鲍慧慧心律失常课件

1、鲍慧慧心律失常鲍慧慧心律失常 大纲要求1、掌握常见心律失常的分类2、掌握常见早搏、SSS的诊断和治疗原则 3、掌握心房纤颤、房室传导阻滞的诊断及处理原则 大纲要求1、掌握常见心律失常的分类概 述(1)概 述(1)心脏传导系统 - 特殊心肌细胞 冲动形成 冲动传导神经支配 交感N 迷走N 心脏传导系统解剖心脏传导系统 - 特殊心肌细胞 心脏传导系统解窦房结房室结希氏束右束支左束支窦房结房室结希氏束右束支左束支心律失常定义 心脏冲动 频率 节律 起源部位 传导速度 激动次序 异常 心律失常定义 心脏冲动心律失常分类(1)（一）冲动形成异常（二）冲动传导异常心律失常分类(1)（一）冲动形成异常 （一

2、）冲动形成异常 -部位 1 窦房结2 异 位 窦 速窦 缓窦不齐窦 停 （一）冲动形成异常 -部位 窦 速冲动形成异常2、异位心律 房性 交界性 室性 冲动形成异常2、异位心律（二）冲动传导异常 生理性 干扰，房室脱节病理性 激动形成障碍 传导阻滞房室间传导异常 预激综合征 （二）冲动传导异常 生理性 心律失常发生机制冲动形成异常 自律性改变 1）原有自律性的心肌细胞 异常 2）原无自律性的心肌细胞 异常 触发活动 动作电位后产生的除极活动（后除极） 心律失常发生机制冲动形成异常触发活动早期后除极延迟后除极触发活动触发活动早期后除极延迟后除极触发活动 心律失常发生机制冲动传导异常 病理性传导阻

3、滞 折返 心律失常发生机制冲动传导异常心律失常发生机制折返两个以上部位传导性与不应期不相同单向阻滞另一通道传导缓慢心律失常发生机制折返快、不应期长慢、不应期短折返环内有单向阻滞折返环内缓慢传导折返激动的三个条件快、不应期长慢、不应期短折返环内有单向阻滞折返环内缓慢传导折心律失常的诊断病史 存在？类型？ 诱发因素？ 频率？起止方式？ 影响及后果？体检心电图（最重要的非侵入性检查）心律失常的诊断病史动态心电图（Hotler）食道心电图运动试验心内电生理心律失常的诊断动态心电图（Hotler）心律失常的诊断24h自动记录症状与心电事件适应症 心律失常 心肌缺血动态心电图24h动态心电图心内电生理心内

4、电生理心律失常 概 述 窦 性 房 性 房室交界区性 室 性 传导阻滞心律失常窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓病态窦房结综合症窦性停搏窦房阻滞窦性心律失常窦性心动过速 窦性心动过速 窦性心律 (P波 I，II，avF直立，avR倒置) P波频率100次/min 窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速ECG及临床特点 1、窦性心律 2、频率100150（180）次/min 3、逐渐加快逐渐减慢 4、刺激迷走神经可使频率减慢窦性心动过速ECG及临床特点窦性心动过速临床意义 生理性（运动、烟、酒、茶） 病理性 心外因素（发热、甲亢、贫血、休克） 心源性 (心肌缺血、心力衰竭) 临床意义 1、去除病

5、因：治疗原发病 2、去除诱因 3、镇静剂 4、减慢心率： 阻滞剂（倍他乐克、心得安） 心力衰竭时注意！治 疗 1、去除病因：治疗原发病 治 疗 临床及ECG特点 1、窦性心律 2、频率60次/min 3、常伴窦性心律不齐窦性心动过缓 临床及ECG特点窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心律不齐 常伴有窦缓与呼吸有关：青少年，无临床意义与呼吸无关：与心室收缩排血有关窦性心律不齐 临床意义 1、健康人（运动员、睡眠、青年人） 2、病理因素 心外因素（甲减、颅内疾病、低温、药物） 心脏因素 （窦房结病变、下壁心梗）窦性心动过缓 临床意义窦性心动过缓窦性心动过缓治疗 1、无症状-无需治疗 2、有症状 药物 阿

6、托品 异丙肾上腺素 中药 心脏起搏器 窦性心动过缓治疗 1、无症状-无需治疗概念 窦房结病变功能减退 多种心律失常的综合表现病因 感染、 纤维化 退行性变、 淀粉样变 病态窦房结综合症Sick sinus syndrome (SSS)概念 病态窦房结综合症 临床表现 心率慢 头晕、乏力 晕厥（阿-斯综合征） 心率快 心悸 心绞痛病态窦房结综合症 SSS 临床表现病态窦房结综合症 SSS病态窦房结综合症心电图特点 1、持续而显著的窦缓 50次/min 2、窦性停搏、窦房阻滞 3、可有房室传导阻滞（双结病变） 4、快速异位节律 心动过缓-心动过速综合症 (慢快综合征) ( bradycardia-

7、techycardia syndrome） 病态窦房结综合症心电图特点窦性停搏窦性停搏SSS 诊断试验阿托品试验 静注0.04mg/kg，心率0.12S 3、代偿不完全 房早未下传 房早伴差传 房性期前收缩ECGABC房性室性交界性ABC房性室性交界性病因 正常人 各种心脏病、甲亢、电解质紊乱临床表现 心悸、乏力 轻者无症状 房性期前收缩病因房性期前收缩房性期前收缩治疗 1 去除诱因、病因治疗 2 镇静剂 3 抗心律失常药物 -阻滞剂 维拉帕米 洋地黄类(心衰)房性期前收缩治疗 心房颤动 Atrial fibrillation(Af) 心房颤动 Atria1 P波消失，代之以“ f ”波 2

8、频率350-600次/min 3 心室律不规则 4 QRS室上性心房纤颤心电图V11 P波消失，代之以“ f ”波 心房纤颤心电图V1鲍慧慧心律失常课件心房颤动的危害血流动力学 心输出量减少、 CHF心房血栓形成、栓塞心房颤动的危害血流动力学心房纤颤的病因 心脏病 高血压心脏病、冠心 风心二狭 老年退行性变 甲亢 “正常人” 少数 (孤立性房颤) 家族性 心房纤颤的病因 心脏病 心房纤颤临床表现 症状 心悸 栓塞 诱发或加重心衰 体征 三个不一致 S1强弱不一致 快慢不一致 心率脉率不一致（脉搏短绌 ） 心房纤颤临床表现心房纤颤的治疗阵发性房颤（急性房颤） 有血流动力学改变-同步电复律无血流动

9、力学改变 减慢心室率 （洋地黄、阻滞剂、维拉帕米） 复律 药物：奎尼丁、胺碘酮 同步电复律 射频消融 防Af起搏器心房纤颤的治疗阵发性房颤（急性房颤）复律 不复律 慢性心房纤颤的治疗复律 慢性心房纤颤的治疗适应征 病程1年 （6m）原有疾病解除 心房45mm 年龄 48h 华法林 前3后4（W） 肝素方法 药物 电复律 慢性房颤的复律慢性房颤的复律控制心室率 - 药物同前 长期抗凝 (阿斯匹林、华法林) 凝血酶原时间国际标准化比值（INR） 心室率不能控制 房室结改良（消融） 三度AVB 心室起搏/双腔起搏慢性房颤不复律慢性房颤不复律4、刺激迷走神经可使频率减慢心绞痛心房冲动传导延迟或不能传导

10、至心室房室传导阻滞-临床表现容易诱致室速或室颤的室早3 慢性心脏病-纠正心衰为主A型预激：在V1-V6导联上，预激波均为正向，QRS主波全部向上，P-R间期缩短3、可有房室传导阻滞（双结病变）1、无症状-无需治疗机制：折返的三个条件？房室传导阻滞-临床表现心外因素（甲减、颅内疾病、低温、药物）起源部位冠心病 高心病风心二狭150-250 bpm头晕、乏力4、刺激迷走神经可使频率减慢房颤患者心室率变为规则1 恢复窦性心律 2 三度AVB3 房性心动过速4 Af AF (房扑)伴规则传导 5 交界性或室性心动过速 可能性？ 4、刺激迷走神经可使频率减慢房颤患者心室率变为规则1 恢复窦心律失常 概

11、述 窦 性 房 性 房室交界区性 室 性 传导阻滞心律失常与房室交界区相关的折返性心动过速与房室交界区相关的 阵发性室上性心动过速 paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT) 阵发性室上性心动过速 p阵发性突发突止室上性心动过速 QRS窄 P不明确心房交界区心房交界心房心室150-250 bpm阵发性突发突止室上性心动过速 QRS窄 150-250 bp阵发性室上性心动过速病因 常见于正常人症状 心悸、头晕， 心绞痛 突发突止 (刺激迷走N) 体征 心率快（150次min ） 规则阵发性室上性心动过速病因机制：折返的三个条件？机制：折返的三个条

12、件？ECG表现 1 心率150-250次/min 2 QRS室上性（形态正常） 3 P可有可无，逆行P PSVTECG表现PSVT鲍慧慧心律失常课件发作期治疗 1 刺激迷走神经 2 药物 3 电学治疗 PSVT的治疗发作期治疗PSVT的治疗 1 刺激迷走神经 诱导恶心、颈动脉窦按摩 Valsalva动作 冷刺激 PSVT的治疗valsalva动作 深吸气后，在屏气状态下用力作呼气动作1015秒 临床意义: 增加胸腔内压力，显著减少静脉回流；兴奋迷走神经 PSVT的治疗valsalva动作 深吸气后，在屏气状态下用2 药物 首选 腺苷 维拉帕米 普罗帕酮 心衰者 应选西地兰PSVT 的治疗2 药

13、物PSVT 的治疗电学治疗 电复律 同步 超速抑制 食道内 PSVT 的治疗PSVT 的治疗PSVT的预防药物 射频消融治疗 PSVT的预防射频消融射频消融预激综合征 指房室之间存在异常的传导组织，能使心房激动提早到达心室的某一部分，并使之提前兴奋，心室预激本身不产生血流动力障碍，故无症状 EKG表现为：QRS波群起始部粗钝模糊，形成预激波（称“”波）预激综合征 指房室之间存在异常的传导组织，能使心房激动提预激综合征 A型预激：在V1-V6导联上，预激波均为正向，QRS主波全部向上，P-R间期缩短(提示左侧旁道）预激综合征 A型预激：在V1-V6导联上，预激波均为正向 B型预激： V1-V2导

14、联预激波和QRS波均向下，呈QS，Qr或rS型；V5-V6导联上QRS主波向上,P-R间期缩短 (提示右侧旁道）V1 V3 V5 B型预激： V1-V2导联预激波和QRS波均向下，呈QS心律失常 概 述 窦 性 房 性 房室交界区性 室 性 传导阻滞心律失常(5) 室性心律失常室性期前收缩室性心动过速心室扑动心室颤动(5) 室性心律失常室性期前收缩 室性期前收缩心电图 1 提前宽大畸形QRS，无相关P波 2 代偿间歇完全 3 配对间期恒定或不恒定 单个、成对 多源性、插入性 室性期前收缩心电图鲍慧慧心律失常课件4 Af AF (房扑)伴规则传导1、健康人（运动员、睡眠、青年人）心脏传导系统 -

15、 特殊心肌细胞复律 药物：奎尼丁、胺碘酮心动过缓-心动过速综合症 (慢快综合征)1、无症状无需治疗-随访5、起搏器+抗心律失常药物心悸 栓塞3 慢性心脏病-纠正心衰为主防Af起搏器尖端扭转型室速 torsade de pointes药物引起(奎尼丁、胺碘酮)阵发性室上性心动过速 paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT)1、无症状-无需治疗控制心室率 - 药物同前 多源性室早在同一导联中有2个QRS形态不同的室早。联律间期不等。4 Af AF (房扑)伴规则传导 多源性室早室性期前收缩病因 1 正常人 -随年龄增长而增加 2 心外因素 药物中毒

16、（洋地黄、抗心律失常药） 电解质紊乱 、烟、酒、咖啡 3 心脏因素-各种心脏病 冠心、心肌病、风心、二尖瓣脱垂室性期前收缩病因室性期前收缩临床表现 症状 可有可无 1 心悸、头晕、晕厥 2 心绞痛、低血压 体症 听诊：提前长间歇 桡动脉：搏动减弱或消失室性期前收缩临床表现恶性室性期前收缩 容易诱致室速或室颤的室早 多形性或多源性室早 恶性室性期前收缩 容易诱致室速或室颤的室早室性期前收缩治疗根据类型、频度、症状及心脏情况不一 1 无器质性心脏病-去除诱因、镇静为主 2 急性心肌缺血（心肌梗塞、再灌注） 首选利多卡因，胺碘酮 3 慢性心脏病-纠正心衰为主 胺碘酮、-阻滞剂室性期前收缩治疗尖端扭转

17、型室速 torsade de pointes（TDP）室速每隔310个心搏，QRS波群便围绕基线扭转其波峰方向。发作间歇基本心律常 出现显著Q-T延长伴T波高耸。尖端扭转型室速 torsade de pointes室速每隔TDP常见原因先天性长Q-T间期综合症严重的房室传导阻滞,逸搏心律伴巨大的T波低钾、低镁伴有异常的T波及U波药物引起(奎尼丁、胺碘酮)TDP常见原因先天性长Q-T间期综合症心室扑动 VF QRS波群特点消失 波幅大而规则 150300次/分心室扑动 VF QRS波群特点消失 心室颤动 Vf QRS波群特点消失 波幅小而不规则 心室颤动 Vf QRS波群特点消失 Vf时心室内存

18、在多个折返环Vf时心室内存在多个折返环同步电复律非同步电复律室上速、房扑、房颤、室速室颤电复律与电除颤同步电复律非同步电复律室上速、房扑、房颤、室速室颤电复律与电埋藏式自动复律除颤器（ICD）对生命有威胁的VTVFVf埋藏式自动复律除颤器（ICD）对生命有威胁的心律失常 概 述 窦 性 房 性 房室交界区性 室 性 传导阻滞心律失常窦房传导阻滞房内传导阻滞(6) 心脏传导阻滞窦房传导阻滞房内传导阻滞(6) 心脏传导阻滞房室传导阻滞 Atrioventricular block AVB房室传导阻滞 心室内传导阻滞心室内传导阻滞房室传导阻滞- ECG表现I 度 P-R延长 无脱漏 II 度 (Mo

19、bitz) I 型 （wenckebach block） P-R逐渐延长至脱漏 II 型 P-R固定（延长或正常） 间歇性心室脱漏III 度 P完全不能下传 P多于QRS 房室传导阻滞- ECG表现I 度 P-RI 度房室传导阻滞PPPIII 度房室传导阻滞PPPIIppppppII度I型房室传导阻滞文氏现象ppppppII度I型房室传导阻滞文氏现象III 度房室传导阻滞PPPPPPIII 度房室传导阻滞PPPPPP 房室传导阻滞（AVB）概念（在正常情况下房室交界区应当脱离了不应期） 心房冲动传导延迟或不能传导至心室分度 一度：延迟 二度：部分不能 三度：完全不能 房室传导阻滞（AVB）概念房室传导阻滞的病因迷走N兴奋 各类心脏病 冠心病 高心病 心肌疾病 先心 瓣膜病 传导系统退行性变（Lev、Lenegre病）药物中毒、电解质紊乱 损伤房室传导阻滞的病因迷走N兴奋 房室传导阻滞-临床表现症状 1 一度常无症状 2 二度可引起心悸或心搏脱漏感 3 三度取决于心室率快慢 头晕、乏力、晕厥 A-S综合征 心衰加重房室传导阻滞-临床表现症状房室传导阻滞-临床表现体征 1 一度 心音低钝 2 二度 心搏脱漏 3 三度 心率慢而规则 S1强弱不等，心房音或大炮音房室传导阻滞-临床表现体征 I