高位胆道损伤重庆会议培训课件

1、胆管高位损伤并不少见，无论是腹腔镜下还是开腹胆囊切除术。常常引发医疗纠纷。 “当前仍然是一个富有挑战性的临床难题” 黄志强胆管高位损伤并不少见，无论是腹腔镜下还是开腹胆囊切除术。常常可以在术中即时发现，也可以术后很长时间才表现出来。处理困难，由于术者不一定具有胆道修复经验，导致患者多次手术。可以在术中即时发现，也可以术后很长时间才表现出来。胆道损伤的原因及机制不熟悉胆道解剖LC的技术、操作因素其他手术电灼、损伤胆管血供(过度游离)疾病本身的原因急性或萎缩性胆囊炎Mirrizi综合征Calot三角粘连严重胆道损伤的原因及机制不熟悉胆道解剖病 例 一女性，53岁2007-05-10因“胆囊结石、慢

2、性胆囊炎”行“胆囊切除术”，术中误伤致“胆总管与肝总管交界处横断及左肝管分叉部部分裂伤”。行“胆管端端吻合及左肝管裂伤修补术，并留置支架管从十二指肠引出”。 病 例 一女性，53岁2周后拔出支架管。术后2个月起患者出现寒战、发热、尿黄、眼黄等胆道感染表现，经消炎、利胆等治疗，上述症状反复出现。 2周后拔出支架管。 二次ERCP结果2007-09-27（术后4月）2007-11-29（术后6月） 显示“胆总管上段狭窄、梗阻，导丝不能进入胆总管上段”。 二次ERCP结果2007-09-27（术后4月）第二次手术2007-12-03（首次手术后近7个月）在某大学附属医院剖腹探查，见“原来肝总管与胆总

3、管的吻合口已不存在，拆除十二指肠与肝门部粘连，看到胆道十二指肠形成瘘”。行“Roux-en-Y肝总管空肠吻合术”。 第二次手术2007-12-03（首次手术后近7个月）在某大学术后3月起患者又出现寒战、发热、尿黄、眼黄等症状，且呈进行性加重表现。外院MRCP提示“胆道狭窄，肝内胆管广泛扩张”。行抗炎、护肝治疗后患者黄疸、肝功损害情况仍进行性加重。 术后3月起患者又出现寒战、发热、尿黄、眼黄等症状，且呈进行性患者入院时情况2008年11月4日入我科（第二次手术后11个月）。皮肤巩膜明显黄染。上腹部切口愈合良好，右上腹有轻压痛。无移动性浊音，肠鸣音正常。患者入院时情况2008年11月4日入我科（第

4、二次手术后11个初步诊断1、梗阻性黄疸2、高位胆管损伤性狭窄3、胆囊切除术后，肝总管空肠吻合术后初步诊断1、梗阻性黄疸术前影像检查B超：肝内外胆管扩张CT： 肝内呈不均匀性扩张，肝门区结构不清晰，胆总管未见明显扩张。术前影像检查B超：肝内外胆管扩张高位胆道损伤重庆会议培训课件术前检验检查血常规：WBC 5.02G/L，NEU% 49.6%，HGB 104g/L，PLT 325G/L肝功能：TBIL 113.5umol/L，DBIL 93.9umol/L，ALT 162U/L，AST 247U/L尿常规：尿胆红素（），尿胆原（）。术前检验检查血常规：WBC 5.02G/L，NEU% 49.治疗经

5、过2008-11-7（入院第3天）出现腹痛、畏寒发烧，经消炎治疗很快控制。2008-11-12行再次手术。治疗经过2008-11-7（入院第3天）出现腹痛、畏寒发烧，手术所见原胆肠吻合口位置，局部呈条索状疤痕组织，外径约0.5cm，肠袢以上为肝脏组织，未见胆管。手术所见原胆肠吻合口位置，局部呈条索状疤痕组织，外径约0.5切开“索条样结构”，基本未见管腔。仔细探查见有针眼大开口可疑为胆管口，胆道探子扩大后有少量浑浊液体溢出。根据走形判断此为一右肝管属支。原胆肠吻合处胆管几乎闭塞。切开“索条样结构”，基本未见管腔。仔细探查见有针眼大开口可疑顺此胆道探子向右切开胆管，见内有一米粒大结石，取出后见胆管

6、明显扩张达1.0cm，并分为前后2支，疑为右前叶胆管及右后叶胆管。左肝管口仍未探及，于左肝管出肝位置细针穿刺未能抽出胆汁。顺此胆道探子向右切开胆管，见内有一米粒大结石，取出后见胆管明高位胆道损伤重庆会议培训课件寻找左肝管在左肝管解剖位置锐性分离，终于见到局部有白色胆汁流出，说明此处胆管已闭塞。扩大剖开左胆管，见内有三个开口，一支走形为左前方向（左内叶胆管口？），另一支走形为向后方向（尾状叶胆管口或左外叶胆管口？），中间一支向上（？）。 寻找左肝管在左肝管解剖位置锐性分离，终于见到局部有白色胆汁流高位胆道损伤重庆会议培训课件胆管成形修剪、成形各胆管口及左右肝管开口，形成一口径约3cm的大开口，扩

7、大原肠袢口使口径与胆管口相仿，用4-0 prolen线进行吻合。 胆管成形修剪、成形各胆管口及左右肝管开口，形成一口径约3cm高位胆道损伤重庆会议培训课件高位胆道损伤重庆会议培训课件高位胆道损伤重庆会议培训课件高位胆道损伤重庆会议培训课件高位胆道损伤重庆会议培训课件术后恢复术后恢复顺利，未发生胆漏。随访至今（7年），一般情况好，无畏寒发烧，无黄疸。术后恢复术后恢复顺利，未发生胆漏。病例二女性，73岁。2001年底因“急性胆囊炎”，在当地医院行“胆囊切除术”。术后一周出现右上腹阵发性疼痛，能自行缓解，未作特殊处理。 病例二女性，73岁。2003年5月开始出现腹痛，畏寒发烧，黄疸，每周发作2次。当

8、地B超及CT示“胆总管中段狭窄”。经对症处理缓解，每月发作2次，2005年3月入我院消化内科。2003年5月开始出现腹痛，畏寒发烧，黄疸，每周发作2次。入院时情况无明显黄疸。B超示：肝内胆管扩张，胆总管上段扩张，胆总管中段狭窄。 入院时情况无明显黄疸。CT所见CT所见高位胆道损伤重庆会议培训课件高位胆道损伤重庆会议培训课件拟行ERCP内支架置入胆总管中段狭窄，几乎完全闭塞，远段不显影，导丝未能通过狭窄部位，无法行支架置入术。拟行ERCP内支架置入胆总管中段狭窄，几乎完全闭塞，远段不显手术情况肝门部大量瘢痕组织，在左右肝管汇合部找到并切开胆管，见远端胆管几乎闭锁。手术情况肝门部大量瘢痕组织，在左

9、右肝管汇合部找到并切开胆管，高位胆道损伤重庆会议培训课件高位胆道损伤重庆会议培训课件高位胆道损伤重庆会议培训课件高位胆道损伤重庆会议培训课件高位胆道损伤重庆会议培训课件病理学检查送检组织纤维血管增生伴少许炎细胞浸润病理诊断：纤维肉芽组织。 病理学检查送检组织纤维血管增生伴少许炎细胞浸润术后随访术后恢复顺利，未发生胆漏等并发症。现术后10年，一般情况好，无畏寒发烧，无黄疸。术后随访术后恢复顺利，未发生胆漏等并发症。分 析胆囊切除切断胆囊管时过度牵拉，将部分胆管一并切除所至。分 析胆囊切除切断胆囊管时过度牵拉，将部分胆管一并切除病例三陈XX，男，44岁。2012年7月因“胆囊息肉样病变8mm”在当

10、地医院行LC，术中发现“胆管较细”，遂行胆肠吻合术。2015年6月以来反复寒战发烧、黄疸，胆红素最高160 umol/L，体温最高40度，寒战发烧发作5-6次/月。入院时TBil 41.1 umol/L，经治疗后最低降至28.2 umol/L。病例三陈XX，男，44岁。高位胆道损伤重庆会议培训课件高位胆道损伤重庆会议培训课件高位胆道损伤重庆会议培训课件讨 论胆道损伤的处理必须满足三大条件胆管损伤的类型和累及范围得以确定术者需具备一定的经验和技巧病人全身情况良好，感染（全身感染、局部炎症）得以控制讨 论胆道损伤的处理必须满足三大条件术者的经验、技巧非常重要88例LC胆管损伤非专科医生修复处理成功率为17%肝胆外科专科处理的成功率为94住院时间，并发症，死亡率分别为：222天vs78天，58vs4，1.6vs0 术者的经验、技巧非常重要高位胆道损伤的处理原则最佳术式：肝管