分子诊断在乙肝诊疗中应用讲诉课件

1、 张一简历南昌大学第一附属医院感染科教授、主任医师、硕士研究生导师中华医学会热带病与寄生虫学分会全国委员江西省医学会感染病学分会常委秘书江西省中西结合学会肝病学分会副主任委员2005年保加利亚高等医学院艾滋病研究中心访问学者研究方向：病毒性肝炎、肝炎后肝硬化发病机制研究、肝炎后肝硬化顽固性腹水的治疗 乙肝检测指标在临床诊疗中的应用乙肝检测指标乙肝病毒复制周期给我们的启发ReverseTrancription乙肝病毒复制周期给我们的启发乙肝病毒复制周期给我们的启发ReverseTrancription病毒颗粒上装配乙肝病毒复制周期给我们的启发病毒颗粒上装配乙肝病毒复制周期给我们的启发Revers

2、eTrancription“空壳”乙肝病毒复制周期给我们的启发乙肝病毒复制周期给我们的启发ReverseTrancription人基因组持续分泌乙肝病毒复制周期给我们的启发人基因组持续分泌ReverseTrancription的形成仅在一个途径上与相同乙肝病毒复制周期给我们的启发的形成仅在一个途径上与相同乙肝病毒复制周期给我们的启发乙肝病毒复制周期给我们的3点启发 是真正的“核心”的形成有三个独立的“路径”与病毒颗粒不完全相关与水平不呈比例关系与并非一条“通路”，与合成路径亦非同道，其水平不与呈比例关系ReverseTrancription乙肝病毒复制周期给我们的3点启发 是真正的“核心”停药

3、与停药后复发是个令人困惑的问题治疗终点 = 停药标准？治疗终点 = 治愈标准？ 所以我们不断地和回顾性寻找“预测、评估”疗效和“预测、评估”治愈（不复发）的各种指标和现象停药与停药后复发是个令人困惑的问题治疗终点 = 停药标目 录乙肝检测指标作疗效预测的意义乙肝检测指标作治疗终点的意义各国指南对乙肝治疗终点和目标的描述目 录乙肝检测指标作疗效预测的意义乙肝检测指标作治疗终点的目 录乙肝检测指标作疗效预测的意义乙肝检测指标作治疗终点的意义各国指南对乙肝治疗终点和目标的描述目 录乙肝检测指标作疗效预测的意义乙肝检测指标作治疗终点的2012 指南对治疗目标的描述治疗目标防止疾病进展为肝硬化、失代偿肝

4、硬化、终末期肝病、和死亡，从而改善生活质量和提高生存率实现目标持续抑制复制但是，因 持续存在于感染的肝细胞核，不可能完全清除，必须长期抑制病毒复制另外，基因整合至宿主基因组，很难完全避免2012 指南对治疗目标的描述治疗目标2012 指南关于治疗终点的描述慢乙肝患者的治疗终点：理想的治疗终点：阳性和阴性患者在停药后持久消失，伴有或不伴有抗血清学转换 (A1)满意的治疗终点：基线阳性患者获得持久抗血清学转换或基线阴性在停药后持久的病毒学和生化学应答，且持续阴性 (A1)次满意的治疗终点：未获得抗血清学转换的阳性患者以及阴性患者，经过长期抗病毒治疗，达到持续的病毒学抑制 (A1)最希望达到的治疗终

5、点：达到持续的病毒学抑制（用最灵敏方法检测不到 ）（A1）。当前的实际情况是，理想的终点只是一个“理想”，大多数患者能达到“次满意”终点，“满意”者也很困难2012 指南关于治疗终点的描述慢乙肝患者的治疗终点：当前的2012 指南对治疗目标的描述主要治疗目标( ) ：持久抑制复制达到“初始应答”，即血清学转换和/或 抑制，复常，并预防肝功失代偿，保证“维持/持久应答”，降低治疗期间或治疗后肝脏坏死性炎症和肝纤维化的发生预防肝脏失代偿、减少或预防疾病进展到肝硬化和/或，并延长生存期2012 指南对治疗目标的描述主要治疗目标( ) ：持久抑制2012 指南关于治疗终点的描述对应用核苷酸类药物治疗的

6、阳性者，当血清学转换，且至少12个月低于检测水平(10-15 )时，可以考虑停药。对阴性者，若持续阳性，若患者已治疗2年，且3次不可测(间隔6个月)，可考虑终止治疗。 2012 指南关于治疗终点的描述对应用核苷酸类药物治疗的阳性2010中国指南对治疗终点的描述阳性患者 低于检测下限、复常、血清学转换巩固至少1年（经过至少2次复查，每次间隔6个月）仍保持不变且总疗程至少已达2年者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发阴性患者 低于检测下限、复常至少再巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药。当前的实际情况是，即使达到“终点”，停药后复发的比例很

7、大，少有人能在2年或2.5年停药2010中国指南对治疗终点的描述阳性患者当前的实际情况是，即目 录乙肝检测指标作疗效预测的意义乙肝检测指标作治疗终点的意义各国指南对乙肝治疗终点和目标的描述目 录乙肝检测指标作疗效预测的意义乙肝检测指标作治疗终点的乙肝检测指标在诊疗中的应用高灵敏度HBV DNA定量（内标法）感染早期判断病情监测药物疗效判断用药方案指导停药判断HBV基因分型病情预后发展评估抗病毒药物疗效判断cccDNA检测确定病毒清除判断停药时间判断肝外组织感染乙肝耐药全基因测序（测序法）抗药监测治疗药物选择HBsAg定量检测（全定量）乙肝两对半定量检测疗效预测疗效监测乙肝检测指标作疗效预测的意

8、义乙肝检测指标在诊疗中的应用高灵敏度HBV DNA定量HBV基消失与血清转换“阴转”与乙肝病毒的基因型有关，与治疗有相关性A型（北美、欧洲）：阴性乙肝比例高D型（地中海和中东）：阳性和阴性乙肝比例近似B型和C型（远东）：阳性乙肝比例较高亚洲儿童自发血清转换率：3岁：2年3岁：4-5年近90%的携带者中，在其15-20岁期间保持阳性；随着年龄增长，阳性率逐渐下降，在40岁的人群中，阳性率10%. B. (2009) 3:425433在“计算”抗病毒药物HBeAg消失和血清转换率时，必须纳入这些因素消失与血清转换“阴转”与乙肝病毒的基因型有关，与治疗有相关性采用定量预测治疗者血清转换患者来自一项随

9、机、多中心、期注册研究的数据分析对其中271例阳性且用-2口服安慰剂治疗48周的患者回顾性地进行定量检测定量检测用微粒子酶免疫分析，并以来自 ()内参标准采用定量预测治疗者血清转换患者来自一项随机、多中心、期注册基线、治疗12周和24周水平与血清转换的相关性基线定量低的患者获得血清转换率高治疗12周时， 10的患者中53%在停药24周时获得血清学转换治疗24周时，水平越低，停药后获得血清学转换率越高基线、治疗12周和24周水平与血清转换的相关性基线定量低的自发清除率：亚洲0.12-2.38% ， ,2010;15:133-143自发清除率：亚洲0.12-2.38% ， ,2010;定量： ?定

10、量： ?预测干扰素的疗效(阳性)干扰素治疗12周，无明显下降的患者预示可能出现不应答干扰素治疗24周，下降明显的患者预示干扰素疗效良好(12/92)(9/92)(31/114)(117/510)(173/510)(46/114)(112/510)(66/510)(21/114)(16/114)(63/202)(51/209)(97/399)预测干扰素的疗效(阳性)干扰素治疗12周，无明显下降的患者预预测干扰素的疗效(阴性)患者在12W时下降10%的患者，病毒学应答率低(16% 47%, P0.01)预测干扰素的疗效(阴性)患者在12W时下降10%的患者较预测干扰素的疗效(阴性)患者在12W时下

11、降10%的患者，5年消失率低(5% 23%, P0.01)预测干扰素的疗效(阴性)患者在12W时下降10%的患者较下预测疗效治疗，下降缓慢且与 下降的水平无相关性但在治疗期间，尤其是在获得后， 快速下降，预示着患者长期治疗后可获得清除每6-12月定量可以作为治疗中的监测指标亚洲人群中（B、C型），100者，停药后复发的可能性小，可据此作为停药依据，但需要更多的多中心研究来证实本研究是文献回顾，数据也是来自回顾预测疗效治疗，下降缓慢且与 下降的水平无相关性从复制周期与看对的清除治疗阻断逆转录，选择性地抑制病毒颗粒的合成；但由于 的长期存在，不能降低水平从复制周期与看对的清除治疗阻断逆转录，选择性

12、地抑制病毒颗粒目 录乙肝检测指标作疗效预测的意义乙肝检测指标作治疗终点的意义各国指南对乙肝治疗终点和目标的描述目 录乙肝检测指标作疗效预测的意义乙肝检测指标作治疗终点的乙肝检测指标在诊疗中的应用高灵敏度HBV DNA定量（内标法）感染早期判断病情监测药物疗效判断用药方案指导停药判断HBV基因分型病情预后发展评估抗病毒药物疗效判断cccDNA检测确定病毒清除判断停药时间判断肝外组织感染乙肝耐药全基因测序（测序法）抗药监测治疗药物选择HBsAg定量检测（全定量）乙肝两对半定量检测疗效预测疗效检测乙肝检测指标作治疗终点的意义乙肝检测指标在诊疗中的应用高灵敏度HBV DNA定量HBV基高灵敏HBV-D

13、NA定量在临床中的应用开始治疗治疗12周治疗24周基于HBV DNA、ALT水平和疾病发展阶段 是否存在原发性无应答（HBV DNA较基线降低不到1 log10）完全病毒学应答2000 IU/ml改用或加用更强药物每3个月监测HBV DNA治疗终点达到持续的病毒学抑制（用最灵敏方法检测不到HBV-DNA ）高灵敏HBV-DNA定量在临床中的应用开始治疗治疗12周治疗 常规定量PCR检测下限偏高，无法准确评价治疗应答情况及判断治疗终点，使得治疗后临床复发率高HBV DNA（0-20 IU/ml）HBV DNA（500 IU/ml）更准确检测低浓度病毒判断治疗终点，避免假阴性HBV DNA（20-

14、1.7108 IU/ml）HBV DNA（103-107 IU/ml）线性范围更宽，可以更准确地检测低浓度与高浓度的HBV DNA高灵敏度定量常规定量PCR优势检出限线性范围目前监测中存在的问题 常规定量PCR检测下限偏高，无法准确评价治疗应“HBV DNA定量检测需要高灵敏度方法（最低值为20 IU/ml以下）”“一个能够侦测10-15 IU/ml 的real-time PCR方法是最好的疾病监测的工具”2011 指南要进行高敏感度 定量检测“HBV DNA定量检测需要高灵敏度方法“一个能够侦测10-COBAS HBV430例血浆Real time PCRHBV20 IU/mL208/430

15、(48.4%) 1000 copies/mLCobas AmpliPrep/Cobas TaqMan HBV病毒载量系统对慢性乙型肝炎抗病毒治疗监测的意义李敏伟 沃健儿 倪淑君 王 静 李兰娟浙江大学附属第一医院传染病诊治国家重点实验室Data on file普通乙肝病毒定量检测假阴性率高达36.7%64/222（28.38%）E+02 copies/mL107/222（48.20%）E+03 copies/mL35/222（15.77%）E+04copies/mL7/222（3.15%）E+05 copies/mL2/222（0.9%）E+07copies/mL 7/222（3.15%）E+

16、06copies/mLCOBAS HBV430例血浆222例（51.6%）208/华西医院采用COBAS TaqMan HBV检测20例治疗48周普通PCR报告HBV DNA1000 copies/ml样本的结果分析20例患者组成特点-9例服用ETV、11例服用ADV（48周）-10例eAg阳性、8例eAg阴性患者、 2例1,5阳患者检测试剂病例数 分布范围国产20例1000 11例8例* 1例 103104 104105 *包括1例服用ETV患者普通PCR法 “假阴性”率高达45% (9/20)高灵敏度HBV-DNA定量帮助临床医生更准确监测疗效及判断治疗终点华西医院采用COBAS TaqM

17、an HBV检测20例治疗4 高灵敏度HBV-DNA定量检测是国内唯一满足治疗指南和专家共识的HBV-DNA检测项目高灵敏度HBV-DNA定量检测下限：020 IU/mlCOBASAmpliPrep/COBASTaqMan分析仪 2007年美国新修订的慢性乙型肝炎病毒感染处理治疗规范,推荐优先选用COBASTaqmanHBV DNA分析系统作为乙肝病毒学检测的方法。 高灵敏度HBV-DNA定量检测是国内唯一满足治疗指总 结用和定量或血清转换来判断抗病毒疗效的意义需要慎重评估水平与肝内总 及血清 水平具有较强的相关性理想，是一种追求的目标，并非一定能实现，这对绝大多数医生和患者而言，是经验也是事实确保有效抑制病毒、长期保持血清 “阴性”，是务实的治疗目标，是经验也是事实，但是 需要用