医学冠心病介入治疗新进展课件

1、冠心病治疗新进展河北医科大学附属以岭医院 冯书文医学冠心病介入治疗新进展1冠心病治疗新进展河北医科大学附属以岭医院 冯书文医学冠心主任医师、教授河北省中西医结合委员会微循环专业委员会理事。河北省中西医结合委员会心血管专业委员会副主任委员 河北省中医药委员会心血管专业委员会副主任委员 2003年河北省红十字会抗非典先进个人称号 河北以岭医院副院长医学冠心病介入治疗新进展2主任医师、教授医学冠心病介入治疗新进展2先看看心脏人的心脏每天跳动十万次左右，把血液输送到全身的各个器官。我们可以几星期不吃饭，几天不喝水，几分钟不呼吸，但心脏一分钟也不能停止跳动。医学冠心病介入治疗新进展3先看看心脏人的心脏每

2、天跳动十万次左右，把血液输送到全身的各个左冠状动脉回旋支左冠状动脉前降支右冠状动脉心脏在向全身输送血液的过程中，自身也要消耗能量，这些能量来自于血液中的各种营养物质。医学冠心病介入治疗新进展4左冠状动脉回旋支左冠状动脉前降支右冠状动脉心脏在向全身输送血医学冠心病介入治疗新进展5医学冠心病介入治疗新进展5医学冠心病介入治疗新进展6医学冠心病介入治疗新进展6堵了又会怎么样呢？医学冠心病介入治疗新进展7堵了又会怎么样呢？医学冠心病介入治疗新进展7医学冠心病介入治疗新进展8医学冠心病介入治疗新进展8怎么办？医学冠心病介入治疗新进展9怎么办？医学冠心病介入治疗新进展9鸵鸟的故事医学冠心病介入治疗新进展1

3、0鸵鸟的故事医学冠心病介入治疗新进展10其结果将是医学冠心病介入治疗新进展11其结果将是医学冠心病介入治疗新进展11正确的选择是：早检查、早诊断，选择最好的治疗方案！医学冠心病介入治疗新进展12正确的选择是：医学冠心病介入治疗新进展12医学冠心病介入治疗新进展13医学冠心病介入治疗新进展13 处于低危险状态健 康疾 病进入疾病危险状态发生早期改变出现临床症状不同的预后疾病临床干预预防干预应该从这里开始未雨绸缪到此处已经为时过晚!亡羊补牢，未为晚也！医学冠心病介入治疗新进展14 健 康疾 病临床干预预防干预应该从这里开始未雨绸缪到常用的关于冠心病的检查血糖、血脂、肝、肾功能血、尿、便常规、电解质

4、等心电图、心脏三位片、心脏彩超、运动试验（平板，踏车）、动态心电图、心肌核素扫描、超高速CT 医学冠心病介入治疗新进展15常用的关于冠心病的检查血糖、心电图、医学冠心病介入治疗新进展对于冠心病，最准确的检查是什么？金标准：冠状动脉造影！医学冠心病介入治疗新进展16对于冠心病，最准确的检查是什么？金标准：冠状动脉造影！医学冠正常的冠状动脉医学冠心病介入治疗新进展17正常的冠状动脉医学冠心病介入治疗新进展17郭师傅的故事医学冠心病介入治疗新进展18郭师傅的故事医学冠心病介入治疗新进展18郭师傅的故事医学冠心病介入治疗新进展19郭师傅的故事医学冠心病介入治疗新进展19 实际上，没有哪一种检查的准确率

5、是百分之百的 ，医生在进行临床诊断时，要根据各种检查的结果，综合的分析、判断，才能够明确疾病的诊断。 但是作为冠心病诊断金标准的冠状动脉造影检查的准确程度可以达到99以上。 在那些有着比较严重的血管狭窄的人，在做造影检查的同时可以进行介入治疗。医学冠心病介入治疗新进展20 实际上，没有哪一种检查的准确率是百分之急性心肌梗塞的溶栓治疗医学冠心病介入治疗新进展21急性心肌梗塞的溶栓治疗医学冠心病介入治疗新进展21急性冠状动脉综合症（ACS）发病机制 斑块破裂血栓形成ST段抬高者：基础病变常较轻，血栓持续闭塞，“红血栓”ST段压低者：基础病变常较重，血栓断续闭塞，“白血栓”医学冠心病介入治疗新进展2

6、2急性冠状动脉综合症（ACS）发病机制 斑块破裂AMI治疗历程1960s以前 保守治疗，住院死亡率可高达301960s CCU 有效治疗心律失常， 住院死亡率约为151980s 冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率10%左右1990s 直接PTCA及/或支架置入， 住院死亡率5左右医学冠心病介入治疗新进展23AMI治疗历程1960s以前 保守治疗，住院死亡率可高达3溶栓治疗的理论基础 源于2个观察：1. AMI早期闭塞性血栓的发生高； Dewood (1980)：AMI 24小时内冠造IRA闭塞者：t-PATNK-tPA再堵 再堵后是否可溶栓，剂量如何？医学冠心病介入治疗新进展46各种溶栓剂的特

7、性副作用：共同点是出血。脑出血： nPAt溶栓剂给药途径 冠脉内给药：早年应用，适于SK或UK非选择性溶栓药，可减少剂量 SK：2万U冲击，24千U/分，再通后减半维持1小时，总量2550万U UK：4万U冲击，8千U/分，再通后减半维持1小时静脉用药适于所有纤溶剂非选择性溶栓药SK或UK引起体循环纤溶现象纤维蛋白原小于100毫克每分升易出血医学冠心病介入治疗新进展47溶栓剂给药途径 冠脉内给药：早年应用，适于SK或UK非选择性溶栓治疗的适应症 AMI持续疼痛30分钟心电图：ST段相邻两导联抬高0.1mv；新出现左束支阻滞症状出现时间：最好30分钟医学冠心病介入治溶栓治疗的适应症左倾今后有效的

8、溶栓治疗指症应为：非常早期的AMI(4h-6h)年龄75岁者212h者3束支阻滞者(诊断AMI有疑问)4高血压或短暂心肺复苏者目前认为：大多数这类患者可进行溶栓治疗。医学冠心病介入治疗新进展49溶栓治疗的适应症左倾医学冠心病介入治疗新进展49溶栓治疗绝对禁忌症 活动性出血怀疑夹层A瘤最近有头部外伤或颅内肿瘤出血性脑卒中史（原定小于半年）2周大手术或创伤凝血功能障碍医学冠心病介入治疗新进展50溶栓治疗绝对禁忌症 活动性出血医学冠心病介入治疗新进展50溶栓治疗相对禁忌症 高血压180/110mmHg活动性消化性溃疡脑血管意外史正用抗凝治疗延长CPRDM出血性视网膜病怀孕 心原性休克？ # 以往为绝

9、对禁忌症医学冠心病介入治疗新进展51溶栓治疗相对禁忌症 高血压180/110mmHg医学冠心病溶栓过程中注意事项 争分夺秒，越早越好迅速询问病史，有无禁忌症查相关化验，凝血系统，血型溶栓过程中密切观察症状和体征变化查心肌酶变化（10小时后2小时一次）医学冠心病介入治疗新进展52溶栓过程中注意事项 争分夺秒，越早越好医学冠心病介入治疗新进溶栓治疗的疗效溶栓剂与安慰剂比较： 1994 Lancet，荟萃分析，9个大临床试验 GISSI1， ISAN， AIMS， ISIS2， ASSET， USAM， ISIS-3，EMERAS， and latue 方法：随机纳入溶栓及安慰剂组 病例数：5860

10、0(总)医学冠心病介入治疗新进展53溶栓治疗的疗效溶栓剂与安慰剂比较：医学冠心病介入治疗新进展5溶栓治疗的疗效病例特点：68有ST段抬高，4新出现束支阻滞，其余为ST段压低或其它ECG不正常者 62 6小时内来医院，90患者75岁 20 OMI 病史，75为男性，10伴DM 4初始收缩期血压100次/分) 医学冠心病介入治疗新进展54溶栓治疗的疗效病例特点：医学冠心病介入治疗新进展54溶栓治疗的疗效结果 1 .从ECG来说前壁ST抬高及束支阻滞者，死亡率降得最低，所有ST抬高者均从溶栓中获益。ST压低者，溶栓后死亡率上升。 2 越早溶栓获益越大，每延缓1小时， 死亡率增加2。 12h溶栓者几乎

11、不获益 3 年轻者获益更大：按比例死亡率降低， 获益最大的为75岁者按比例死亡率降低最少，但其绝对死亡率降低与55岁者相似。 医学冠心病介入治疗新进展55溶栓治疗的疗效结果医学冠心病介入治疗新进展55溶栓治疗的疗效 4低血压及心动过速者显著获益(与传统观念不同)，因而溶栓治疗实用于这些患者，特别在无急诊PTCA之可能的情况下。 5有OMI史及DM患者，亦从溶栓中获益。 6从绝对死亡率降低的角度看 4h内溶栓者 每1000人可多救活约30人。 6h内溶栓者 每1000人可多救活约20人 7溶栓组每1000人有3.9人发生额外脑卒中，多发生于01天，绝大多数为脑出血，在这4个人中， 2例死亡， 1

12、例严重致残，1例不残。年龄大者易发生脑出血 55岁者，脑出血的增加可以忽略不计医学冠心病介入治疗新进展56溶栓治疗的疗效 4低血压及心动过速者显著获益(与传统溶栓治疗的疗效溶栓剂与溶栓剂之间的比较 3个较早临床试验直接对比了不同溶栓剂之间的疗效GISSI2研究方法：20000例患者随机分为t-PA(100mg)组或SK(150万U)组，同时第2次随机分为肝素组(12500U 皮下Bid)或安慰剂组所有患者接受阿司匹林治疗 36接受阻滞剂结果：SK与t-PA组的死亡率分别为8.5%及8.9%.医学冠心病介入治疗新进展57溶栓治疗的疗效溶栓剂与溶栓剂之间的比较医学冠心病介入治疗新进溶栓治疗的疗效I

13、SIS3研究： 方法：46000例患者随机分为SK，APSAC 或t-PA组 结果：5周的死亡率分别为10.5%、10.6%及10.3% 出血性脑卒中的发生率t-PA及APSAC组略高于SK组(分别为0.7% 0.6% 及0.3%)医学冠心病介入治疗新进展58溶栓治疗的疗效ISIS3研究：医学冠心病介入治疗新进展58溶栓治疗的疗效GUSTO1研究：唯一证实t-PA治疗后死亡率低于SK 者的试验41021例患者随机分为4组：SK组(150万U)皮下肝素 SK静脉肝素加速t-PA疗法静脉肝素SKt-PA+静脉肝素加速t-PA疗法：100mg的2/3剂量在头30分钟内给予，剩余1/3在后1小时给予医

14、学冠心病介入治疗新进展59溶栓治疗的疗效GUSTO1研究：医学冠心病介入治疗新进展5溶栓治疗的疗效结果：1t-PA死亡率(30天) 为6.3%，而SK及联合治疗组分别为7.3%及7.0%2脑卒中，联合治疗组为1.64%,SK组为1.3% ，t-PA组1.55%3亚组分析： 年龄75岁的患者中较高，但该组的死亡及非致命性致残脑卒中联合终点仍低于SK组 医学冠心病介入治疗新进展60溶栓治疗的疗效结果：医学冠心病介入治疗新进展60溶栓治疗的疗效GUSTO造影亚组(2431例)研究显示： 1t-PA组IRA通畅率(81%)高于SK组(57%, P=0.001) 290 TIMI 3级血流t-PA组亦明

15、显高于SK组(分别为54%及31)医学冠心病介入治疗新进展61溶栓治疗的疗效GUSTO造影亚组(2431例)研究显示：医学溶栓治疗的疗效而IRA获得早期正常血流率与死亡率有重要关系：闭塞组死亡率为8.9%TIMI2 级血流组为7.4%TIMI3级血流组为4.4%，显著低于前2组其它研究亦证实血流率与死亡率的关系，这就是目前满意的溶栓治疗的目的是追求正常的血流再灌注(TIMI 3级)的原因医学冠心病介入治疗新进展62溶栓治疗的疗效而IRA获得早期正常血流率与死亡率有重要关系：溶栓治疗的疗效第三代溶栓剂与第二代比较：总体来说TIMI 3级分别为60和50病死率相近TNK-tPA及r-PA可单剂或双

16、剂注射TNK-t-PA 脑出血发生率及其它主要出血并发症发生率更低(与t-PA比较) 相反, n-PA(lanoteplase)，纤维蛋白特异性稍差(与t-PA比较)，脑出血发生率较加速输注t-PA者高。医学冠心病介入治疗新进展63溶栓治疗的疗效第三代溶栓剂与第二代比较：总体来说医学冠心病介溶栓再通临床标准ST段2小时内或其间每半小时下降50胸痛2小时缓解70以上2小时内出现再灌注心律失常伴低血压酶峰提前：CKMB14小时；CK2h，则介入治疗的优越性尽失 早期易化PCI的概念: 在运送至导管室之前先用GPIIb/IIIa拮抗剂(Reopro)及（或）半量溶栓剂(rt-PA,rPA)预备治疗。

17、医学冠心病介入治疗新进展76与溶栓有关的介入治疗的概念门球囊(door-balloon介入心脏病学冠心病介入诊断和治疗先天性心脏病介入治疗经皮球囊瓣膜成形术肥厚性心肌病化学消融术心脏电生理检查和导管射频消融人工心脏起搏心导管检查医学冠心病介入治疗新进展77介入心脏病学冠心病介入诊断和治疗医学冠心病介入治疗新进展77 心脏导管的奠基人(德国) Werner Forssmann 1929年首次在人体进行心导管检查医学冠心病介入治疗新进展78 心脏导管的奠基人(德国) Werner Forssmann“Mit solchen Kunststuecken habiliert man sich im Z

18、irkus und nicht an einer anstaendigen Klinik”Prof. Sauerbruch, Charite, Berlin“ 采用这种雕虫小技的人只配到马戏团去表演而不配在正规医院授课 ”Prof. Sauerbruch, Charite, Berlin医学冠心病介入治疗新进展79医学冠心病介入治疗新进展79 Werner Forssmann ( 1904 -1979 ) 1956年获诺贝尔医学奖 启 示： 勇于献身精神 勇于突破传统的禁锢 医学冠心病介入治疗新进展80 1956年获诺贝尔医学奖 启 示：医学冠心病介入治疗新进血管疾病介入治疗的研究始于1963

19、年， Charles Dotter发现造影导管随导引导丝通过狭窄处，髂动脉血管腔得到了一定程度的扩张，1964年，他成功进行了世界上首例外周动脉成形术，并 在1969年进行了外周血管植入支架的实验研究。Intervention医学冠心病介入治疗新进展81血管疾病介入治疗的研究始于1963年， Charles Do德国人Andreas Grntzig, 1977年9月15日在瑞士苏黎士，在局麻下，经股动脉穿刺，采用自制的球囊导管成功扩张了一例冠状动脉狭窄病变，由此，经皮腔内冠状动脉球囊成形术得到发展，现代介入心脏病学由此开始1984Coronary Intervention医学冠心病介入治疗新进

20、展82德国人Andreas Grntzig, 1977年9月151986年，Puel和Sigwart将第一枚冠脉支架植入人体支架植入医学冠心病介入治疗新进展831986年，Puel和Sigwart将第一枚冠脉支架植入人体介入心脏病学医学冠心病介入治疗新进展84介入心脏病学医学冠心病介入治疗新进展84医学冠心病介入治疗新进展85医学冠心病介入治疗新进展85医学冠心病介入治疗新进展86医学冠心病介入治疗新进展86医学冠心病介入治疗新进展87医学冠心病介入治疗新进展87医学冠心病介入治疗新进展88医学冠心病介入治疗新进展88怎么做冠状动脉造影和介入治疗？医学冠心病介入治疗新进展89怎么做冠状动脉造影

21、和介入治疗？医学冠心病介入治疗新进展89医学冠心病介入治疗新进展90医学冠心病介入治疗新进展90医学冠心病介入治疗新进展91医学冠心病介入治疗新进展91医学冠心病介入治疗新进展92医学冠心病介入治疗新进展92动脉穿刺的过程医学冠心病介入治疗新进展93动脉穿刺的过程医学冠心病介入治疗新进展93医学冠心病介入治疗新进展94医学冠心病介入治疗新进展94造影的过程医学冠心病介入治疗新进展95造影的过程医学冠心病介入治疗新进展95医学冠心病介入治疗新进展96医学冠心病介入治疗新进展96正常的冠状动脉医学冠心病介入治疗新进展97正常的冠状动脉医学冠心病介入治疗新进展97支架的方法医学冠心病介入治疗新进展9

22、8支架的方法医学冠心病介入治疗新进展98医学冠心病介入治疗新进展99医学冠心病介入治疗新进展99刘奶奶的故事刘，女性，90岁，主因“突发胸闷、胸痛伴恶心呕吐2小时”于2006-3-17 急诊以“冠心病、急性心肌梗塞”于2006-3-17上午9：30收入院。既往右乳腺癌2年，高血压史10余年。医学冠心病介入治疗新进展100刘奶奶的故事刘，女性，90岁，主因“突发胸闷、胸痛伴恶心初步诊断：冠心病 急性下壁、后壁、右室心肌梗死，心源性休克，心律失常，III度房室传导阻滞，完全右束支传导阻滞，阵发性心房颤动，陈旧性前壁心肌梗塞，高血压病2级（极高危），右侧乳腺癌医学冠心病介入治疗新进展101初步诊断：

23、冠心病 急性下壁、后壁、右室心肌梗死，心源性休克，立即安装临时心脏起搏器，行冠脉造影结果提示冠脉严重病变，对其“罪犯”血管右冠状动脉实行介入治疗，在右冠状动脉起始部闭塞处狭窄处植入支架一枚。医学冠心病介入治疗新进展102立即安装临时心脏起搏器，行冠脉造影结果提示冠脉严重病变，对其术后患者恢复良好，至今健在。此例患者虽然高龄，但经过积极、有效的治疗，取得了令人满意的结果。医学冠心病介入治疗新进展103术后患者恢复良好，至今健在。医学冠心病介入治疗新进展103那些病人需要作介入治疗？医学冠心病介入治疗新进展104那些病人需要作介入治疗？医学冠心病介入治疗新进展104PCI适应证（欧洲心脏协会指南2

24、005）医学冠心病介入治疗新进展105PCI适应证（欧洲心脏协会指南2005）医学冠心病介入治稳定性心绞痛PCI适应症（1） 有较大面积心肌缺血客观证据患者（I，A） ACME研究：单、双支病变PCI较内科治疗缓解心绞痛，增加运动耐量ACIP研究：日常生活中发生严重缺血患者2年后总死亡率心绞痛指导的方案6.6% 缺血指导的方案4.4%、血管重建方案1.1% 医学冠心病介入治疗新进展106稳定性心绞痛PCI适应症（1） 有较大面积心稳定性心绞痛PCI适应症（2） 慢性完全闭塞病变（II，C） 外科高危患者，包括EF35%（II，B） AWESOME研究：CABG后及EF 者 PCI优于CABG不

25、适于手术的无保护左主干病变（II，C） 多支病变/糖尿病（II，C） ARTS研究：糖尿病多支病变CABG优 于PCI、DES可能改变预后医学冠心病介入治疗新进展107稳定性心绞痛PCI适应症（2） 慢性稳定性心绞痛PCI适应症（3） 自身冠状动脉de novo病变常规置入支架（IA）BENESTENT1STRESS 大隐静脉桥de novo病变常规置入支架（IA）SAVED，VENESTENT医学冠心病介入治疗新进展108稳定性心绞痛PCI适应症（3） 自身冠状动确定适应证、禁忌证：平衡收益/风险 患者全身情况 心肌缺血严重程度 手术操作成功可能性 发生并发症的可能性及处理并发症的能力 远期

26、效果、费用、患者及家属意愿 医学冠心病介入治疗新进展109确定适应证、禁忌证：平衡收益/风险 PCI术后并发症PCI术后首先要严密观察病情，及早发现并发症并能正确处理，防止危及生命的事件发生。 医学冠心病介入治疗新进展110PCI术后并发症PCI术后首先要严密观察病情，及早（-）出血性并发症 最常见的并发症，包括穿刺部位出血、血肿、假性动脉瘤、动脉穿孔、动-静脉瘘以及腹膜后出血。发生率据国外报道为8.5，国内报道为7。 医学冠心病介入治疗新进展111（-）出血性并发症 最常见的并发症，包括穿刺部位出血、（二）再发心肌缺血 PCI术后另一特别值得注意的问题是要观察患者有无心肌缺血的再次出现。 （

27、1）ECG （2）心肌标记物 医学冠心病介入治疗新进展112（二）再发心肌缺血 PCI术后另一特别值得注意的问题是（三）栓塞性并发症 1.脑栓塞 发生率为0.07，2.肺栓塞 医学冠心病介入治疗新进展113（三）栓塞性并发症 1.脑栓塞 发生率为0.07，医四）造影剂所致并发症 1.造影剂所致过敏反应 2.造影剂肾病 （1）定义 应用造影剂后2448h内血清肌酐升高25，或升高0.5mgdl，即可诊断造影剂肾病。主要病理改变是急性肾小管坏死。 糖尿病、肾功能不全和造影剂用量不当是最主要的三大危险因素。 医学冠心病介入治疗新进展114四）造影剂所致并发症 1.造影剂所致过敏反应 2（五）拔管综合

28、征 多发生于股动脉穿刺及术后拔除鞘管时，发生率35。与精神紧张、疼痛、血容量低、压迫不当致下肢缺血、迷走神经反射亢进有关。多为良性过程，可迅速恢复；但亦有后果严重甚至死亡者。 1.临床表现 低血压、心率缓慢、面色苍白、大汗、恶心、呕吐。 2.预防与处理 （1）拔管前充分镇静、麻醉止痛、建立静脉通道、扩充血容量。 （2）拔管时动作轻柔、注意监测心率和血压。（3）一旦发生，快速补液、静脉注射阿托品(1mg次)，多巴胺(35mg静脉注射，510ugkg静脉滴注)。医学冠心病介入治疗新进展115（五）拔管综合征 多发生于股动脉穿刺及术后拔除鞘管时，一些误区医学冠心病介入治疗新进展116一些误区医学冠心病介入治疗新进展116误区一：装了支架以后就要终生吃药，太麻烦！ 根据现代医学的观点，冠心病是一种由不健康生活方式引起的慢性疾病。冠心病的治疗包括：改善生活方式，药物治疗，介入治疗和外科手术治疗四个方面。也就是说，不论您是否植入了支架，只要是冠心病的患者就要终生服用诸如阿司匹林、消心痛等药物，而植入支架后可以大大改善冠心病患者的症状，进而减少服药的种类和药量。医学冠心病介入治疗新进展117误区一：装了支架以后就要终生吃药，太麻烦！医学冠心病介入治疗误区二：支架要到万不得已的时候才能装！ 中国有句古话，叫做“未雨绸缪”。住过平房的朋友都知道，在