临时加用兴奋剂（哌甲酯）恶心使用初期常见止吐药（5-HT3拮抗剂）或米氮平性功能障碍30-60%减量，缓慢/停止加量，西地那非，或换用其他抗抑郁药物、安非他酮抗抑郁药物的常见不良反应及其处理症状临床实践中的发生情况处理抗抑郁药物的常见不良反应及其处理症状临床实践中的发生情况处理厌食使用初期常见时限性头晕5%-10%，帕罗西汀高于其它减量，缓慢/停止加量，或换用其他抗抑郁药物震颤使用初期常见减量，缓慢/停止加量，或换用其他抗抑郁药物腹泻常见于舍曲林减量，缓慢/停止加量，洛哌丁胺，加低剂量有抗胆碱能作用的抗抑郁药物，或换用抗抑郁药物便秘最常见于帕罗西汀减量，缓慢/停止加量，

27、临时性使用轻泻药/软便剂，或换用抗抑郁药物抗抑郁药物的常见不良反应及其处理症状临床实践中的发生情况处理中枢神经系统 抗胆碱能 心血管系统 胃肠症状 全身症状 困倦 失眠 头疼 震颤 口干 视物模糊 出汗 排尿延迟 头晕高心动过速心悸 胃肠疼痛 恶心 呕吐 腹泻 便秘 神经过敏焦虑 疲劳感 皮炎皮疹 镇静 体位低血压 血压 嗜睡 西酞普兰 B * * A B * B * * * * A B A A * A A * 艾司西酞普兰 A A * * A * A * A * * A B * A A A A * 氟西汀 B B * B B * A * * * * A B * * * B * A 帕罗西汀

28、B B B A B A B A B * * A B A B B A * A 舍曲林 B B C B B A A A B * A A C A B A B B A 度洛西汀 A B A A B A A A A A A A C A A B A A * 文拉法辛 B B B A B A B A B A A A C A A B B * A *代表副作用发生率低于5%； A 代表副作用发生率低于9%； B代表副作用发生比率为10-30%； C 代表副作用发生率为30-49%；Lam RW. Et al., J Affect Disord. 2009 Oct;117 Suppl 1:S26-43. Epub

29、 2009 Aug 11.二代抗抑郁剂中，单药治疗中常见不良反应的报告比例中枢神经系统 抗胆碱能 心血管系统 胃肠症状 全身症案例1一般表现患者李某，女，35岁。主因食欲不振、餐后上腹痛、早饱、腹胀，同时伴情绪低落、回避社交、早醒等。为此在多家医院的消化内科就诊，行各种检查，均诊断为功能性消化不良，余未见异常结果。经枸橼酸莫沙必利等对症治疗，患者的食欲不振、餐后上腹痛、早饱、腹胀等症状无明显好转，为此，患者内心痛苦，常有消极念头。案例1一般表现患者李某，女，35岁。主因食欲不振、餐后上案例1既往史、家族史、体格检查既往史、家族史胞三行二，初中文化，病前在外打工，有一子，夫妻感情不好。无头部外伤

30、及躯体疾病史。患者母亲有“抑郁症”病史，目前服氯丙咪嗪，病情稳定。体格检查：未发现明显阳性体征，没有器质性疾病的发现实验室检查：各项检查无明显异常案例1既往史、家族史、体格检查既往史、家族史案例1精神科检查意识清晰，接触合作，对答切题。多主诉病情，自我感觉差，评价低，称自己没记忆力了，认为自己什么事也不能做了；内感性不适，自感胃部不适；自责感明显，认为简单的病拖延那么久，仍未见明显好转，耗时费力；情绪低，烦躁不安有明显的消极念头，定向力全，自知力全。案例1精神科检查意识清晰，接触合作，对答切题。多主诉病情案例1如何选择药物患者病情特点：青年女性，无其他躯体性疾病，抑郁情绪明显，躯体化症状明显，伴有消极念头，认知功能有损害理想抗抑郁药特点有效可明显控制消极念头广谱全面改善和缓解抑郁、焦虑、躯体化症状安全、有益尽可能少的副反应，改善认知功能，促进社会功能康复案例1如何选择药物患者病情特点：青年女性，无其他躯体性疾心理治