周围神经损伤(骨科)

1、周围神经损伤 医院骨科 应用解剖脑神经、脊神经、自主神经；支配全身皮肤、粘膜、肌肉、骨关节、血管内脏等；神经元的细胞突起，又称神经纤维，由轴索、髓鞘和Schwann氏鞘组成。周围神经应用解剖应用解剖神经外膜：一层致密结缔组织，功能主要是包绕和固定神经束，受到损伤和辐射后变厚、缩窄，去除增厚的外膜是修复损伤神经的重要部分。神经束膜：由一层板层、致密结缔组织、和细胞基质组成，作用是血神经屏障、约束神经纤维。应用解剖神经内膜：神经束膜内包绕神经纤维的间质组织。也为雪旺氏细胞提供支持。每条神经纤维（有或无髓）均由雪旺氏细胞及其基底膜鞘管所包绕。神经束是神经的次级单元。在神经干内其大小和数目不等。每个神

2、经束均由神经束膜和外膜所包绕。神经束是外科所能修复的最小的神经成分。周围神经损伤的病因切割；牵拉；挤压等。神经损伤的分类（Seddon）一度神经传导功能障碍（neuropraxia)：神经暂时失去传导功能，神经纤维不发生退行性变。临床表现运动障碍而无明显肌肉萎缩，痛觉迟钝而不消失，几天到几周内可自行恢复功能，无后遗症，如术中止血带麻痹。神经损伤的分类（Seddon）二度神经轴索中断（axonotmesis)：神经受钝性损伤或持续性压迫，轴索断裂致远端的轴索和髓鞘发生变性，神经内膜管完整，轴索可沿Schwann氏管再生长入末梢。临床表现为神经分布区运动、感觉丧失，肌萎缩和神经营养性改变，但大多数

3、可以自行恢复。严重病例神经内瘢痕形成，需要行神经松解术。神经损伤的分类（Seddon）三度神经断裂（neurotmesis)：神经完全断裂，神经功能完全丧失，需要手术修复，才能恢复功能。神经损伤的分类（Sunderland）：同Seddon一度，轴突连续性存在，传导功能受损；：同Seddon二度，轴突和髓鞘受损、神经内膜组织未受损；：神经纤维在神经束内受损（轴突、髓鞘、神经内膜），神经束膜完整；：神经束受损断裂，神经外膜完整；：神经干受损，束膜与外膜断裂，神经干完全破坏，失去连续性。神经损伤的分类（Sunderland）损伤神经的变性和再生神经断裂后，远、近端神经纤维发生Waller氏变性，远

4、端轴索及髓鞘伤后几小时内即发生结构性改变，23天逐渐分成小段和碎片，56天后吞噬细胞增生吞噬清除碎裂溶解的轴索与髓鞘；损伤神经的变性和再生 Schwann氏细胞与此同时增生，伤后三天达到高峰，持续23周，Schwann氏鞘形成中空的管道，近端再生的神经纤维可以长入管道中。近端也发生类似的变化，但仅限于12个郎飞氏结；损伤神经的变性和再生 神经离断伤后，神经元胞体也发生变化，称为轴索反应，胞体肿大，胞浆尼氏体溶解或消失，损伤部位距胞体越近反应越明显，甚至导致神经元死亡。损伤神经的变性和再生受伤后1周，近端轴索长出许多再生的轴芽，如神经两断端连接，再生的支芽中如有一根长入远端的Schwann氏鞘的

5、空管中，继续以每天24mm的速度向远端生长，直到终末器官，恢复其功能，其余的支芽则萎缩消失。 Schwann氏细胞围绕轴索形成再生的髓鞘。损伤神经的变性和再生神经两断端不连接，近端再生的神经元纤维组织，迂曲呈球形膨大，称为假性神经瘤；神经两断端不连接，远端Schwann氏细胞和成纤维细胞增生，形成神经胶质瘤。损伤神经的变性与再生周围神经内有感觉神经和运动神经纤维，两者在神经内相互交叉，神经修复时需要准确对合，长入相应的远端才能恢复功能；损伤后，神经远端分泌释放一些神经活性物质，吸引，诱导近端再生的神经纤维定向生长。周围神经的变性与再生神经断裂伤，其终末器官肌纤维和感觉小体发生萎缩，运动终板最终

6、也消失， 影响功能恢复；将运动神经植入失神经支配的肌肉中，可通过再生的运动终板而重建新的神经肌肉连接，恢复其功能；感觉神经可植入到皮下恢复功能。损伤神经的变性与再生神经修复术后，要通过变性、再生，穿越缝合的瘢痕及终末器官生长成熟等过程；神经再生的速度为平均每天12mm。临床表现感觉功能障碍皮肤感觉：痛、温、触觉；神经断裂伤，所支配的皮肤感觉丧失；感觉神经相互交叉支配，实际感觉完全消失的范围较小，为神经的绝对支配区，正中神经的绝对支配区为示、中指远节，尺神经的绝对支配区为小指。检查时可与健侧皮肤对比。在检查感觉障碍范围时，应从感觉消失区向四周检查，所得的感觉障碍范围较准确。 临床表现感觉功能障碍

7、（浅感觉）触觉：以棉花或棉签轻触患者皮肤，询问其感觉。痛觉：以针尖轻刺皮肤，确定痛觉减退、消失或过敏的区域。温度觉：以盛有冷水（510）和热水（4045）的两试管，分别接触患者皮肤，询问其感觉。临床表现感觉功能障碍位置觉：患者闭目，医者用手指从两侧轻轻夹住患者的手指或足趾，作伸屈动作，询问其被夹指、趾的名称和被扳动的方向。振动觉：将音叉振动后，放在患者的骨突起部的皮肤上，询问其有无振动及振动持续时间。实体感觉：嘱患者闭目，用手触摸分辨物体的大小、方圆、硬度。检查时应分别检查各手指，不能用几个手指同时触摸，否则易出现假阴性结果。神经修复后实体感觉恢复很慢且难以恢复到完全正常，要在手指的两点辨别觉

8、恢复到2cm以内，才有粗略的实体觉。两点辨别觉：以圆规的两个尖端，触及身体不同部位，测定患者分辨两点距离的能力。人体各处皮肤的两点辨别觉有很大差异，以舌尖最为敏感。四肢中以手指指腹最为敏感，一般手指指腹两点辨别觉的长度为4mm6mm。感觉功能障碍程度的分级S“0”级：完全无感觉；S“1”级：深痛觉存在；S“2”级：有痛觉及部分触觉；S“2+ ”级：痛觉和触觉完全，但有过敏现象；S“3”级：痛、触觉完全，过敏现象消失，且有两点区别觉，但距离较大常 15 mm；S“4”级：感觉完全正常。临床表现运动功能障碍神经支配的肌肉呈弛缓性瘫痪，主动运动、肌张力和反射均消失；关节活动被其它肌肉代替，应逐一检查

9、；关节活动的肌力平衡失调，出现一些特殊的畸形，如桡神经肘上部位损伤后垂腕畸形，尺神经腕上损伤的爪形手等；神经受损的时间长，肌肉逐渐萎缩。运动功能检查：肌力了解神经损伤程度，并对神经损伤进行定位。1946年美国国立小儿麻痹委员会制定的6级肌力检查法:M“0”级：无肌肉收缩；M“1”级：肌肉稍有收缩，不能带动关节活动；M“2”级：在不对抗地心引力的方向，能主动向一定方向活动该关节达到完全的活动度；M“3级”：在对抗地心引力的情况下，达到关节完全活动度，但不能对抗阻力；M“4”级：能对抗阻力达到关节完全动作，但肌力较健侧差；M“5”级：正常。运动功能检查：肌张力 静止状态下肌肉保持一定程度的紧张度称

10、为肌张力。神经完全损伤后，其支配肌肉的肌张力消失。由于失神经支配的肌肉与其连接的肌腱均处于无张力状态，而检查无张力肌腱比检查无张力肌肉易操作，故可通过检查相应肌腱的张力来了解神经损伤后肌肉的张力变化。运动功能检查：肌容量 用带尺测量肢体周径，进行肌容量的测定，即在双侧肢体同一水平部位对比测量并记录，不仅可以确定肌肉萎缩的程度，也可以作为今后随访的比较。临床表现神经营养性改变也就是自主神经功能障碍的表现；神经损伤后立即出现血管扩张、汗腺停止分泌，表现为皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等；晚期因血管收缩而表现为皮肤苍白、皮温降低、自觉寒冷，皮纹变浅，皮肤光滑；指甲增厚，出现纵嵴，生长缓慢，弯曲等变化。

11、临床表现神经营养性改变汗腺功能检查对神经损伤的诊断和神经功能恢复的判断意义重大，无汗为神经损伤，从无汗到有汗说明神经功能恢复，恢复早期汗多；手指触摸检查皮肤干湿、显微镜放大观察指端出汗情况可作出汗腺功能的判断。临床表现神经营养性改变化学方法检查汗腺功能更为客观；碘淀粉试验：如有出汗局部出现蓝色；茚三酮试验：患指置于未触摸过的试纸上按一指印，用铅笔画出手指范围，将纸浸于茚三酮溶液中后取出烤干。如有汗液，可在指印处显示紫色点状指纹，因汗中含多种氨基酸，遇茚三酮后变为紫色试纸上出现蓝色指纹，表示有汗。临床表现叩击试验（Tinnel征）神经损伤后或损伤神经修复后，在相应平面轻叩神经，其分布区会出现放射

12、痛和过电感，这是神经轴突再生较髓鞘再生快，神经轴突外露，被叩击时出现的过敏现象。有助于判断神经损伤部位：按压或叩击神经干，局部出现针刺样疼痛，并有麻痛感向该神经支配区放射为阳性；检查神经损伤修复后，再生神经纤维的生长情况：从神经修复处向远端沿神经干叩击，阳性则是神经恢复的表现。临床表现与诊断神经电生理检查肌电图是将肌肉、神经兴奋时生物电流的变化描记成图，判断神经肌肉所处的功能状态；神经损伤后3周，肌电图呈现失神经支配的纤颤、正相电位；神经修复后随神经功能逐渐恢复，异常电位逐渐减少甚至消失，并出现新生电位直至恢复；神经传导速度：利用肌电图测定单位时间内传导神经冲动的距离，正常四肢周围神经传导速度

13、为每秒40-70m，神经损伤时，传导速度慢。临床表现与诊断神经电生理检查体感诱发电位：刺激周围神经引起的冲动，传播到大脑皮层的感觉区，从头部记录诱发电位，观察感觉通路是否正常；吻合神经的初期和靠近中枢部位的损伤如臂丛神经损伤，用肌电图检查感觉神经传导速度困难，从头部记录诱发电位，对观察神经吻合恢复情况和提高诊断的准确性是一种有效的方法。周围神经损伤的诊断 外伤史：多合并有四肢软组织和骨关节损伤。肢体姿势：周围神经损伤肢体呈不同程度畸形。 运动功能：根据肌力测定了解肌肉瘫痪情况，判断神经损伤及其程度。晚期可存在不同程度肌肉萎缩。 感觉功能：感觉神经支配区皮肤痛觉和触觉等发生障碍。Tinel氏征推

14、测神经再生到达的部位。 植物神经功能：支配区皮肤营养障碍，由早期无汗、干燥、发热、发红到后期变凉、萎缩、粗糙甚至发生溃疡。 反射功能：神经支配范围的肌腱反射减弱或消失。 神经肌电图检查：有助于神经受损部位的确定，为判断损伤程度，预后及观察神经再生提供依据。周围神经的影像学检查：周围神经损伤的治疗原则是尽可能早地恢复神经的连续性周围神经损伤的治疗闭合性损伤大部分属于神经传导功能障碍和神经轴索断裂，能自行恢复；观察时间在3个月以内；每个月查一次肌电图，如连续两次未进步则需手术探查；周围神经损伤的治疗闭合性损伤观察期内应进行必要的药物和物理治疗及适当地功能锻炼，防止肌肉萎缩、关节僵硬和肢体畸形；手术

15、探查指征：观察一段时间，仍无神经功能恢复的表现、或恢复部分功能但停留在一定水平不再进展，或主要功能未恢复者。周围神经损伤的治疗开放性损伤一期神经修复（伤后小时内）：切割伤、创口整齐且较清洁，神经断端良好无缺损，缝合伤口后估计不会发生感染，有一定技术和设备条件者，均应一期手术；延迟一期修复（伤口愈合后周）：二期神经修复（伤后个月）：碾压伤和撕脱伤致神经缺损不能缝合，断端不整齐且难以估计损伤的范围，应将两端神经与周围组织固定，防止神经回缩，留等二期修复。晚期修复（半年以上）：肌腱移位等。神经修复的原则Millesi& Terzis断端准备：修整、束组间或束间分离、尽量在显微镜下清创；估计断端间有无

16、张力、缺损及缺损长度；神经断端的对合：应注意相应断端的准确对合，使神经束恢复原有的断端接触点，直接缝合时端端、束束、束组束组；使用适当缝线保持神经对合状态。周围神经损伤的修复方法神经缝合法；神经移植术；神经松解术；神经移位术；神经植入术。神经缝合法将神经两端缝合，适用于神经切割伤的一期缝合和未经缝合的神经断伤；切除两断端的疤痕后，在无张力下缝合；神经缝合的方法有神经外膜缝合法和束膜（束组）缝合法。外膜缝合如指神经或更粗大神经如正中神经、尺神经束膜缝合典型的束膜缝合神经松解术适应症：神经受牵拉、压迫、慢性磨损，使神经与周围组织粘连或神经内疤痕形成；手术方法：将神经从疤痕中游离出来，并切开增厚的神

17、经外膜，剥去增厚的神经外膜，显露质地柔软的神经束；神经松解术如果神经束间也有疤痕，也要将疤痕切除，并将束膜切开或部分切除；将已游离减压的神经移至血运良好的组织床，改善神经内外环境，有利于神经功能的恢复。神经植入术恢复肌肉功能：将神经远端在进入肌肉损伤处，无法进行修复时，将神经近端分成多束分别植入肌肉组织内，通过再生新的远端终板或重新长入原远端终板；恢复皮肤感觉功能：将感觉神经近端植入皮下而恢复皮肤感觉功能。神经移位术手术方法：将近端毁损性损伤无法修复的神经，采用功能不重要的神经将其切断，近端移位至功能重要的损伤神经远端，恢复肢体的重要功能；臂丛根性撕脱伤时，可将同侧副神经、颈丛神经、膈神经、肋

18、间神经和健侧的颈7神经根，移位修复肌皮神经、肩胛上神经、腋神经、正中神经等，恢复患肢的部分功能。神经移植术用于神经缺损过大，采用神经缝合时克服张力的各种方法仍不能直接缝合时；腓肠神经：最理想，长度可达2040cm；影响神经损伤修复效果的因素吻合口处的张力，张力大、疤痕也大；神经类型：单一功能类型的神经修复效果较复合神经好；桡神经以运动成分为主，恢复效果好于尺神经；神经修复的时间；伴随其它的损伤。二、上肢神经损伤应用解剖上肢神经来自臂丛，由5、6、7、8颈神经及第1胸神经前支组成；在前斜角肌外缘5、6颈神经组成上干，7颈神经为中干，颈8胸1组成下干；各干分为前后股；上中干前股组成外侧束，下干前股

19、为内侧束，三干的后股组成后束。臂丛组成臂丛神经损伤病因多由牵拉伤所致；汽车、摩托车事故、高处跌下、肩部和头部着地，重物压伤颈肩部、胎儿难产等，暴力使头部与肩部向相反方向分离，常引起臂丛上干损伤，严重者累及中干；患肢为皮带卷入，肢体向上牵拉，可造成臂丛下干损伤；水平方向牵拉可造成全臂丛损伤，甚至神经根从脊髓发出处撕脱。臂丛神经损伤上臂丛损伤上臂丛包括颈5、6、7神经根；主要临床表现腋神经支配的三角肌麻痹所致的肩外展受限；肌皮神经支配的肱二头肌麻痹所致的屈肘功能障碍。臂丛神经损伤下臂丛损伤下臂丛包括颈8、胸1神经根；主要临床表现尺神经、部分正中神经和桡神经麻痹；手指屈曲不能、手内在肌麻痹；肩、肘、

20、腕关节活动基本正常。臂丛神经损伤全臂丛损伤主要临床表现整个上肢弛缓性麻痹；全部关节活动功能丧失。臂丛神经损伤臂丛根性撕脱伤主要临床表现颈57：肩胛提肌、菱形肌、前锯肌麻痹；颈8胸1：出现Horner氏征，患侧眼裂变窄，眼球轻度下陷，瞳孔缩小，面部无汗；感觉支配：颈5为上臂外侧，颈6为前臂外侧及拇指、食指，颈7为中指，颈8为环、小指及前臂内侧，胸1为上臂内侧中下部。臂丛神经损伤治疗原则开放性损伤、手术损伤、及药物损伤，应早期探查；闭合性损伤：确定损伤部位、范围和程度，定期观察恢复情况，3个月无明显功能恢复应损伤探查，作神经松解、缝合或移植；根性撕脱伤：早期手术探查，采用神经移位恢复患肢部分功能；

21、部分损伤：神经修复术后无功能恢复者，可行肌腱移位术或关节融合术重建部分重要功能。正中神经由臂丛的内侧束和外侧束组成；自上臂内侧向下至肘前方，进入前臂；损伤多发生在腕部，主要表现不能用拇指及食指捡物（蚓状肌和拇对掌肌）；感觉分布为第13指及4指桡侧掌面及相应手掌部皮肤。正中神经损伤新鲜损伤：拇短展肌，拇对掌肌功能障碍；肘部以上损伤主要表现是拇、食、中指屈曲功能丧失；陈旧损伤：大鱼际明显萎缩；肘部以上损伤拇、食、中指屈曲功能丧失、指萎缩、指甲弯曲。正中神经损伤的治疗闭合性损伤：应予短期观察，如无恢复则应手术探查；开放性损伤：争取一期修复，如错过一期修复机会，应在伤口愈合后早期手术修复；神经修复后感

22、觉功能可以恢复，拇指、食指、中指屈曲及拇指对掌功能不能恢复者可行肌腱移位修复。桡神经解剖发自臂丛后束；在腋神经后侧；斜向外下方，绕过肱骨后方；自上臂外前方到肘部，分为深浅两支。桡神经损伤部位及表现1桡骨茎突：致第1、2掌骨背侧皮肤感觉消失；2肘部分支以下：致拇指掌指关节和指间关节及其它指掌指关节不能伸，拇指不能外展，前臂旋后障碍，但无垂腕畸形。3肱骨干中1/3处：除1、2表现外，尚有垂腕、肱桡肌瘫痪。4腋部损伤：除1、2、3外，尚有肱三头肌瘫痪。桡神经损伤的治疗肱骨骨折所致桡神经损伤多为牵拉伤，多可自行恢复；骨折复位固定后，应观察23个月，如肱桡肌功能恢复则可再观察，未恢复则为神经断伤或嵌入骨折端，应手术探查；开放性损伤：应在骨折复位固定时同时探查神经并修复；晚期功能未恢复者可行肌腱移位重建伸腕、伸拇、伸指功能，效果良好。尺神经发自臂丛内侧束，上臂无分支；支配前臂尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半；支配手小鱼际肌群、第3、4蚓状肌、 所有骨间肌、拇内收肌、部分拇短屈肌；功能以支