一例重症肺炎合并酮症酸中毒患者的病例讨论培训课件

1、基本信息Personal Data主诉chief complaint 刘某，男，43岁,广东惠州市人,住院号：59xxxx身高：175cm，体重73kg2017-11-27于院外转入ICU家属诉患者于6天前受凉后出现呼吸急促，伴少许咳嗽、咳淡黄色粘痰，伴发热，5天前出现呼吸反应差，夜间上述症状仍无明显好转。基本信息主诉刘某，男，43岁,广东惠州市人,住院号：59xx现病史Present history患者于6天前受凉后出现呼吸急促，伴少许咳嗽、咳淡黄色粘痰，伴发热，于5天前出现呼唤反应差，夜间上述症状仍无明显好转，遂前往惠州市第三人民医院急诊科就诊，考虑为酮症酸中毒、双侧重症肺炎并部分炎性实变

2、。为进一步治疗转入我院ICU。发现”糖尿病“4年，未予正规治疗，否认”高血压、冠心病“病史。既往史有长期酗酒习惯，近一周未喝酒，家族史无特殊。个人史现病史患者于6天前受凉后出现呼吸急促，伴少许咳嗽、咳淡黄色粘转入查体Physical examination T 38.3 P 88次/分 R 18次/分 BP 110/77mmHg 发育正常，营养中等BMI 38.02脊柱四肢无畸形，生理反射存，病理反射未引出心界不大，心率88次/分，律齐，未闻及病理性杂音双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音腹软，未及包块,无压痛，无反跳痛移动性浊音(-)，肠鸣音存肝区无叩击痛

3、，双肾区无叩击痛，生理反射存在病理反射未引出肝脾肋下未及肝区无叩击痛双下肢无浮肿。转入查体 T 38.3发育正常，营养中等脊柱四肢无畸形，生 辅助检查11.23（院外）静脉血细胞分析: 白细胞 23.6 *109/L,中性粒细胞比率 80.5 %,CRP121.99mg/L血糖23mmol/L，血气分析pH：7.12胸部CT、肺动脉CTPA提示：1、双侧重症肺炎并部分炎性实变，2、左侧少量胸腔积液，3、未见肺栓塞征象。化验结果 辅助检查11.23（院外）静脉血细胞分析: 白细胞诊断1、重症肺炎 2、酮症酸中毒 3、糖尿病主要问题控制肺部感染诊疗计划1、完善相关检查，如三大常规、心脏彩超、心功能

4、、胸腹水、下肢血管B超检查、血尿痰培养+药敏等检查。2、暂予机械通气、亚胺培南西司他丁+万古抗感染、化痰、护胃、营养支持等对症处理。诊断1、重症肺炎 2、酮症酸中毒 感染指标及治疗药物方案转入天数血常规最高体温PCTng/mlC反应蛋白mg/L病原学结果胸片结果抗感染药物治疗方案备注D1WBC:10.6*109/LN%：68PCT:0.25相关病原学结果阴性两肺多发浸出，考虑炎症可能大，右侧少量胸腔积液亚胺培南西司他丁（1g q8h)+万古霉素(50万单位 q8h)D2WBC:12.7*109/LN%：71.739.9万古霉素浓度：3.34ug/mlD3WBC:10.0*109/LN%：60.

5、438.7PCT:0.06C反应：59.3两肺多发浸出，右肺病灶较前增多，左肺病灶较前减少D4WBC:9.02*109/LN%：62.438.5亚胺培南西司他丁（1g q8h)+利奈唑胺（0.6g q12h)+伏立康唑（200mg q12h)万古霉素浓度：5.25ug/mlD5WBC:12.2*109/LN%：74.437.5PCT:0.08感染指标及治疗药物方案转入天数血常规最高体温PCTng/m感染指标及治疗药物方案转入天数血常规最高体温PCTng/mlC反应蛋白mg/L病原学结果胸片结果抗感染药物治疗方案备注D6WBC:11.3*109/LN%：69.538.0D6：病原学检查回报：巨细

6、胞病毒PP65抗原阳性两下肺野浸出较前减少亚胺培南西司他丁（1g q8h)+利奈唑胺（0.6g q12h)+伏立康唑（200mg q12h)+更昔洛韦（0.25g q12h)D7WBC:11.8*109/LN%：72.1无发热D8WBC:10.0*109/LN%:74.6无发热PCT:0.06C反应：28.8伏立康唑浓度：0.94ug/mlD9WBC:8.4*109/LN%:65.9无发热C反应：12.5两下肺散在多发炎症，以中下肺为著哌拉西林他唑巴坦（4.5g q6h（0.6g q12h)+伏立康唑（200mg q12h)+更昔洛韦（0.25g q12h)D10WBC:8.6*109/LN%

7、:68无发热给予转出拔出气管插管感染指标及治疗药物方案转入天数血常规最高体温PCTng/m治疗其他药物治疗方案：1、镇静镇痛方面：丙泊酚注射液 2017.11.27-2017.11.29盐酸右美托咪定注射液 2017.11.27-2017.11.29（因患者出现躁动，2017.11.29更改镇静剂医生考虑是镇静剂的原因）马来酸咪达唑仑注射液 2017.11.29-2017.12.62、血糖控制方面：重组人胰岛素注射液 2017.11.27-2017.12.6治疗其他药物治疗方案：1、镇静镇痛方面：治疗其他药物治疗方案：3、化痰护胃方面：盐酸氨溴索注射液 30mg iv q12h 2017.11

8、.27-2017.12.6注射用泮托拉唑钠 40mg iv qd 2017.11.27-2017.12.4法莫替丁片 20mg po bid 2017.12.4-2017.12.64、营养支持方面：肠内营养乳剂（TPF-D） 1000ml 鼻饲 qd 2017.11.27-2017.11.28肠内营养乳剂TPF-F 1000ml 鼻饲 qd 2017.11.29-2017.12.4肠外营养 2017.12.4-2017.12.6（给以肠外营养，考虑患者胃潴留，吸收差，营养供给差不利于酮体排除）治疗其他药物治疗方案：3、化痰护胃方面： 肝肾功能及其他相关指标转入天数-谷氨酰转肽酶U/L谷氨转氨酶

9、U/L总胆红素umol/L血肌酐umol/L尿酮体mmol/L血糖mmol/L血气分析pH（测定）D157.234.62.24812+11.837.384D2611+9.177.445D354.436.12.32693.97.687.47D4721+7.997.525D5721+8.107.524D643.632.211.81+7.459D7651+7.767.438D844.925.39.0631+9.997.443D9611+6.047.419D1010.557.442 肝肾功能及其他相关指标转入天数-谷氨酰转肽酶U/治疗结果疗效方面：治疗过程中，患者肝肾功能正常，因使用非苯二氮卓类镇静药

10、出现躁动，停用后恢复正常，未出现其他药物相关不良反应。安全性方面1、感染方面：患者治疗过程中无病原学结果阳性，感染治疗逐渐好转，感染有控制。2、血糖方面：予胰岛素微泵控制血糖，尽量控制血糖在8-10mmol/l之间，患者治疗期间，血糖控制基本合理。但尿酮体仍阳性。于治疗第10天，患者病情好转，转入普通病房继续治疗。治疗结果疗效方面：治疗过程中，患者肝肾功能正常，因使用非苯二问题、讨论问题：问题1、酮症酸中毒发病机制及处理？问题2、抗感染方案是否合理？问题3、 ICU常用镇静药物及使用注意事项？问题、讨论问题：问题、讨论讨论：问题1、酮症酸中毒发病机制及处理？答：糖尿病酮症酸中毒 (DKA)：是

11、糖尿病的一种急性并发症。是血糖急剧升高引起的胰岛素的严重不足激发的酸中毒。简单的说， 没有足够的胰岛素，为了获得能量，身体就会开始分解脂肪，分解脂肪会产生酮体。正常情况下，酮体通过肾脏随尿排出。但是在DKA时，酮体产生得太快，肝脏和肾脏来不及将酮体消耗，酮体储留在血液中，使血液变酸。是人体饥饿状态下的重要能量来源。问题、讨论讨论：问题1、酮症酸中毒发病机制及处理？问题、讨论讨论：问题1、酮症酸中毒发病机制及处理？ 根据中国高血糖危象诊断与治疗指南（2012年）， DKA的治疗原则：尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病

12、死率。主要治疗方法包括：补液、胰岛素、补钾、补碱及磷酸盐治疗。该患者以人血白蛋白补液、胰岛素控制血糖、10%氯化钾补钾、果糖二磷酸钠补磷。 当DKA患者血浆葡萄糖达到11.1mmol/L，可以减少胰岛素输入量，此时静脉补液中应加入葡萄糖。此后需要调整胰岛素给药速度及葡萄糖浓度以维持血糖值在8.3-11.1mmol/L（DKA）之间，DKA患者血酮0.3mmol/L。 该患者在转入第7天，血糖7.76mmol/L，且存在胃潴留，考虑胃肠功能差，给予肠内营养患者吸收差，故调整为肠外营养，血糖过低不利于酮体的排除。问题、讨论讨论：问题1、酮症酸中毒发病机制及处理？ 问题、讨论讨论：问题2、抗感染方案

13、是否合理？ 答：患者2017年11月21日第一次入外院时，感染指标较重，为社区获得性重症肺炎，转入时，体温39.9，白细胞10.6*109/L，胸片示两肺多发浸出，无病原学依据。根据中国急重症肺炎临床实践专家共识（2016年），重症肺炎患者应立即给予恰当的经验性初始抗菌药物治疗，在重症肺炎致病菌未能明确时，推荐广谱抗菌药物治疗。经验性初始治疗多推荐联合用药以覆盖可能的致病菌。故初始给予亚胺培南西司他丁覆盖杆菌联合万古霉素覆盖球菌，合理。 问题、讨论讨论：问题2、抗感染方案是否合理？ 答：患问题、讨论讨论：问题2、抗感染方案是否合理？ 治疗第4天，考虑万古霉素血药浓度较低，故改为利奈唑胺抗球菌，

14、患者血气分析提示氧合较前下降，考虑患者具有真菌感染高危因素，加用伏立康唑抗真菌治疗。 根据重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（2007年）ICU患者IFI的高危因素主要包括：(1)ICU患者病情危重且复杂；(2)侵入性监测与治疗手段的广泛应用；(3)应用广谱抗菌药物；(4)常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等基础疾病；(5)糖皮质激素与免疫抑制剂在临床上的广泛应用；(6)器官移植的广泛开展；(7)肿瘤化、疗放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下；(8)随着ICU诊治水平的不断提高，使重症患者生存时间与住Icu的时间延长。 该患者满足（1）、（3）、（4），可经验性使用抗真菌药，并根据病原学

15、结果及感染指标调整。问题、讨论讨论：问题2、抗感染方案是否合理？ 治疗问题、讨论讨论：问题2、抗感染方案是否合理？ 治疗第6天，病原学检查回报：巨细胞病毒PP65抗原阳性，故加用更昔洛韦抗病毒治疗，合理。 治疗第9天，患者感染指标较前好转，无细菌病原学结果，故降阶梯治疗，停用亚胺培南西司他丁，使用哌拉西林他唑巴坦4.5g q6h，从抗菌谱考虑，哌拉西林他唑巴坦较亚胺培南西司他丁窄，品种合理，但抗菌强度较前在增加，故用药频次不合理。 经过积极治疗，该患者感染指标逐渐好转，伏立康唑血药浓度在治疗范围，未出现抗感染药物相关不良反应，该抗感染方案基本合理。 问题、讨论讨论：问题2、抗感染方案是否合理？ 治疗问题、讨论讨论：问题3、ICU常用镇静药物及使用注意事项？ 答：常用镇静药物：苯二氮卓类：咪达唑仑 非苯二氮卓类：丙泊酚、右美托咪定咪达唑仑：易在体内蓄积，肥胖患者较瘦者更易蓄积，其持续作用时间延长的风险更高。低剂量的苯二氮卓类即可掩盖机体对缺氧所产生的通气反应，低氧血症未得到纠正，特别是未建立人工气道通路的病人需慎用。可能引起躁动甚至谵妄等反常兴奋反应。问题、讨论讨论：问题3、ICU常用镇静药物及使用注意事项？ 问