血管炎性肾损害课件

1、血管炎性肾损害血管炎性肾损害定义和分类血管炎是一组根据病理和临床特点而分类的疾病综合征，它们的共同病理基础是大小不等的动脉、静脉、微血管管壁或其周围有炎症性改变，使管腔变窄、循环受阻、受累器官出现功能障碍。按血管受损范围可分为局限性和系统性。按有否继发因素分为原发性和继发性定义和分类血管炎是一组根据病理和临床特点而分类的疾病综合征，原发性血管炎的分类大动脉：大动脉炎、颞动脉炎(巨细胞动脉炎)中动脉：颞动脉炎、变应性肉芽肿血管炎、 结节性多动脉炎、孤立性中枢性血管炎小动脉：结节性多动脉炎、变应性肉芽肿血管炎 Wegener肉芽肿、显微镜下多动脉炎毛细动脉、静脉： Wegener肉芽肿、过敏性紫癜

2、 显微镜下多动脉炎、超敏性血管炎微静、动脉：白塞病原发性血管炎的分类大动脉：大动脉炎、颞动脉炎(巨细胞动脉炎)继发性血管炎弥漫性结缔组织病： SLE、SS、RA感染过敏性紫癜肿瘤继发性血管炎弥漫性结缔组织病：病因和发病机制病因不清楚，亦不相同免疫复合物在血管壁的沉积（循环或局部）细胞免疫异常抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）病因和发病机制病因不清楚，亦不相同易累及肾脏的血管炎显微镜下多动脉炎（MPA）Wegener肉芽肿 (WG)结节性多动脉炎（PAN）大动脉炎主肾动脉型变应性肉芽肿血管炎轻超敏性血管炎少见过敏性紫癜、SLE易累及肾脏的血管炎显微镜下多动脉炎（MPA）病例举例病例1：老年男性发热

3、，水肿， 乏力， ARF病例举例病例1：老年男性发热，水肿，70岁老年男性2月前起病 双下肢水肿，皮肤青紫，发热(抗生素无效) 尿常规（-），肾功能正常 强的松40mg/日治疗后缓解1月前尿蛋白（），RBC（）20天前Scr130160umol/L10天前乏力、纳差、消瘦、尿少2天前大便失禁， Scr280umol/L70岁老年男性入院后继续激素治疗及对症支持日尿量400500ml入院后第3天出现神志淡漠、四肢无力加重 喝水呛咳、发音不清, 颈阻()，克氏征() 皮肤青紫，尿量进一步减少Scr559.4umol/L，钠123.1mmol/L，钾5.82 mmol/L，CO2结合力10.4 mm

4、ol/L第6天昏迷，无尿，心律失常第7天循环呼吸衰竭死亡入院后继续激素治疗及对症支持 死后免疫及ANCA检查结果回报免疫检查（-）p-ANCA() 1:3.2抗原 MPO（）6.01 死后免疫及ANCA检查结果回报免疫检查（-）脑解剖病理结果右颞叶蛛网膜下腔出血（范围4.0cmx3.5cm） 伴有血管炎，脑实质未见出血轻度脑水肿，脑神经有退行性变伴较多淀粉样小体形成脑动脉（基底动脉环、大脑中后动脉）粥样硬化（I-II级）脑解剖病理结果右颞叶蛛网膜下腔出血（范围4.0cmx3.5c血管炎性肾损害课件血管炎性肾损害课件本案的经验教训对血管炎肾损害这类疾病的认识不足 实验室查ANCA后等待结果所需的

5、时间太长对血管炎的治疗力度不够本案的经验教训对血管炎肾损害这类疾病的认识不足 血管炎的基本病理改变血管纤维素样坏死炎性细胞浸润微动脉瘤个别有肉芽肿病变血管炎的基本病理改变血管纤维素样坏死ANCA-抗中性粒细胞胞浆抗体c-ANCAclassic,胞浆中呈颗粒样的或小团块状的p-ANCAperinuclear,核周的ANCA-抗中性粒细胞胞浆抗体c-ANCAclassic,相应的抗原PR3蛋白酶3WGcANCAMPO髓过氧化物酶MPA-pANCACG组蛋白酶LF乳铁蛋白BIP杀菌/通透性增加蛋白HLE人白细胞弹力蛋白酶相应的抗原PR3蛋白酶3WGcANCA 血管炎性肾损害课件血管炎的临床表现发病率

6、并不低多系统损害发热, 乏力, 关节疼痛, 纳差, 肌痛, 消瘦皮肤改变肾脏损害肺损害：惟妙惟肖地模拟肺部感染和肺结核神经系统损害内脏缺血的表现血管炎的临床表现发病率并不低血管炎的预后皮肤血管炎预后良好累及肾、心、肺的血管炎往往病情严重引起急性肾功能衰竭者治疗应争分夺秒主要的治疗药物为糖皮质激素和细胞毒药物的联合应用血管炎的预后皮肤血管炎预后良好易引起肾脏损害的血管炎常见类型结节性多动脉炎（PAN）显微镜下动脉炎（MPA）Wegener肉芽肿 （WG）SLE过敏性紫癜易引起肾脏损害的血管炎常见类型显微镜下多动脉炎MPA显微镜下多动脉炎（MPA）是累及微动脉、毛细血管、微静脉，伴有或不伴有中、小

7、动脉受累的寡免疫复合物沉积的坏死性血管炎，此类病人大多以血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性为主要特点，随着糖皮质激素和细胞毒药物强化治疗，已成为少数经治疗可大大改善其预后的肾脏病之一。显微镜下多动脉炎MPA显微镜下多动脉炎（MPA）是累及微动脉MPA的临床表现及诊断肾脏损害：1、MPA约80%累及肾脏2、临床表现为急进性肾小球肾炎3、病理类型为肾小球坏死性新月体病变4、蛋白尿（10%的病人有NS）5、镜下血尿或肉眼血尿6、数日或数周发展为少尿、无尿、ARFMPA的临床表现及诊断肾脏损害：MPA的肾外表现肺出血发热关节痛，肌痛消瘦眼、耳、喉、皮肤改变消化道出血周围神经炎脑出血MPA的肾外表

8、现肺出血MPA的诊断1、临床上MPA表现多样性，缺乏特征 2、pANCA阳性与MPA密切相关 3、肾组织活检是诊断MPA的必备条件 MPA的诊断必须临床、实验室，病理检查 三方面结合，全面考虑，全面判断。MPA的诊断1、临床上MPA表现多样性，缺乏特征MPA诊断标准（参照1994国际Chappel Hill 会议） 1、组织学检查有动脉纤维素样变性或坏 死，无肉芽肿病变 2、全身多个脏器受累，肾脏病变常见 坏死性肾小球肾炎 3、排除其他类型的继发性血管炎MPA诊断标准（参照1994国际Chappel Hill MPA的病理改变（基本病变） 小型血管(如毛细血管，静脉或小动脉)受累导致血管壁增厚

9、，局灶节段坏死，增殖，硬化及微血栓形成；无肉芽形成。MPA的病理改变（基本病变） 小型血管(MPA的病理改变（肾脏） 以肾小球环死性新月体病变为特点 光镜局灶节段性肾小球毛细血管袢坏死（89%） 有新月体形成（92%） 诊断新月体肾炎（40%） 纤维素样坏死性小动脉炎（1250%） 髓质肾小管周围毛细血管炎 肾小管间质病变，炎细胞浸润 免疫荧光，无免疫复合物发现或仅微量存在MPA的病理改变（肾脏） 以肾小球环死性新月体病变为ANCA与MPA自1982年Davies首先发现，至今已证实ANCA是原发性小血管炎诊断的特异指标，在MPA中ANCA的阳性率一般为75%，多为p-ANCA，其滴度变化与疾

10、病活动性相关，但与其病理损害程度不相关。ANCA与MPA自1982年Davies首先发现，至今已证实MPA与PAN的鉴别诊断此外，Goodpastues及WG有呼吸困难，咯血和贫血及肾损害，也是需要鉴别MPA与PAN的鉴别诊断此外，Goodpastues及WGWegener 肉芽肿的特点全身小血管的肉芽肿性坏死性血管炎主要侵犯上、下呼吸道和生殖泌尿系统经典型（鼻/鼻窦炎，肺部浸润和坏死性肾小球肾炎）和局限型（局限于鼻/鼻窦）常为c-ANCA（），PR3（）胸片特征性改变为双侧多发性结节样浸润灶，常见空洞活体组织检查上下呼吸道有坏死性肉芽肿性病变，纤维素样血管炎，灶性、节断性或新月体肾炎Wege

11、ner 肉芽肿的特点全身小血管的肉芽肿性坏死性血管炎ANCA检测的指征1、肾小球肾炎，尤其是急进性肾小球肾炎2、肺出血，尤其是肺肾综合征3、具有系统性特征的皮肤血管炎4、多发肺结节5、上呼吸道慢性破坏性疾病6、长期鼻窦炎和中耳炎7、声门下气管狭窄8、多发性神经炎和外周神经病变9、眼眶后肿物（1999年 ANCA和血管炎的澳大利亚国际会议）ANCA检测的指征MPA的治疗现状 MPA可累及多个血管，在应用免疫抑制剂前，预后较差目前国际上尚无统一治疗方案糖皮质激素加细胞毒药物联合治疗可明显提高生存率治疗分为初期诱导治疗和巩固维持治疗MPA的治疗现状 MPA可累及多个血管，在应用免疫抑诱导缓解治疗 M

12、PA一般病情较重，当肾活检以急性病变为主， 采用MP+CTX“双冲击治疗”MP(甲基强的松龙)1g/次，连用三天，一周后重复 CTX 1g/次，每月一次，累计6-8g间歇期用强的松30-50mg/d病情不太重的，可用强的松 1mg/kg/d， 4-8周后减量当强的松治疗10-14天时,口服CTX 2mg/kg/d共12周诱导缓解治疗维持阶段的治疗 MPA易于复发，因此其治疗不宜过早停药可用硫唑嘌呤长期维持1-2年或小剂量强的松联合硫唑嘌呤维持阶段的治疗其他治疗血浆置换用于MP+CTX治疗欠佳的病例3-4L/d连续7天;同时给予强的松和CTX 血浆吸附特异性单克隆抗体(campath-1 H,C

13、D4+细胞单抗)选择性的免疫抑制剂环孢素A（CsA）或骁悉静注大剂量免疫球蛋白（0.4g/kg/d）终末期肾衰竭者可透析或肾移植，ANCA阳性不影响移植肾存活其他治疗血浆置换用于MP+CTX治疗欠佳的病例3-4L/d治疗中的注意事项治疗中，动态观察ANCA、MPO-ANCA滴度变化动态观察肾组织的病理变化，分析肾组织中炎细胞浸润的种类、数量、增殖状态治疗中不宜过早停药，以免病情复发(有人治疗5年后, 肾功稳定, 尿检正常，ANCA阴转才逐渐停药) 已进行透析者，仍应积极创造条件做肾活检 肾活检病变属急性活动期，主张积极治疗 肾活检组织示肾小球硬化间质纤维化，业已形成瘢 痕狭窄等慢性病变，“积极

14、治疗”则弊多利少。治疗中的注意事项治疗中，动态观察ANCA、MPO-ANCA病例二（会诊1）72岁的老年男性因发热、咳嗽1月于我院感染科住院入院后使用过丁胺卡拉抗感染因尿量减少，血肌酐升高（180umol/l），尿中蛋白（），轻度贫血请第一次会诊会诊意见：肺部感染，药物性肾损害，结核、狼疮待排，建议停用肾损药物观察病例二（会诊1）72岁的老年男性病例二（会诊2）血肌酐继续升高请第二次会诊贫血加重，血肌酐250umol/l尿量1000ml/d免疫检查（）其间因发热久治不愈，CT考虑有陈旧性结核而试行抗痨治疗后，体温降至正常会诊意见：肺结核，抗痨药性肾损伤？建议调整抗痨方案，查ANCA排除小血管炎

15、病例二（会诊2）血肌酐继续升高请第二次会诊病例二（会诊3）血肌酐进行性升高请第三次会诊Hb80g/l，Scr600ummol/l，尿量尚可p-ANCA(+), MPO(+)会诊考虑小血管炎转我科治疗病例二（会诊3）血肌酐进行性升高请第三次会诊病例二（全科讨论意见）小血管炎诊断明确，以MPA可能性大有行肾活检的指针，但考虑到患者年龄大，血肌酐偏高，肾活检有风险使用MP和CTX双冲击的诱导缓解治疗由于之前抗痨治疗有效，肺结核不能完全排除，在激素和免疫抑制治疗中抗痨方案继续使用病例二（全科讨论意见）病例二（随访）经双冲击治疗，患者血肌酐降至400umol/l，行第二次CTX冲击治疗后出院至今已完成CTX冲击治疗，强的松使用1