高血压病病人的围手术期处理课件

1、高血压病病人的围手术期处理高血压病病人的围手术期处理高血压病病人的围手术期处理课件高血压病病人的围手术期处理课件上海长海医院麻醉科、麻醉学教研室全军麻醉学与危重病医学中心临床麻醉麻醉恢复室麻醉学教研室中心ICU疼痛诊疗麻醉学实验室上海长海医院麻醉科、麻醉学教研室临床麻醉麻醉恢复室麻醉学教研高血压病人的 围手术期处理第二军医大学长海医院麻醉科 邓小明高血压病人的 围手术期处理第二军医大学长海医我国高血压病的特点三高： 发病率、伤殘率、死亡率三低： 知晓率、服药率、控制率我国高血压病的特点三高：(HTN prevalence 50 million people in the United Stat

2、es)Rates about Hypertension(%)USAChina197619801988199119911994199920002004Incidence18.8Awareness5173687030.2Treatment3155545924.7Control10292734 6.1(HTN prevalence 50 million p中国卫生部中国疾病预防控制中心 2004年我国成年高血压患病率为18.8%，估计超过1.6亿。比1991年患病率上升31%，即增加7000万。在这1.6亿高血压患者中，知晓率、服药率、控制率分别为30.2%、24.7、6.1。 1998年我国脑血管

3、病居城市居民死亡原因的第二位，在农村居首位。全国每年死亡超过100万，存活的患者约500万600万，其中75%以上留有不同程度的残疾. 脑卒中的主要危险因素是高血压中国卫生部中国疾病预防控制中心 2004年我有关高血压的重要文件或指南抗高血压药对麻醉的影响血压多高考虑推迟或取消择期手术监测项目血压波动的处理有关高血压的重要文件或指南高血压的重要文件或指南1997年11月:JNC6 (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure)1999年2月

4、:WHO/ISH1999年10月:中国高血压防治指南2003年5月:JNC72003年6月:ESH/ESC2004年10月:中国高血压防治指南高血压的重要文件或指南1997年11月:JNC6 (Join1999年10月:中国高血压防治指南1、2级高血压并存12种危险因素者属中危130/80mmHg类 别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)正常血压 l20 80正常高值 120139 80891级高血压(轻度) 140159 90992级高血压(中度) 160179 1001093级高血压(重度) 180 110单纯收缩性高血压 140 90 SBP与DBP属于不同级时，以高值为准心脏疾病：

5、心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭肌松拮抗时可能诱发严重窦缓上海长海医院麻醉科、麻醉学教研室常用注射降压药 单次注射量维持剂量 不良反应及 (mg) (kg-1min-1) 注意事项如血压200/110 mmHg，应推迟手术血管疾病：夹层动脉瘤、症状性动脉疾病避免在哮喘和心衰患者中应用心动过缓,常对阿托品有效高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损伤，或高血压13级有并存临床情况者均属极高危血压多高考虑推迟或取消手术心血管疾病的危险因素男55岁、女65岁、吸烟、总130/80mmHg1、2级高血压水平，兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损伤患者；成人血压的定义和分类

6、类 别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)正常血压 l20 80正常高值 120139 80891级高血压(轻度) 140159 90992级高血压(中度) 160179 1001093级高血压(重度) 180 110单纯收缩性高血压 140 90 SBP与DBP属于不同级时，以高值为准1999年10月:中国高血压防治指南成人血压的定义和分类 高血压的危险性1.血压的高低2.心血管疾病的危险因素男55岁、女65岁、吸烟、总 胆固醇5.72 mmolL、早发心血管病家族史、腹型肥胖或肥胖、CRP增高高血压的危险性1.血压的高低 3.靶器官损害 左心室肥厚、微量白蛋白尿和(或)血浆肌酐浓度轻度

7、升高106177mol/L、动脉壁增厚或动脉粥样硬化斑块 3.靶器官损害4.并存的临床情况 脑血管疾病：缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作(TIA) 心脏疾病：心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭 肾脏疾病：糖尿病肾病、肾受损或肾衰 糖尿病： 血管疾病：夹层动脉瘤、症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变:出血或渗出、视乳头水肿4.并存的临床情况高血压病人分层 根据高血压水平、心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况将高血压病人分为 4 层，即低危、中危、高危和很高危，依此指导医生确定治疗时机和治疗决策高血压病人分层 根据高血压水平、心血管病高血压病人分层1、2级高血压无

8、危险因素、靶器官损害或(和)并存临床情况者属低危1、2级高血压并存12种危险因素者属中危1、2级高血压水平，兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损伤患者；或3级高血压，无其他危险因素者属高危高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损伤，或高血压13级有并存临床情况者均属极高危高血压病人分层1、2级高血压无危险因素、靶器官损害或(和)并麻醉维持期则应精心调控麻醉深度使之与刺激性强度相适应。避免在哮喘和心衰患者中应用心动过缓,常对阿托品有效如血压200/110 mmHg，应推迟手术对血管收缩药敏感体位性低血压2003年6月:ESH/ESCACEI(或A受体拮抗剂) 与利尿药插管：表面麻醉充分

9、，静脉用药适量，预防和减轻血压的剧升6亿高血压患者中，知晓率、服药率、控制率分别为30.1999年10月:中国高血压防治指南血压多高考虑推迟或取消择期手术有关高血压的重要文件或指南130/80mmHg1、2级高血压并存12种危险因素者属中危1、2级高血压并存12种危险因素者属中危1、2级高血压无危险因素、靶器官损害或(和)并存临床情况者属低危麻醉维持期则应精心调控麻醉深度使之与刺激性强度相适应。血压多高考虑推迟或取消手术血管扩张药心脏抑制-避免与Beta阻滞剂联合应用,可导致严重的低血压知晓率、服药率、控制率推荐的目标血压一般人群 140/90mmHg肾病或糖尿病者 130/80mmHg老年病

10、人 至少sBP 150mmHg麻醉维持期则应精心调控麻醉深度使之与刺激性强度相适应。推荐的利尿剂-受体阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）-受体阻滞剂血管紧张素（A）受体拮抗剂 常用的抗高血压药物利尿剂 常用的抗高血压药物用药原则小剂量开始合理的联合用药初始药物无效或不能耐受应改另一类降压药使用长效制剂用药原则小剂量开始用药顺序 认为任何一类降压药物均可作为初始药物，有利的使用顺序为利尿剂、-受体阻滞剂、 ACEI、钙拮抗剂、血管紧张素（A）受体拮抗剂、 -受体阻滞剂用药顺序 认为任何一类降压药物均可作为初现今认为比较合理的配伍ACEI(或A受体拮抗剂) 与利尿药钙拮抗剂与-阻滞剂

11、ACEI与钙拮抗剂利尿药与-阻滞剂-阻滞剂与-阻滞剂现今认为比较合理的配伍ACEI(或A受体拮抗剂) 与利尿药老年高血压常用药物 为-阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI及A受体拮抗剂，后两者是目前较新型的降压药，具有较好的脏器保护作用，能扩张冠状血管，降低氧耗，不增加心率，从而广泛用于高血压伴冠心病、心衰及糖尿病性肾病病人老年高血压常用药物 为-阻滞剂、钙拮抗抗高血压药对麻醉的影响利尿剂-受体阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）-受体阻滞剂血管紧张素（A）受体拮抗剂抗高血压药对麻醉的影响利尿剂作用机制举例麻醉相关影响利尿剂双氢克尿塞呋塞米可能产生低钾，诱发心律失常血管扩张药肼屈嗪，二氮嗪，

12、心动过速(静脉给药时不可预见)中枢交感抑制可乐定甲基多巴利血平停药后反弹高血压作用迟缓肾上腺素能神经元阻滞剂胍乙啶对血管收缩药敏感体位性低血压-阻滞剂普萘洛尔阿替洛尔拉贝洛尔避免在哮喘和心衰患者中应用心动过缓,常对阿托品有效肌松拮抗时可能诱发严重窦缓-阻滞剂酚苄明酚妥拉明心动过速钙通道阻滞剂硝苯地平维拉帕米血管扩张药心脏抑制-避免与Beta阻滞剂联合应用,可导致严重的低血压肾素-血管紧张素抑制剂卡托普利麻醉药低血压作用常用抗高血压药物的分类作用机制举例麻醉相关影响利尿剂双氢克尿塞呋塞米可能产生低钾至少sBP 150mmHg肾上腺素能神经元阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）2004年我国成

13、年高血压患病率为18.或3级高血压，无其他危险因素者属高危高血压的重要文件或指南心动过速(静脉给药时不可预见)2003年6月:ESH/ESC至少sBP 160/95100mmHg应推迟或取消麻醉与择期手术，尤其伴并存临床情况者全国每年死亡超过100万，存活的患者约500万600万，其中75%以上留有不同程度的残疾.肾脏疾病：糖尿病肾病、肾受损或肾衰区域麻醉不佳、全麻过浅1998年我国脑血管病居城市居民死亡原因的第二位，在农村居首位。血压多高考虑推迟或取消手术尚无统一指南Dix与Howell的调查：大多数医师认为血压 160/95100mmHg应推迟或取消麻醉与择期手术，尤其伴并存临床情况者 （

14、Br J Anaesth 2001, 86:789-93）至少sBP 150mmHg血压多高考虑推迟或取消手术尚无统血压多高考虑推迟或取消手术择期手术血压180/110 100 mmHg术晨到手术室血压180/110 mmHg者，如血压200/100 mmHg无脑、心血管症状，可用药使血压降至允许水平再诱导；如血压200/110 mmHg，应推迟手术急诊手术血压180110 mmHg，如推迟手术给病人带来的风险超过高血压，可在严密监测下维持血压14090 mmHg左右为宜血压多高考虑推迟或取消手术择期手术血压180/110 1监测项目血压：NBP、ABP 2、3级高血压病，尤其并存临床情况者应

15、监测ABP心电图呼气末二氧化碳浓度脉搏血氧饱和度中心静脉压麻醉气体浓度监测项目血压：NBP、ABP血压剧烈升高的原因病人情绪紧张气管内插管、拔管前后、全麻苏醒躁动切皮及手术探查、阻断大动脉区域麻醉不佳、全麻过浅术后疼痛高碳酸血症、低温寒战、输液过量及缺氧 以气管插管反应最强血压波动的处理血压剧烈升高的原因病人情绪紧张血压波动的处理血压剧烈升高的处理首先去除病因插管：表面麻醉充分，静脉用药适量，预防和减轻血压的剧升麻醉维持期则应精心调控麻醉深度使之与刺激性强度相适应。强刺激操作时，提前加深麻醉苏醒期应确保无痛、无躁动挣扎、无恶心呕吐，血压高时，给适量降压药使血压调控至允许范围之内，必要时采用药物

16、治疗血压剧烈升高的处理首先去除病因 常用注射降压药 单次注射量维持剂量 不良反应及 (mg) (kg-1min-1) 注意事项 乌拉地尔 1050 头昏、恶心、疲倦酚妥拉明 515 心动过速、头痛、潮红拉贝洛尔 2550 1040 g 哮喘、心动过缓、 传导阻滞者禁用艾司洛尔 10 50500 g 低血压、恶心硝普钠 0.258.0 g 恶心呕吐、肌颤 出汗、避光硝酸甘油 12 0.14.0 g 头痛、心动过速尼卡地平 515mg/h 心动过速、头痛、潮红 维拉帕米 15 心衰、病窦、 传导阻滞禁用地尔硫卓 10 515 g 低血压、心动过速 常用注射降压药 急诊手术血压180110 mmHg

17、，如推迟手术给病人带来的风险超过高血压，可在严密监测下维持血压14090 mmHg左右为宜脑血管疾病：缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作(TIA)强刺激操作时，提前加深麻醉血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）2004年10月:中国高血压防治指南麻醉维持期则应精心调控麻醉深度使之与刺激性强度相适应。130/80mmHg130/80mmHg常用抗高血压药物的分类2004年我国成年高血压患病率为18.（Br J Anaesth 2001, 86:789-93）1、2级高血压水平，兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损伤患者；心血管疾病的危险因素男55岁、女65岁、吸烟、总可能产生低钾，诱发心律

18、失常以气管插管反应最强或3级高血压，无其他危险因素者属高危停药后反弹高血压作用迟缓高血压病病人的围手术期处理高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损伤，或高血压13级有并存临床情况者均属极高危140/90mmHg血管紧张素（A）受体拮抗剂比1991年患病率上升31%，即增加7000万。血压多高考虑推迟或取消择期手术为-阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI及A受体拮抗剂，后两者是目前较新型的降压药，具有较好的脏器保护作用，能扩张冠状血管，降低氧耗，不增加心率，从而广泛用于高血压伴冠心病、心衰及糖尿病性肾病病人认为任何一类降压药物均可作为初始药物，有利的使用顺序为利尿剂、-受体阻滞剂、 ACEI、钙拮抗剂

19、、血管紧张素（A）受体拮抗剂、 -受体阻滞剂高血压的重要文件或指南区域麻醉不佳、全麻过浅130/80mmHg类 别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)正常血压 l20 80正常高值 120139 80891级高血压(轻度) 140159 90992级高血压(中度) 160179 1001093级高血压(重度) 180 110单纯收缩性高血压 140 90 SBP与DBP属于不同级时，以高值为准血压多高考虑推迟或取消手术血管疾病：夹层动脉瘤、症状性动脉疾病中国卫生部中国疾病预防控制中心血压多高考虑推迟或取消手术以气管插管反应最强对血管收缩药敏感体位性低血压常用抗高血压药物的分类苏醒期应确保无痛、无躁动挣扎、无恶心呕吐，血压高时，给适量降压药使血压调控至允许范围之内，必要时采用药物治疗血管扩张药心脏抑制-避免与Beta阻滞剂联合应用,可导致严重的低血压130/80mmHg有关高血压的重要文件或指南常用注射降压药 单次注射量维持剂量 不良反应及 (mg) (kg-1min-1) 注意事项高血压3