淋巴瘤患者的护理查房课件

1、一例淋巴瘤病人的护理 2017-10-19 一例淋巴瘤病人的护理目录123456美罗华的相关知识淋巴瘤相关知识病例介绍护理问题护理措施护理评价目录123456淋巴瘤相关知识病例介绍护理问题护理措施护理评淋巴瘤相关知识一、概 述 淋巴瘤(1ymphoma)是起源于淋巴结和淋巴组织的免疫系统恶性肿瘤，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产牛的某种免疫细胞恶变有关，以无痛性进行性的淋巴结肿大和局部肿块为其特征性临床表现，并可有相应器官压迫症状。淋巴瘸可发生在身体的任何部位，其中淋巴结、扁桃体、脾及骨髓是最易受到累及的部位。淋巴瘤相关知识一、概 述淋巴瘤患者的护理查房课件淋巴瘤相关知识 (一)病

2、因 1. 病毒 2. 幽门螺杆菌 3. 免疫功能低下 淋巴瘤相关知识 (一)病因 (二)病理分型 1. 霍奇金病 2. 非霍奇金淋巴瘤 (二)病理分型淋巴瘤相关知识 （三）临床表现 淋巴瘤细胞增生引起淋巴结肿大和压迫症状，侵犯器官组织引起各系统症状是霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤临床表现的共同之处，但两者病理组织学变化不同也形成了各自的临床特点。 1霍奇金病霍奇金病多见于青少年，儿童少见。(1)全身症状：发热、盗汗和消瘦(6个月内体重减轻10以上)较多见，其次是皮肤瘙痒和乏力。 淋巴瘤相关知识 （三）临床表现淋巴瘤相关知识 (2)淋巴结肿大：浅表淋巴结肿大最为常见，常为无痛性的颈部或锁骨上淋 巴结进

3、行性肿大(占6080)，其次为腋下淋巴结肿大。 (3)淋巴结外受累：淋巴结可侵犯各器官，引起如肺实质浸润、胸腔积液、骨痛、腰椎或胸椎破坏、脊髓压迫症、肝肿大和肝痛、黄疽、脾肿大等。淋巴瘤相关知识 (2)淋巴结肿大：浅表淋巴结肿大最为常见淋巴瘤相关知识 2.非霍奇金淋巴瘤相对于HL而言，NHL随年龄的增长而发病较多，男性较女性为多。NHL有远处扩散和结外侵犯倾向，对各器官的侵犯较HL多见。除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速。 (1)全身症状：发热、消瘦、盗汗等全身症状多见于晚期，全身瘙痒很少见。 (2)淋巴结肿大：无痛性的颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大为首见表现者较 HL少，一般以高热或各系统症状发病。

4、 淋巴瘤相关知识 2.非霍奇金淋巴瘤相对于HL而言，NHL淋巴瘤相关知识(3)淋巴结外受累：NHL累及胃肠道部位以小肠为多，其中半数以上为回肠，其次为胃，结肠很少受累，临床表现有腹痛、腹泻和腹部肿块。淋巴瘤相关知识(3)淋巴结外受累：NHL累及胃肠道部位以小肠淋巴瘤相关知识 (四)诊断 1. 血液和骨髓检查 2. 实验室检查 3. 影像学检查 4. 病理学检查 5. 淋巴细胞分化抗原检测 6. 基因重排淋巴瘤相关知识 (四)诊断淋巴瘤相关知识 (五)治疗 1化学治疗以化疗为主的化放疗结合的综合治疗是淋巴瘤治疗的基本原则。 (1)霍奇金病：目前HL的一线化疗方案为ABVD，疗程为68周期，或一直

5、用至完全缓解(CR)，再额外给2个疗程。对于早期或大肿块病人，放疗是非常重要的治疗手段。 淋巴瘤相关知识 (五)治疗淋巴瘤相关知识 (2)非霍奇金淋巴瘤：侵袭性淋巴瘤不论分期均以化疗为主，辅行局部放疗，作为化疗的补充。CHOP方案每3周一疗程，如4个疗程不能缓解应该改变化疗方案。完全缓解后再巩固2个疗程，但化疗不应该少于6个疗程。2其他治疗包括生物治疗、骨髓或造血干细胞移植和手术治疗。淋巴瘤相关知识 (2)非霍奇金淋巴瘤：侵袭性淋巴瘤不论分期均美罗华的相关知识1)心理护理：美罗华+CHOP方案已成为弥漫大B细胞淋巴瘤的一线方案：由于美罗华价格昂贵，对美罗华的疗效存在不确定心理，对化疗可能出现的

6、不良反应也感到恐惧。护理人员应充分理解病人的心理反应用通俗易懂的语言进行心理疏导消除病人心理疑虑。 美罗华的相关知识1)心理护理：美罗华+CHOP方案已成为弥漫美罗华相关知识2)美罗华的储存、配置及使用方法：美罗华应存放于2-8冰箱，遮光保存，先配现用，配置好的液体可保存12小时或置于冰箱2-8中保存24小时；配置美罗华时首先应抽尽瓶内药液，排尽注射器内空气，并将深入液面以下，缓慢注入，轻轻倒转输液袋将药液混合，严禁剧烈晃动，防止药液气泡沫，降低药物的效价；再加入5%葡萄糖液或0.9%氯化钠溶液中，配置成浓度为1g/L的药液静脉滴注，并使用专用输液器。首次滴注的速度为50mg/L,若病人无异常

7、主诉，每30分钟增加50mg/h，最大速度可达400mg/h。度。美罗华相关知识2)美罗华的储存、配置及使用方法：美罗华应存放美罗华相关知识操作过程中护理人员要有高度的责任心，熟练的操作技术，严格遵守操作规程，正确调控速度。3)严密观察过敏反应：过敏反应一般在输药后30分钟2小时内发生。可遵医嘱常规在使用美罗华前30分钟肌内注射盐酸异丙嗪12.5mg，在输注过程中每15分钟巡视1次，严格按输注要求控制输液速度，注意病情变化，发现异常及时处理 。美罗华相关知识操作过程中护理人员要有高度的责任心，熟练的操作美罗华相关知识 4)注意心血管和呼吸系统症状的监测：美罗华可引起心律失常、体位性低血压、支气

8、管痉挛、呼吸困难等，多柔比星对心血管系统也有影响，因此在使用美罗华和多柔比星时应持续心电监护，建立特护记录单。 5)发热及关节痛的护理：应用美罗华最初l2小时内容易出现发热、关节痛等，用药后应密切观察体温变化+每30分钟测量1次，如有异常及时对症处理和护理，以避免并发症的发生。美罗华相关知识 4)注意心血管和呼吸系统症状的监测：病例介绍 患者李官志，男，63岁，住院号201737667.因“确诊非霍奇金淋巴瘤近六月，腹胀一月”，于2017年10月1日收住入院，入院后予协助完善相关检查。10月1日予生脉扶正治疗；10月2日血常规示：白细胞2.15109/L，遵医嘱予重组人粒细胞刺激因子注射液、地

9、榆升白片、再造生血片等升白细胞治疗；病例介绍 患者李官志，男，63岁，住院号201710月3日予韦迪护胃、格拉司琼止吐、吉西他滨、顺铂、地塞米松静脉化疗10月10日主诉恶心、呕吐，遵医嘱予胃复安10mg肌肉注射；10月11日予吉西他滨继续化疗。病程中患者食欲欠佳、睡眠4-5小时，二便正常。10月3日予韦迪护胃、格拉司琼止吐、吉西他滨、顺铂、地塞米松病例介绍 患者于4月4日行小肠肿瘤切除术，免疫分型为弥漫性大B细胞型。4月、5月、6月、7月、8月予环磷酰胺、吡柔比星、长春地辛、泼尼松化疗六个疗程，一月前出现上腹胀、腹痛，CT示：腹腔、腹膜后多发肿大淋巴结，周围脂肪间隙模糊。9月予吉西他滨、顺铂、

10、地塞米松化疗一个疗程，化疗后腹痛消失，腹胀减轻。既往史：有“小肠恶性肿瘤病史”，否认高血压、糖尿病史，无药物、食物 过敏。心理社会史：患者有农保，经济条件一般，轻度焦虑。病例介绍 患者于4月4日行小肠肿瘤切除术，免疫分病例介绍家族史：家族中无遗传病史。护理体检：患者精神可，测体温：:36.5，脉搏:63次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mg，体重72.5kg，身高 175cm，腹部见一15cm手术疤痕，愈合佳。10月3日Morse评分为20分。病例介绍家族史：家族中无遗传病史。实验室检查： 10月1日 血常规：红细胞2.451012/L,白细胞 2.15109/L 血生化：总蛋白59

11、.5g/L，白蛋白33.4g/L 血红蛋白：74.2g/L, 10月3日 血常规：红细胞2.31109/L,白细胞 3.3109/L 血红蛋白71.08g/L 实验室检查： 10月1日 血常规：红细胞2.45实验室检查 10月7日 血常规：红细胞2.391012/L 白细胞2.2109/L 血红蛋白78g/L 血生化：总蛋白5.17g/L，白蛋白34.1g/L实验室检查 10月7日 血常规：红细胞2.391012/L护理诊断： 1.感染的危险：与白细胞降低有关。 2.营养失调-低于机体需要量：与化疗后恶心、呕吐，进食减少及肿瘤 消耗有关。 3.舒适的改变：与化疗后恶心、呕吐及肿瘤 压迫引起的腹

12、胀有关 。 4.睡眠型态紊乱与使用地塞米松及对疾病的焦虑有关。 护理诊断： 1.感染的危险：与白细胞降低有关。护理诊断 5.焦虑、恐惧：与病情进展有关。 6.知识缺乏：缺乏骨髓抑制及相关药物的注 意事项。 7.预感性悲哀：与疾病预后不佳有关。 8.潜在并发症：静脉炎、肝肾功能损害、骨髓抑制等。护理诊断 5.焦虑、恐惧：与病情进展有关。 护理措施一.有感染的危险：与白细胞下降有关 1.保持室内空气新鲜，每日开窗通风两次，每次30分钟 2. 指导患者做好口腔、鼻腔及肛周的护理，防止感染的发生。 3.避免去人群集中的公共场合，如需外出，可戴口罩. 4.遵医嘱使用重组粒细胞刺激因子等升白细胞的药物。

13、护理措施一.有感染的危险：与白细胞下降有关护理措施 5.密切监测血常规的数值二.营养失调-低于机体需要量：与化疗后恶心、呕吐，进食减少及肿瘤消耗有关 1.观察患者呕吐的量、性质，遵医嘱使用止 吐药。 2.指导患者进食以清淡易消化及高蛋白饮食为主（120g/d），如鱼、瘦肉、鸡蛋等，避免刺激性（酒、浓茶、咖啡 ）及新鲜的蔬菜等。 护理措施 5.密切监测血常规的数值护理措施 3.注意食物的色、香、味及患者的饮食喜好，提高患者的食欲。 4.告知患者进食与疾病的关系，提高患者进食的主动性. 5. 必要时遵医嘱静脉补充水、电解质。 6.密切监测患者体重、白蛋白、血红蛋白、电解质等数值。护理措施 3.注意

14、食物的色、香、味及患者的饮食喜好护理措施三.舒适的改变：与化疗后恶心、呕吐有关 1.保持病房环境安静、清洁、通风良好、空气新鲜无异味，选择无恶心、呕吐的环境进餐。 2.进清淡易消化的饮食，少食多餐，多饮水。 3.必要时可提前给予止吐药预防。 4.当患者发生呕吐时要观察呕吐量、颜色、性状，呕吐后协助患者漱口，及时更换被污染的床单元。护理措施三.舒适的改变：与化疗后恶心、呕吐有关护理措施 四.睡眠型态紊乱与使用地塞米松及对病情的焦虑有关 1.保持病史环境安静，避免大声喧哗。 2.有计划地合理安排护理活动与治疗，尽量减少对睡眠的干扰。 3.与患者建立良好的护患关系，倾听患者的主诉，介绍病房内成功的案

15、例，做好心理疏导。 4.向患者介绍地塞米松对睡眠影响，告知患者停药后睡眠时间可恢复，以减轻患者的心理负担。 护理措施 四.睡眠型态紊乱与使用地塞米松及对病情的焦虑有关护理措施 5.必要时遵医嘱予镇静药，并观察疗效。 五.焦虑、恐惧：与病情进展有关 1.护士因关心、安慰病人，通过沟通、交流有关知识的介绍，使病人解减轻思想顾虑，树立战胜疾病的信心。 2.加强与家属的沟通，及时了解他们的需求与忧虑，给予必要的疏导。 护理措施 5.必要时遵医嘱予镇静药，并观察疗效。护理措施 3.营造良好的住院环境，建立良好、互信的护患关系，促进病友之间的互相支持与帮助，减少不良刺激的影响。 六.知识缺乏 缺乏骨髓抑制

16、及药物相关知识 1.告知患者白细胞低的原因，减轻患者的顾虑。 2.加强营养，增强抵抗力。 护理措施 3.营造良好的住院环境，建立良好护理措施 3.告知患者地榆升白片应饭后服用，以减少胃部的不适；再造生血片在感冒时慎用，以免表邪不解；使用重组粒细胞刺激因子时可能会出现肌肉酸痛、发热、头疼等 .。 4.告知患者吉西他滨应在30分钟至60分钟滴完，可能会出现恶心、呕吐、流感样症状等；顺铂可造成肾毒性，指导患者多饮水，每天尿量在2000ml以上。护理措施 3.告知患者地榆升白片应饭后服用，以减护理措施七.预感性悲哀与预后不佳有关1.与患者建立良好的护患关系，倾听患者的主诉。2.给患者创造安全舒适和愉悦

17、的环境，使患者处于良好的情绪状态，告知其不良情绪对疾病的恢复不利。3.必要时采取保护性的医疗措施，避免患者产生不良情绪。护理措施七.预感性悲哀与预后不佳有关护理措施 八.潜在并发症：静脉炎、肝肾功能损害、加重骨髓抑制、水钠潴留等。 1.静脉给药时选择粗直静脉、给药前确定在静脉内，输液途中加强巡视，防止药物外渗。 2.告知病人在输液途中，若感觉穿刺部位若有不适，因及时呼叫护士，查找原因。 3. 每日评估化疗药物输入部位及静脉走形区域，观察有无异常，预防性使用喜辽妥。 4.遵医嘱复查血常规、肝肾功能情况，如有异常及时汇报处理。护理措施 八.潜在并发症：静脉炎、肝肾功能损害、加重骨髓抑制 护理评价：

18、 患者精神可，情绪稳定，体重71kg，恶心未呕吐，每日睡眠5-6小时，大小便正常，无静脉炎发生，肝肾功能正常，腹胀减轻，白细胞2.2109/L，于10月11日出院。 护理评价： 患者精神可，情绪稳定，体重71kTHANKSYOURNAMETHANKSYOURNAME护理记录书写要求 护理记录书写要求 2019年9月1日起卫生部颁布的医疗事故处理条例明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。 2019年9月1日起卫生部颁布的一患者护理记录书写原则1.符合病

19、历书写的基本规范护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一患者护理记录书写原则护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上

20、级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。例:2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的

21、连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病

22、情变化时应及时记录。 2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性 入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左

23、心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。 病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状二、一般

24、护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断

25、；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的4.手术患者护理记录，有以下几种。术前记录:一般在术前1日记录。 记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录: 患者返回病房处置后应立即记录。 记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、

26、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录） 4.手术患者护理记录，有以下几种。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前12天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、

27、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录12次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。

28、4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所

29、进食物、饮水量、输液量等，四、客观性、主观性资料 1. 客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。 客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。 护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。 四、客观性、主观性资料2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。2.主观性

30、病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高 便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关 出血患者心率130次分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml 患者返回病房患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好 例：护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏

31、记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。 例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45） 4按需给予吸氧（持续氧气吸入3L分） 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。条例规定“在特

32、殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题） 采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。 五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8，安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及严密观察大便颜色。现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.2019-2-13 10Am