医学糖尿病酮症酸中毒培训课件

1、糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒病历资料：住院号:265522姓名:李某 年龄:32 性别:男 入院:2010-01-13主诉：四肢乏力一周，气促，腹痛一天。现病史: 一周前无明显诱因下出现四肢乏力，稍有头晕，无头痛。一天前开始气促，腹痛，来我院急诊就诊。症见：胸闷，气促，头晕头痛，腹痛，以上腹痛为主，口干口苦。体查:T36P95次/分R24次/分BP140/100mmHg。 体形肥胖。双肺呼吸音粗，闻及湿啰音。心率95次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部膨隆，全腹部压痛，上腹痛压痛明显，无反跳痛。病历资料：住院号:265522姓名:李某 年龄:32 性别:为明确诊断，还需要了解哪些资料？为明

2、确诊断，还需要了解哪些资料？既往史：否认糖尿病、冠心病、高血压等病史，否认肝炎、结核等传染病病史。否认外伤、手术、输血病史。其他情况：少量吸烟及饮酒，平时嗜食肥腻食品。既往史：否认糖尿病、冠心病、高血压等病史，否认肝炎、结核等传还需要做哪些辅助检查？还需要做哪些辅助检查？血分析：WBC 13.15*10e9/L、NEU% 86.7%、RBC 5.82*10e12/L、HGB 174.0g/L。血生化：K 5.92mmol/L、Na 117.8mmol/L、Cl 83.5mmol/LTCO2 7.0mmol/L、AG 24.7mmol/L、BUN 10.09mmol/L、CREA 151umol

3、/LGLU 45.0mmol/L、B羟基丁酸 11.0mmol/L。AMS693U/L 。颅脑CT：平扫未见明显异常，胸片：心肺膈未有明显异常。血分析：WBC 13.15*10e9/L、NEU% 86.7你可以得出什么样的诊断呢？接下来的治疗方案如何？你可以得出什么样的诊断呢？接下来的治疗方案如何？糖尿病酮症酸中毒(DKA)定义:由于体内胰岛素缺乏，胰岛素反调节激素增加，作用于敏感性脂肪酶，引起糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征，是糖尿病的急性并发症。糖尿病酮症酸中毒(DKA)定义:由于体内胰岛素缺乏，胰岛素反定义：DKA高血糖酸中毒酮症定义：DKA高血糖

4、酸中毒酮症DKA发病的基本环节：胰岛素生长激素皮质醇儿茶酚胺胰高糖素DKA发病的基本环节：胰岛素生长激素【病因病理】（一）发病因素 1与糖尿病病型的关系： 型糖尿病患者有自发酮症倾向。 型则多在某些应激情况下发生。部分糖尿病患者可以DKA为首发表现。【病因病理】（一）发病因素忘记服药或注射胰岛素严重疾病或手术期间处理失当高血糖情况下剧烈运动饮食过量2.诱发因素：忘记服药或严重疾病或高血糖情况下饮食过量2.诱发因素：医学糖尿病酮症酸中毒培训课件发病机制 发病机制 病理生理 严重失水酸中毒、酮血症电解质紊乱中枢神经功能紊乱 病理生理 严重失水中医病因病机 （一）暴饮暴食（二）五志化火（三）房劳过度

5、（四）外感热毒各种致病因素 阴虚燥热至极 形成“瘀浊毒邪”中医病因病机 （一）暴饮暴食DKA的临床表现呼吸快而深神智不清或昏迷严重剧渴 血糖，尿酮升高恶心、呕吐DKA的临床表现呼吸快而深神智不清或昏迷严重剧渴 血糖，尿【临床表现】一、症状 （一）有关诱因的临床表现（体温升高、感染、脑卒中，心肌梗塞等） 。 （二）原有糖尿病症状加重，如烦渴、多尿、消瘦、软弱等。 （三）消化道症状恶心、呕吐、腹痛。 （四）神经系症状头痛 嗜睡、甚至昏迷。【临床表现】一、症状二、体征 （一）神志。 （二）kussmaul呼吸，烂苹果气味。 （三）明显的脱水症状。 （四）循环系统可呈虚脱，四肢厥冷，低血压、休克。 （

6、五）腹部可有压痛，可伴肌紧张，时误为急腹症。 二、体征 【实验室及其他检查】 1一般检查 尿糖：强阳性。 尿酮：阳性。 血象:白细胞、红细胞压积及血红蛋白可增高。 2生化检查 血糖：167333mmol/L。 血酮：可超过86mmol/L。 血PH值，CO2CP。 PH7.1 或CO2CP10mmol/L 重度酸中毒 PH在7.17.2 或CO2CP在1015mmol/L 中度酸中毒 PH7.2 或CO2CP在1520mmol/L 轻度酸中毒 血清电解质：钠、氯化物 。 K。 血尿素氮、肌酐 。 血清淀粉酶。【实验室及其他检查】 1一般检查西医诊断1、有糖尿病病史或家族史，有发病诱因。2、神志

7、改变。3、皮肤干燥、失水、Kussmaul呼吸，酮味。4、血糖、血酮过高。5、尿糖、尿酮阳性。6、血二氧化碳结合力及血PH值降低。西医诊断1、有糖尿病病史或家族史，有发病诱因。医学糖尿病酮症酸中毒培训课件鉴别诊断注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、体力活动过度等病史。 饥饿、心悸、出冷汗等交感神经兴奋的症状 。BS2.8mmol/L。低血糖昏迷 (hypoglycemia) 鉴别诊断注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、体力活动过度等病高渗性非酮症糖尿病昏迷临床特点酮症酸中毒高渗性糖尿病昏迷糖尿病类型胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病诱因中断胰岛素治疗、胰岛素用量不足使用利尿剂、皮质激素药物、饮

8、水不足、进食过多的糖血糖常40mmol/L，可达66.6 mmol/L血酮明显增高轻度增高或正常血渗透压正常（280300 mmol/L）升高（320mmol/L ）尿酮体强阳性弱阳性或阴性血钠正常或较低升高或正常高渗性非酮症糖尿病昏迷临床特点酮症酸中毒高渗性糖尿病昏迷糖尿乳酸酸中毒（diabetic lactic acidosis) 心肝肾功能不全、低血容量性休克、服用二甲双胍类药物病史 厌食、恶心、昏睡及伴发病的症状 血乳酸5mmol/L，PH7.35 血糖正常或增高 乳酸酸中毒（diabetic lactic acidosis西医治疗 (一)治疗原则：立即用胰岛素纠正代谢紊乱，输液补充血

9、容量，纠正电解质紊乱，消除诱因。西医治疗 (一)治疗原则：立即用胰岛素纠正代谢紊乱，输液补(二)治疗措施补液总量约体重的10% 如无心衰，前2h入1000-2000ml，先快后慢，头24小时总输液量40005000ml 先输NS，血糖降至13.9mmol/L改5%GS 可同时胃肠补液，占总量1/31/2 输液： (二)治疗措施补液总量约体重的10% 输液： 小剂量Ins(0.1U/Kg/小时）静滴 血糖低于13.9mmol/L时，要给5GS或 5GNS RI，按RI 1u：2-4g糖的比例，将血糖控制在11mmol/L，直到尿酮体转阴。2、胰岛素治疗 小剂量Ins(0.1U/Kg/小时）静滴

10、2、胰岛素治疗 血糖下降速度3.96.1mmol/L/小时 治疗2小时后血糖无肯定下降（40ml/h，补；尿量40ml/h，不补 3）治疗前高于正常或尿量30ml/h ，不补 4）酮症酸中毒纠正后口服数日 4补碱PH7.1或CO2CP10mmol/L,补碱用5NaHCO3。当血PH7.2或C02CP13.5mmol/L时停止补碱。3补钾5消除各种诱因积极治疗各种合并症 休克 严重感染 心肌梗塞、心力衰竭、心律失常 肾衰竭 脑水肿 5消除各种诱因积极治疗各种合并症中医辨病与辨证要点1、辨病要点：早期:气阴两虚见症为主。中期:热毒熏蒸及内闭外脱见症为主。晚期:阴竭阳脱之危候。2、辨证要点：（1）阳

11、闭（2）阴闭（3）亡阴（4）亡阳中医辨病与辨证要点1、辨病要点：中医治疗 本病气阴两虚为本，瘀浊毒邪为标，起病急，来势凶险，需遵循早发现，早治疗的原则，祛邪与扶正并举。急则治其标，以凉血清热，解毒降浊去痰浊毒邪；以益气养阴，扶正疗病之本；以期打断“正虚邪盛正虚”的恶性循环。 中医治疗 本病气阴两虚为本，瘀浊毒邪为标，起病急，来势凶险，（一）应急治疗闭证： 1阳闭:至宝丹或安宫牛黄丸；阴闭:苏合香丸。 2闭证应以开窍醒神为治疗原则，可用清开灵注射液40ml加入09%氯化钠注射液500ml中静脉滴注；或醒脑静注射液20ml加入09%氯化钠注射液500ml中静滴。 脱证： 1阴脱证当养阴固脱，用生脉

12、注射液60ml加入09氯化钠注射液500ml中静滴。 2阳脱之证急当回阳救逆，用丽参注射液20ml加入09%氯化钠注射液500ml中静滴，或参附注射液80ml加入0.9氯化钠注射液500ml中静滴。 （一）应急治疗闭证：辨证论治1.气阴两虚 主要证候：咽干口燥，多饮多尿，气短懒言，神疲乏力，食欲减退，舌红少苔，脉细数。 治法：益气养阴，清热生津(生脉散合增液汤)。2热毒熏蒸 主要证候：口苦口臭，烦渴多饮，尿频量多，四肢麻木，恶心呕吐，大便干结或热结旁流，舌暗红苔黄，脉滑数。色黄赤浊，头晕目眩。 治法：清热养阴，解毒降浊(清瘟败毒饮)。 3内闭外脱主要证候：神志昏乱，躁动不安，呼吸气粗，呼气有烂

13、苹果味，四肢抽搐，汗出面白，遗尿，舌淡红苔薄黄，脉弦数或虚数无力。 治法：清热养阴，开闭固脱(清宫汤合独参汤)。4阴竭阳脱主要证候：昏迷不醒，面白唇干，眼眶深陷，气短息微，汗出肢冷，舌质干淡，脉虚数无根。治法：益气敛阴，回阳固脱(生脉散、参附龙牡汤)。辨证论治1.气阴两虚【临床思路】1诊断本症的关键在于对原因不明的失水，酸中毒、休克、神志淡漠、模糊，甚而昏迷病人考虑到糖尿病酮症的可能性。对于从未诊断为糖尿病者特别有深大呼吸伴酮味，虽严重失水而休克，尿量仍较多者，应立即查尿糖和酮体。2本病的发生常有糖尿病病史，有创伤、感染、麻醉、妊娠、饮食失调、停用或大量撤除胰岛素等诱因。3在治疗过程中，血糖、

14、血酮不易控制者，提示诱因(如感染等)未能控制，应积极处理。4营养支持法【临床思路】1诊断本症的关键在于对原因不明的失水，酸中毒、【预后与转归】平均死亡率约为115，近10年明显下降。除治疗方案外，影响预后的因素包括年龄超过50岁者预后差。昏迷较深，时间长的预后差。血糖、尿氮、血浆渗透压显著升高者预后不良。有严重低血压者死亡率高。伴有严重合并症如感染、心肌梗塞、脑血管病者预后不良。【预后与转归】平均死亡率约为115，近10年明显下降。除【预防与调护】1、注意控制饮食。2、合理治疗，不能中断糖尿病治疗，正确处理诱因，可以有效的预防或减轻糖尿病酮酸中毒的发生。3、本病必须进行生命体征和代谢监护，如神

15、经反射、呼吸、血压、心肾功能、出入液量等。对代谢改变，尤其是血糖、血酮、血钾浓度，在治疗初期每12小时监测一次，病情稳定后酌情复查。4、加强护理，注意预防褥疮和肺部感染。【预防与调护】1、注意控制饮食。病例2 姓名:司徒某某 年龄:82 性别:女 入院时间:2010-02-17主诉：乏力纳差3天，加重伴意识不清1天。现病史：（家属代诉）患者2010年2月14日开始无明显诱因下出现肢体乏力、纳差，当时神清，未行特殊处理，2月16日进食更少，乏力加重，并出现呕吐胃内容物一次，家属遂呼“120”至我院急诊。症见：患者呈昏迷状态，呼之不应，四肢逆冷，恶心欲吐，二便失禁。既往史：糖尿病病史30余年，平素服用达美康（进口）2粒qd，格华止 1粒tid，平素血糖控制在8-9mmol/L之间；高血压病史30余年，最高达170/90mmHg，平素服用代文降压（血压控制可）。 病例2 姓名:司徒某某 年龄:82 性别:女 入院体查：BP测不到，患者呈昏迷状态，瞳孔缩小，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，直接间