医学课件-机会性感染治疗教学课件

1、AIDS OIS1.AIDS OIS1.WHO HIV感染疾病分期体系WHO临床期 无症状期WHO临床期轻度疾病期WHO临床期中度疾病期WHO临床期严重疾病期（艾滋病）体重无体重下降体重下降 5%10%体重下降 10%HIV消耗综合征症状 无症状，或仅有持续的全身淋巴结肿大 唇疮或唇裂（口角炎） 瘙痒性皮炎（脂溢性皮炎或痒疹） 复发性上呼吸道感染（如鼻窦炎或耳炎） 复发性口腔溃疡 鹅口疮（或口腔毛状黏膜白斑） 超过一个月的- 腹泻- 阴道念珠菌病或- 无原因的长期发热 过去一年内有肺结核 食道念珠菌病超过一个月 单纯疱疹溃疡（5x年） 淋巴瘤 卡波济肉瘤 侵袭性宫颈癌 肺孢子虫肺炎 肺外结核

2、隐球菌脑膜炎 HIV脑病 弓形虫脑病 巨细胞病毒感染（严重的神经损害，影响每天的活动，除HIV感染外，无法用其它疾病解释上述情况；通过抗病毒治疗常可好转。）2.WHO HIV感染疾病分期体系WHO临床期 无症状期WH机会感染的定义： 所谓机会感染就是说当人体的免疫功能下降时，原本已经寄生在人体中一些非致病菌可以造成的疾病，或者是对致病菌的易感性增加所造成的机会感染，而这种感染，对于一个具有正常免疫功能的人来说，不会造成疾病状态。主要病原：病毒感染，卡氏肺孢子虫肺炎，分支杆菌感染，霉菌感染，细菌感染，弓形体病，隐孢子虫病等。3.机会感染的定义： 所谓机会感染就是说当人体的免疫功能下降机会性感染的

3、特点病原体的多样性：细菌、病毒、真菌、寄生虫等。感染的部位：肺部、消化道、脑、皮肤和黏膜。病情的复杂性：可能涉及多个脏器的损伤、病损程度可以很严重、治疗难度大、疗程相对较长。在不同的CD4水平上，各种机会性感染的发生几率是不同的。机会性感染未经正确的治疗，其预后差，常导致患者的死亡。但早发现、早治疗机会性感染，仍能延长患者的存活期。预防治疗可以降低机会性感染的发生率，降低死亡率。4.机会性感染的特点病原体的多样性：细菌、病毒、真菌、寄生虫等。 机会性感染在AIDS的诊断、临床分期及临床治疗中占有非常重要的地位。 机会性感染是患者就诊、入院、死亡的重要原因。 机会性感染可累及患者多系统、多器官,

4、且可同时发生数种病原微生物的感染。5. 机会性感染在AIDS的诊断、临床分期及临机会性感染所能造成的各个内脏系统损伤和临床表现呼吸系统：呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困难、皮肤黏膜紫绀消化系统：吞咽困难和疼痛、腹痛、腹泻、便血等。神经系统：头痛、恶心、呕吐、颈项强直、精神神经症状，偏盲、偏瘫、癫痫、昏迷皮肤黏膜：疱疹、带状疱疹、鹅口疮、毛状白斑。6.机会性感染所能造成的各个内脏系统损伤和临床表现呼吸系统：呼吸 常见的OIs7. 常见的OIs7.8.8.9.9.巨细胞病毒（CMV)感染CMV属于疱疹病毒，经粘膜直接接触或经器官移植、输血而感染。流行病学：在发达国家约一半成人感染CMV，在所有

5、同性恋的艾滋病人中及75%的其他艾滋病人已经感染了CMV。10.巨细胞病毒（CMV)感染CMV属于疱疹病毒，经粘膜直接接触或巨细胞病毒（CMV)感染临床表现脉络视网膜炎：中枢神经系统感染：CMV脑炎及CMV神经根病胃肠系统感染：CMV食管炎、CMV肠炎、CMV胃炎。肺炎：11.巨细胞病毒（CMV)感染临床表现11.脉络视网膜炎：是CMV感染的主要表现,可以占80%以上自觉眼内有漂浮物，单侧视野缺失及视力下降眼底检查：典型的黄白颗粒区奶油状变，并有周围血管的渗出和出血通常在CD4+细胞低于50个时发生鉴别疾病：弓形体引起的视网膜炎预后：在几周内导致失明12.脉络视网膜炎：是CMV感染的主要表现,

6、可以占80%以上12.中枢神经系统感染CMV脑炎：偶尔发生。发热、谵妄、定向力障耐、头痛嗜睡和个人行为改变；CT或MRI显示部位在室周或脑干，融合病变、无显著的病变。脑脊液可以正常，单核细胞增多、葡萄糖减少，PCR检查CMV阳性。确诊需要脑活检。CMV神经根病：肢体远端的无力、痉挛、反射消失、尿潴留及皮肤感觉减退。13.中枢神经系统感染CMV脑炎：偶尔发生。发热、谵妄、定向力障耐胃肠道感染溃疡性食管病灶，仅次于白色念珠菌感染，主要表现为吞咽困难、吞咽痛并伴有发热，常见于食管的远端，内镜检查可以发现一个或多个分散的红斑和糜烂或溃疡。15-40%艾滋病患者发生结肠炎：腹痛（绞痛）、腹泻（可以是水样

7、便、脓血便）、体重下降、发热、可以穿孔、出血、溃疡。肠镜：弥漫性黏膜下出血和黏膜溃疡。14.胃肠道感染溃疡性食管病灶，仅次于白色念珠菌感染，主要表现为吞肺炎较为少见。为间质性肺炎改变，临床表现为逐渐加重的呼吸急促、干咳、心率加快等。但低氧血症发生率明显低于PCP。15.肺炎较为少见。为间质性肺炎改变，临床表现为逐渐加重的呼吸急促巨细胞病毒结肠炎16.巨细胞病毒结肠炎16.可以见到乳白色粒状区域，有渗出和血管周围出血。17.可以见到乳白色粒状区域，有渗出和血管周围出血。17.巨细胞病毒（CMV)感染诊断：必须在结肠、食管、肺组织中找到病毒包涵体；而视网膜炎在高危人群中的诊断主要靠眼底镜检查；CM

8、V脑炎或神经根炎：脑活检或测脑脊液的CMV-DNA。18.巨细胞病毒（CMV)感染诊断：必须在结肠、食管、肺组织中找到治疗原则 （一）视网膜炎:膦羧基甲酸（Foscarnet） 90mg/kg iv bid 应用14天后该为120mg/kg Qd ,至治愈为止。特别适用于对更昔洛韦的耐药株。 更昔洛韦（丙氧无环鸟苷） 5mg/kg,iv Bid 应用14天后改为更昔洛韦维持量，或更昔洛韦维持量 1000mg Tid或更昔洛韦眼内应用并口服1000mg Tid。 19.治疗原则 （一）视网膜炎:膦羧基甲酸（Foscarn治疗原则（二）胃肠道及其他系统性疾病： Foscarnet 90mg/kg

9、iv Bid 应用2-3周后改为长期120mg/kg iv Qd(但不必终生维持治疗)。更昔洛韦 5mg iv Bid 应用2-3周后改为5mg iv Qd，期限不定(但不必终生维持治疗)。替代疗法：病情危重或单一药物治疗无效时可连用Foscarnet 90-120mg/kg Qd和更昔洛韦 5mg/kg Qd。20.治疗原则（二）胃肠道及其他系统性疾病：20.CMV的预防预防的指征：CD4100-150个/l，并持续3-6个月以上。可以停用预防用药：更昔洛韦 1g tid21.CMV的预防预防的指征：CD450个/l，并且CMV血清单纯疱疹病毒1，2型（HSV-1，2）感染 临床表现：易复发

10、，皮肤黏膜疱疹，局限性黏膜溃疡。 口唇感染：局限性、疼痛性溃疡，易复发。食管炎：吞咽困难、疼痛。确诊需内镜活检。脑炎：为出血性、坏死性脑炎。骤起高热、呕吐、嗜睡及意识混乱、癫痫大发作、昏迷及死亡。脑脊液检查示以红细胞为主。 生殖系感染：初为丘疹，而后扩增，形成水疱伴疼痛。3-4周出现溃疡、结痂及腹股沟淋巴结肿大。肛门直肠感染： 22.单纯疱疹病毒1，2型（HSV-1，2）感染 治疗原则轻型：无环鸟苷200mg，po，每日5次。重型：无环鸟苷15mg/kg.d，分3-4次静注。内脏感染：无环鸟苷30mg/kg.d，分3-4次静注。复发型：无环鸟苷200-400mg，po，tid。耐药：膦羧基甲酸

11、90mg/kg，iv，bid2-3周。23.治疗原则轻型：无环鸟苷200mg，po，每日5次。23.水痘带状疱疹病毒（VZV）感染临床表现原发感染：水痘，少见。若一旦发病，可危机生命。复发感染：带状疱疹，往往以放射性疼痛开始，随后出现覆盖1-3个皮区的局限零散性皮疹，初为斑丘疹，而后形成小水疱，进而融合成大水疱，疼痛加剧。多沿神经走行分布。24.水痘带状疱疹病毒（VZV）感染临床表现24.重视发生在三叉神经眼支支配区域的带状疱疹可在结膜乃至角膜出现水疱，发生溃疡性角膜炎，可导致失明耳部带状疱疹可引起患侧面瘫，耳鸣，耳聋等25.重视发生在三叉神经眼支支配区域的带状疱疹可在结膜乃至角膜出现水痘带状

12、疱疹病毒（VZV）感染治疗原则原发感染（水痘）无环鸟苷30mg/kg.d，分3-4次静注或600-800mg口服，5次。复发感染（局部带状疱疹）无环鸟苷30mg/kg.d，分3-4次静注或600-800mg口服，5次。耐药：膦羧基甲酸90mg/kg，iv，bid2-3周。类固醇皮质激素：病程早期（35天内）口服强的松3040mg/日，隔日递减，约1012天，可减轻疼痛。眼有损害，请眼科会诊，局部滴疱疹净眼药水，外用抗菌素软膏。26.水痘带状疱疹病毒（VZV）感染治疗原则26.卡(耶)氏肺孢子虫肺炎（PCP）卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）是由卡氏肺孢子虫引起的呼吸系统机会感染，是艾滋病病人中首先发现

13、的最重要的机会感染之一。在美国和欧洲最主要的机会感染分别是卡氏肺孢子肺炎、鸟分枝杆菌感染（MAC）和巨细胞病毒感染（CMV）。它们也是最主要的致死原因。卡氏肺孢子虫是引起间质性浆细胞性肺炎的病原体，最初常见于早产儿、器官移植及肿瘤等免疫缺陷的病人，自1981年艾滋病被发现以来，PCP已成为AIDS病人最常见的机会感染和最主要的致死原因。27.卡(耶)氏肺孢子虫肺炎（PCP）卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）是卡(耶)氏肺孢子虫肺炎（PCP）美国最初几年诊断的AIDS患者中60%以上是发现PCP后确诊的。有报道称，20%的AIDS病人及50%的HIV感染者一生中至少要经历一次PCP，而PCP一度估计这种

14、疾病的危险接近80%，如果没有有效的预防，第一次发生PCP后一年内的复发率约是60%,大量研究表明，艾滋病的存活率改善取决于PCP存活率的提高。病理变化：泡沫状嗜酸性渗出物及肺组织呈蜂窝状改变，轻度间质性肺炎伴型肺泡细胞增生改变28.卡(耶)氏肺孢子虫肺炎（PCP）美国最初几年诊断的AIDS患PCP的临床表现A：与一般的PCP急性起病时的情况不同,艾滋病患者患PCP时,起病缓。B：慢性进行性咳嗽，以干咳为主，持续数周至数月，进而出现呼吸困难。C：查体可以发现：口唇紫绀及指端发绀，肺部听诊可以正常或可以闻及罗音。29.PCP的临床表现A：与一般的PCP急性起病时的情况不同,艾PCP的分度主要依据

15、血氧饱和度进行临床分度和治疗的 轻度：氧分压70mmHg 中度：氧分压50-70mmHg 重度：氧分压 50mmHg30.PCP的分度主要依据血氧饱和度进行临床分度和治疗的30.实验室检查特点A：特异性检查：咳出的痰液或支气管肺泡灌洗液进行姬姆萨染色查卡氏肺囊虫。B：非特异性检查： 胸片的表现：间质性肺炎的表现，双肺弥漫性浸润。呈网状或小囊状改变。 CT检查：双肺毛玻璃样改变。 血气分析：常提示低氧血症 LDH：明显升高。且随着治疗的好转而下降。31.实验室检查特点A：特异性检查：咳出的痰液或支气管肺泡灌诊断要点、HIV/AIDS明确。、慢性咳嗽，发热，进行性呼吸困难，紫绀动脉血氧分压降低，L

16、DH升高。、x光片符合PCP的表现：双下肺纹理增重，呈网状或小囊状改变，有条件的行CT检查。 4、复方新诺明治疗，反应良好 5、确诊金标准是找到病原。32.诊断要点、HIV/AIDS明确。32.鉴别诊断需要与CMV肺炎、真菌性肺炎、肺结核、卡氏肉瘤肺部转移鉴别主要是病原的鉴别，但是很难做到。PCP：弥漫性浸润与囊肿形成MAC：双侧下肺浸润灶、结节与空洞、肺门与纵隔淋巴结肿大卡氏肉瘤累及肺部的发生率是3.4%-20%，胸水的发生率为35%。33.鉴别诊断需要与CMV肺炎、真菌性肺炎、肺结核、卡氏肉瘤肺部转轻度PCP的治疗原则A：复方新诺明85-120mg/kg/d或TMP15-20mg/kg，分

17、三次口服，疗程21天。B：戊烷脒4mg/kg iv 2-3周。C：氨苯砜100mg qd联合应用TMP300mg-400mg tid-qid，21天。D：克林霉素600mg tid联合应用伯氨喹30mg qd，21天。34.轻度PCP的治疗原则A：复方新诺明85-120mg/kg/d中-重度PCP的治疗原则A：选用上述方案之一，并加用激素，激素的用法是：强的松40mg.，2次/天，连用5天，40mg，1次/天，连用5天，而后20mg用至21天。B：激素应用的原因：可以减少皮疹的发生，改善低氧血症、减少肺纤维化、减少机械通气的需要，降低死亡率，但是应注意分枝杆菌及疱疹病毒的感染。35.中-重度P

18、CP的治疗原则A：选用上述方案之一，并加用激素，激影响预后的因素呼吸道症状持续的时间较长复发的PCP严重的低氧血症显著的胸片的异常高的LDH 水平低白蛋白血症需要机械通气时呼吸道混合细菌感染36.影响预后的因素呼吸道症状持续的时间较长36.复方新诺明是已经证明非常有效的药物主要副作用：发热、皮疹 、瘙痒症、消化功能失调和白细胞的减少。出现在治疗后7-10天。高钾血症已经有报道。只有10%-20%的病人因为不能耐受停用服药后5-10天呼吸道症状和缺氧有所改善37.复方新诺明是已经证明非常有效的药物37.关于PCP的预防有条件的当CD4+细胞200/ ul并持续3-6个月以上时可以考虑停用。38.

19、关于PCP的预防有条件的当CD4+细胞200/ul时需要预霉菌感染在艾滋病病人中，引起机会性真菌感染的常见菌有曲菌、念珠菌、球孢子菌、隐球菌和组织孢浆菌。39.霉菌感染在艾滋病病人中，引起机会性真菌感染的常见菌有曲临床表现（一）念珠菌感染：部位有口腔、食道、阴道，严重者可播散到脑、肺、眼、肝及皮肤。诊断：查体、培养及涂片。40.临床表现（一）念珠菌感染：部位有口腔、食道、阴道，严重者可播白色念珠菌感染的口腔特点伪膜性损伤（主要表现是鹅口疮），此型最常见，表现为无痛性白斑，经常布满两侧颊黏膜、上腭及咽后壁。急性萎缩型：主要表现为红斑，此型最不容易诊断慢性萎缩型：主要表现为口角炎41.白色念珠菌感

20、染的口腔特点伪膜性损伤（主要表现是鹅口疮），此型食道病变的原因念珠菌的感染巨细胞病毒的感染单纯疱疹病毒的感染药物引起的食道症状：AZT、DDC其他感染性疾病所引起的食道症状。42.食道病变的原因念珠菌的感染42.食管念珠菌病 此片显示覆盖食管黏膜层的厚厚的假膜。食管念珠菌病是吞咽困难和吞咽疼痛的共同原因。43.食管念珠菌病 此片显示覆盖食管黏膜层的厚厚的假膜。43.临床表现（二）隐球菌感染：最常见的部位是脑膜，造成亚急性脑膜炎，也可涉及肺，严重的可波及所有全身。类似肿瘤，10%可有空洞形成。44.临床表现（二）隐球菌感染：最常见的部位是脑膜，造成亚急性脑膜隐球菌性脑膜炎病因隐球菌感染引起的急性

21、和亚急性脑膜炎，重者可有脑炎，病情严重，病死率高。8-12%的艾滋病患者患该病。临床表现:头痛、晕眩、易激惹、记忆力减退、平衡失调、视力模糊、复视、昏厥、昏迷等。常无发热，可有低热。颈强直及脑膜刺激征阳性。部分患者锥体束证阳性。可有视神经受损。45.隐球菌性脑膜炎病因45.隐球菌性脑膜炎实验室检查脑脊液直接镜检：墨汁染色见到4-8um的厚壁孢子。真菌培养脑脊液 蛋白升高，单核细胞0-100/ul葡萄糖降低46.隐球菌性脑膜炎实验室检查46.隐球菌脑膜炎（显微镜）墨汁染色显示胶囊样酵母菌。脑脊液正常或轻微的淋巴细胞增多、低糖、高蛋白发生较晚，可以见于812%感染者，头痛和意识障耐常见，局部体征和

22、颈强直少见。47.隐球菌脑膜炎（显微镜）墨汁染色显示胶囊样酵母菌。47. 组织孢浆菌病 多发生于AIDS晚期，CD450个/MM3。通常表现为播散性感染，发热、体重下降、淋巴结中至重度肿大。半数病人有肺部感染，表现为乏力、盗汗、咳嗽、咯血和呼吸困难；X线表现为肺部散在浸润、肺门淋巴结肿大。其他受累的部位有肝、脾、结肠及皮肤。播散性组织孢浆菌病可表现为皮肤粘膜溃疡或肉芽肿，淋巴结肿大。诊断：血培养或骨髓培养、组织活检或检测尿、血、脑脊液的抗原48. 组织孢浆菌病 48.马尼菲青霉菌病（P.marneffei, PM) 流行于东南亚，我国广西、广东、香港均有报告。病理变化与组织孢浆菌病类似。 本病

23、开始先有肺部感染，症状类似肺炎、结核或肺脓疡，然后通过淋巴和血循环扩散至肝、脾、淋巴结、皮肤等处，基本损害为脓肿。有发热、咳嗽、胸痛、黄疸，伴消化道症状，消瘦无力。 如不及时治疗，最终死亡。49.马尼菲青霉菌病（P.marneffei, PM) 流行于东南 诊断： 真菌培养是确定诊断最可靠的方法。且可提供敏感药物资料。 马尼菲青霉菌培养特点呈属双相型。在沙保琼脂培养基中，于25，有红色绒毛样生长，背面色深，红色色素扩散至全培养基。37，酵母菌样生长，镜检除圆形小孢子外，还有长形、中间分隔、两端钝圆类蟑螂卵的孢子。 50. 诊断：50.图1 菌株转种于沙氏培养基25培养7d ，菌落白色绒状，产生

24、可溶性红色素使整个培养基染成红葡萄酒色。图2 25培养，马尼菲青霉菌为菌丝相，产生帚状枝，对称性双轮生，孢子链散乱，孢子柠檬形，有孢间连体 PAS100。 图337培养，马尼菲青霉菌为酵母相，圆或卵圆，有腊肠状体及横隔，分裂繁殖PAS1000。51.图1 菌株转种于沙氏培养基25培养7d ，菌落白色绒状，治疗原则（一）鹅口疮： 氟康唑 50mg-100mg Qd 疗程1-2周。两性霉素B 20mg iv qd或50mg iv每周2-3次。 克霉唑片 10mg 每日5次 应用1-2周。依他康唑 200mg Bid 应用1-2周。制霉菌素溶液，吞服或口含10万-20万单位应用1-2周。52.治疗原

25、则（一）鹅口疮：52.治疗原则（二）食道炎：氟康唑，负荷量200mg口服后,100mg QD1-2周。两性霉素B 20mg iv Qd或50mg iv 每周2-3次，直至症状缓解,仅用于对唑类药物耐药的念球菌。依曲康唑 200mg Bid 应用1-2周。 53.治疗原则（二）食道炎：53.治疗原则（三）脑膜炎： 氟康唑 400mg Qd若无效可增至800mgQd。 两性霉素B 0.7mg/kg iv Qd直至患者热退及症状缓解，加用5FC25-37.5mg/kg Q6h。肺炎或霉菌血症： 两性霉素B 0.6-1.2mg/kg iv Qd直至症状缓解。 氟康唑 400mg Qd 54.治疗原则（

26、三）脑膜炎：54.治疗原则（四）组织胞浆菌病： 两性霉素B 50mg iv Qd（10-15mg/kg)。依曲康唑 200mg Tid 3-4天后改为 200mg Bid 。55.治疗原则（四）组织胞浆菌病：55.关于霉菌感染的预防 一般不主张预防56.关于霉菌感染的预防 一般不主张预防56.分支杆菌感染 结核杆菌感染 MAC感染57.分支杆菌感染 结核杆菌感染57.HIV/AIDS混合感染结核的特点TB是HIV/AIDS最常见的疾病，而且是导致艾滋病死亡的主要原因。TB可以发生在HIV感染的任何阶段，但是经常发生在HIV感染的早期。艾滋病多合并播散型和肺外结核a肺结核的胸片表现不典型b结核菌

27、检查阳性率底c结核菌素试验阳性率低d58.HIV/AIDS混合感染结核的特点TB是HIV/AIDS最常HIV/AIDS混合感染结核的特点艾滋病合并结核病的症状呈非特异性如果病人咳嗽超过3周，伴咳痰、体重下降。病人可以有发热、盗汗、体重下降或不适也可能是由于艾滋病的消耗综合症、MAC、CMV或其他的机会性感染TB不论是否合并HIV感染，是可以治愈的，但是合并HIV后抗结核治疗的效果较差，副作用多59.HIV/AIDS混合感染结核的特点艾滋病合并结核病的症状呈非艾滋病合并结核病的诊断肺结核的诊断肺外结核的诊断：肺外结核的全身症状是：发热、盗汗、体重减轻。许多肺外结核的病人同时有肺结核。淋巴结核常侵

28、及颈部淋巴结。在免疫抑制严重情况下，结核性淋巴结炎可呈急性化脓性淋巴结炎。60.艾滋病合并结核病的诊断肺结核的诊断60.艾滋病合并结核病的诊断肺结核的诊断症状和病史：不论是否合并有艾滋病，肺结核的症状是相同的即：超过3周的咳嗽；盗汗和发热；食欲和体重下降；疲劳和乏力；胸痛；咯血。其他部位的结核在艾滋病中更常见。体征：无特异性实验室检查：痰涂片和痰培养，但是痰涂片抗酸染色阴性率约在HIV阳性的肺结核的病人是50%。明显高于HIV阴性的病人。胸片：如果只有一次痰涂片阳性或两次均阴性，而且经过广谱抗生素治疗一周仍咳嗽要考虑再行胸片检查。61.艾滋病合并结核病的诊断肺结核的诊断61.合并HIV/AID

29、S的肺结核胸片特点在HIV感染的早期胸片是典型的上肺叶的渗出两侧的渗出 空洞形成肺纤维化在HIV感染晚期：是不典型的。在下肺叶间质性渗出没有空洞形成62.合并HIV/AIDS的肺结核胸片特点在HIV感染的早期胸片是肺外结核的诊断与HIV/AIDS有关的肺外结核有：淋巴结结核、结核性胸膜炎、结核性心包炎、粟粒性结核、结核性脑膜炎。肺外结核在HIV/AIDS中是非常见的；很多有肺外结核的病人同时有肺结核；肺外结核的诊断是非常困难的，常常是排除性诊断；肺外结核的治疗同肺结核的治疗。肺外结核的诊断：肺外结核的全身症状是：发热、盗汗、体重减轻。许多肺外结核的病人同时有肺结核。淋巴结核常侵及颈部淋巴结。在

30、免疫抑制严重情况下，结核性淋巴结炎可呈急性化脓性淋巴结炎。63.肺外结核的诊断与HIV/AIDS有关的肺外结核有：淋巴结结核淋巴结结核的诊断应该鉴别的疾病：PGL、淋巴瘤、KS、癌性淋巴瘤或肉瘤、药物引起的反应（苯妥英）PGL的特点：PGL是HIV感染的一种表现，可以出现在50%以上的病人. 主要表现为淋巴结肿大直径超过1cm；发生在腹股沟以外的两处以上的部位；肿大超过3个月。当淋巴结变软、有触痛、不对称、有粘连、有波动感、快速增大、伴发热、盗汗、体重减少，应怀疑结核性淋巴结病；64.淋巴结结核的诊断应该鉴别的疾病：PGL、淋巴瘤、KS、癌性淋淋巴结结核的诊断若临床特点显示其他原因造成的淋巴结

31、病，则作针吸淋巴结检查（若针吸物为奶酪样，涂片可见抗酸杆菌，可以诊断结核）结核性淋巴结可用针刺吸取涂片查抗酸杆菌，阳性率达70%。如摘除淋巴结，切面涂片查抗酸杆菌，阳性率可增至80%。若针吸后仍无法诊断，可作淋巴结活检淋巴结活检应除外恶性肿瘤。结核也可造成纵膈及腹腔淋巴结病变，可作X线，B超及CT检查。对这种情况只能经验治疗，除非可在有条件的卫生机构在CT，B超或荧光指导下65.淋巴结结核的诊断若临床特点显示其他原因造成的淋巴结病，则作针结核性脑膜炎结核性脑膜炎若不及时治疗可危及生命患者有渐进性头痛和意识下降；颈强直，克氏征阳性诊断依赖于临床表现 和腰穿脑脊液检查（白细胞增加，以淋巴细胞为主，

32、蛋白质增多，葡萄糖下降，有时可见抗酸杆菌；如果有条件，一定要作隐球菌抗原试验以排除隐球菌脑膜炎。如果无条件，作脑脊液镜检（墨汁染色），若有条件作真菌培养；结核性脑膜炎患者需住院治疗。66.结核性脑膜炎结核性脑膜炎若不及时治疗可危及生命66.结核性胸膜炎临床症状有局部胸痛、气短、局部运动受限，积液多时纵膈向健侧推移。X-线上积液呈白色不透光影像。超声检查可查出液体。抽出胸腔积液多呈草黄色，白细胞计数一般高达1000-2500/mm3，淋巴细胞较多。有时液体呈血性。一旦液体变脓性则系结核性脓胸。结核性胸膜炎可由积液中查抗酸杆菌，亦可行胸膜活检明确诊断，胸膜活检的确诊率为75%。67.结核性胸膜炎临

33、床症状有局部胸痛、气短、局部运动受限，积液多时结核性心包积液 主要表现为心血管方面的症候，应用心电图、X-线和心波记录仪检测。临床上表现为：胸痛、气短、咳嗽、季肋部疼痛、腹胀（腹水）、下肢浮肿。心血管症候：心动过速、低血压、奇脉、颈动脉压升高、心音遥远等。有时病人临床症状不明显，一旦病人出现腹水和下肢浮肿，就应考虑轻度心包积液的可能。在结核病和艾滋病高发区，一旦怀疑结核性心包炎，可用抗结核药物试验治疗。68.结核性心包积液 主要表现为心血管方面的症候，应用心电图、X-粟粒性结核粟粒性结核来源于血型播散。病人出现发热、盗汗、体重下降、肝脾增大。胸片显示：弥漫性、均匀分布的小的粟粒状结节。全血细胞

34、减少。细菌学的诊断可能来自痰、脑脊液和骨髓。69.粟粒性结核69.非典型分支杆菌感染鸟分支杆菌：主要为肺内感染，由于胃肠道是MAC的入侵门户，所以，常见表现有腹泻、腹痛、消化不良、厌食、体重下降和肝脾肿大。发热和夜间盗汗也可发生，且常见病原体向血液、骨髓、淋巴结、肝和脾等器官播散。胸片表现为局灶性，进一步发展可形成空洞。70.非典型分支杆菌感染鸟分支杆菌：主要为肺内感染，由于胃肠道是治疗原则（一）MAC的治疗：三联药物治疗，疗程尚不清，许多人主张终身服用：克拉霉素 500mg bid乙胺丁醇 15mg/kg.d第三种药物：利福平600mg/d或环丙沙星500mg bid。71.治疗原则（一）M

35、AC的治疗：三联药物治疗，疗程尚不清，许多人治疗原则（二）异烟肼（INH） 300mg Qd 并应用维生素B6500mg Qd 加用：乙胺丁醇 15mg/kg Qd 加用：吡嗪酰胺（PZA） 15-25mg/kg Qd 加用：利福平（RFP） 600mg Qd四联疗法持续2个月，然后INH，维生素B6及RFP 4个月或6个月直到细菌培养呈阴性。 72.治疗原则（二）72.治疗原则（三）替代疗法：四联疗法2个月后可试用4个月的INH 900mg Biw及RFP 600mg Bid. 耐药菌株的治疗:推荐如下：乙胺丁醇 25mg/kg Qd 加用：吡嗪酰胺（PZA） 25mg/kg Qd加用：奥复

36、星 400mg Bid或环丙沙星 750mg Bid。加用：阿米卡星 5mg/kg iv Qd。 73.治疗原则（三）替代疗法：四联疗法2个月后可试用4个月的INH抗结核治疗与HAART状况推荐治疗肺结核且CD450/l或肺外结核开始治疗结核。一旦结核的治疗能够耐受，立即开始如下的其中一种ZDV/3TC/ABCZDV/3TC/EFVZDV/3TC/SQV/rZDV/3TC/NVP肺结核且CD4 50-200/l或淋巴细胞总数200/l或淋巴细胞总数1200/l治疗结核。如果可能，监测CD4计数有指征的话，按表3开始ART74.抗结核治疗与HAART状况推荐治疗肺结核且CD450/l抗逆转录病毒

37、药与抗痨药之间的相互作用IDV与利福平：利福平使IDV 降低 89%所以建议不联合使用。IDV与利福布丁：利福布丁使IDV 降低 32%， IDV使利福布丁增加2倍。所以降低利福布丁剂量到 150 mg /日(或300 mg 23次/周);IDV 剂量 改为1000 mg 3/日75.抗逆转录病毒药与抗痨药之间的相互作用IDV与利福平：利福平使抗逆转录病毒药与抗痨药之间的相互作用EFV与利福平：利福平使EFZ 降低25-33%，因此EFV 800mg /日EFV与利福布丁：EFZ 无变化；利福布丁降低35%。所以增加利福布丁剂量到 450-600 mg/日 (或600 mg23次/周)；EFZ

38、无变化76.抗逆转录病毒药与抗痨药之间的相互作用EFV与利福平：利福平使抗逆转录病毒药与抗痨药之间的相互作用ddI与异烟肼：因为容易加重外周神经炎的发生，所以合用时应慎重。ddI与乙胺丁醇NVP与利福平：利福平使NVP 降低 37%，如果没有可以替换的药物，可以小心使用。NVP与利福布丁：利福布丁使NVP 降低16%，可以使用标准剂量77.抗逆转录病毒药与抗痨药之间的相互作用ddI与异烟肼：因为容易HIV/AIDS中结核病的预防适应症：当艾滋病（HIV/AIDS）病人感染结核菌，PPD皮试阳性时（PPD直径大于5mm)或病人CD4 淋巴细胞计数200 /mm3 时，应进行预防性化疗，其方案是：

39、（一）异烟肼，每日一次，连续服用12个月。（二）异烟肼+利福喷丁、连续服用4-6个月。新生儿一旦感染HIV后，只要婴儿无HIV发病症状，应按计划免疫要求，给予接种卡介苗。如儿童出现艾滋病症状，则不宜接种卡介苗。78.HIV/AIDS中结核病的预防适应症：当艾滋病（HIV/AI关于MAC的预防指征：CD450/l方案：克拉霉素500mg bid或阿奇霉素1200mg/周。79.关于MAC的预防指征：CD450/l79.弓形体病 弓形体脑炎：头前部疼痛、低热、意识模糊、定向力障耐。癫痫、中风、复视、同侧偏盲 、步态不稳、震颤、个性改变、幻觉、最后昏迷死亡。即使治疗，多在一年内死亡。弓形体肺炎：与PCP难鉴别。弓形体视网膜炎：难与CMV引起的鉴别。 80.弓形体病 弓形体脑炎：头前部疼痛、低热、意识模糊、定向力障脑弓形体病（CT）CT：对比增强的局限性病灶，界限明显的囊肿，脑周围水肿可以看到。病灶通常小于2cm，MRI可以显示多 个病灶，可以评价治疗的有效性81.脑弓形体病（CT）CT：对比增强的局限性病灶，界限明显的囊肿脑弓形体病（治疗后，CT）多是既往感染复发头痛、发热、癫痫发作。抗弓形体病治疗，3周后脓肿和水肿消失原发性中枢神经系统淋巴瘤病人的MRI出现单一病灶的机会比弓形体病病人多4倍。82.脑弓形体病（治疗后，CT）多是既往感染复发82.实验室诊断：血清学