上消化道出血(深度讲解)课件

1、消化道大出血1行业参考消化道大出血1行业参考上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。一. 概 述2行业参考上消化道出血（upper gastrointestinal临床特点主要表现为呕血，血色鲜红（新近出血）或呈棕褐色（稍前的出血），黑粪症并有恶臭。往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。 死亡率6%12%一. 概 述3行业参考临床特点主要表现为呕血，血色鲜红（新近出血）或呈棕褐色（稍前二、病 因4行业参考二、病 因4行业参考（一）上胃肠道

2、的疾病1. 食管的疾病 （1） 食管炎5行业参考（一）上胃肠道的疾病1. 食管的疾病 （1） 食管炎5（一）上胃肠道的疾病（2）食管癌1. 食管的疾病 6行业参考（一）上胃肠道的疾病（2）食管癌1. 食管的疾病 6行 （3）食管贲门粘膜撕裂症 Mallory-Weiss症（一）上胃肠道的疾病1. 食管的疾病 7行业参考 2. 胃、十二指肠疾病（1）胃溃疡 慢性反复发作 周期性发作 规律性疼痛 餐后1/2-2小时（一）上胃肠道的疾病8行业参考2. 胃、十二指肠疾病（1）胃溃疡（一）上胃肠道的疾病8行（2）十二指肠球部溃疡慢性反复性周期性发作 规律性疼痛 饥饿时疼痛 进食缓解 午夜痛（一）上胃肠道

3、的疾病2. 胃、十二指肠疾病9行业参考（2）十二指肠球部溃疡（一）上胃肠道的疾病2. 胃、十二指 （3）急性胃粘膜病 病因 ：药物 急性应激状胃镜：糜烂、出血 2. 胃、十二指肠疾病（一）上胃肠道的疾病10行业参考 （4）胃 癌 上腹痛 腹部肿块 全身情况 伴癌综合征（一）上胃肠道的疾病2. 胃、十二指肠疾病11行业参考 （5）胃血管异常胃粘膜下恒径动脉破裂 Dieulafoy病(杜氏病)（一）上胃肠道的疾病2. 胃、十二指肠疾病12行业参考 （二）门脉高压引起食管、胃底静脉曲张门脉压200mmH2O 食管、胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 痔静脉曲张 13行业参考（二）门脉高压引起食管、胃底静脉曲

4、张门脉压200mmH2O（三）上胃肠道邻近器官或组织疾病胆道出血胰腺疾病动脉瘤纵隔肿瘤或脓肿14行业参考（三）上胃肠道邻近器官或组织疾病胰腺疾病动脉瘤纵隔肿瘤或脓肿（四）全身性疾病血管性疾病血液病尿毒症结缔组织病急性感染应激性溃疡15行业参考（四）全身性疾病血管性疾病血液病尿毒症结缔组织病急性感染应激病因小结引起上消化道出血常见原因：1.胃十二指肠溃疡2.门静脉高压症3.应激性溃疡或出血性胃炎4.胃癌5.胆道出血6.其他少见原因：贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血。16行业参考病因小结引起上消化道出血常见原因：16行业参考 三

5、、症状与体征17行业参考 三、症状与体征17行业参考 三、临床表现：1. 呕血与黑粪： 呕血：胃内积血超过250ml 鲜红色（鲜血） 咖啡色（正铁血红素） 黑粪: 日出血量超过50ml 暗红色 柏油样（硫化铁)18行业参考 2. 失血性周围循环衰竭：轻度：晕厥、口渴、四肢寒冷、心率加快、血压偏低等。重度：（休克）烦躁、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促，收缩压80mmHg、脉压差25-30mmHg、心率120次/分，尿少甚至无尿。 三、临床表现：19行业参考2. 失血性周围循环衰竭：轻度：晕厥、口渴、四肢寒冷、心率加 3、发热：低热, 24小时之内，不超过 38.5，持续3-5天

6、。 原因：血容量减少； 周围循环衰竭； 贫血； 血分解蛋白的吸收。 三、临床表现：20行业参考 3、发热：低热, 24小时之内，不超过 三、临床4、血象变化： 急性失血后贫血（大量出血）； 出血早期血象变化不明显； 组织液渗入血管内，血液稀释，出现贫血（正色素正细胞性）白细胞计数升高达1-2万，持续2-3天；网织红细胞升高。 三、临床表现：21行业参考4、血象变化： 三、临床表现：21行业参考5、氮质血症： 上消化道大量出血后, 血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，使 血中尿素氮浓度增高, 称为肠性氮质血症。一般不超过 6.7mmol/L。 34天后降至正常。 三、临床表现：22行业参考5、氮质血

7、症： 三、临床表现：22行业参考症状小结前驱症状：腹痛、头晕、心悸、恶心呕吐和黑便失血性周围循环衰竭发热氮质血症贫血23行业参考症状小结前驱症状：腹痛、头晕、心悸、恶心23行业参考四.特殊检查胃管及三腔两囊管胃镜X线钡餐造影选择性肠系膜动脉造影核素扫描B超吞棉线试验24行业参考四.特殊检查胃管及三腔两囊管24行业参考呕血/黑便休克上消化道出血？病因诊断上消化道以外因素上消化道出血出血量？轻中重治疗出血停止？停止继续出血呼吸道出血口鼻咽喉出血食物下消化道出血反复呕血黑便休克未改善血Rt未改善血BUN继续五诊 断25行业参考呕血/黑便休克上消化道出血？病因诊断上消化道以外因素上消化道六、治 疗26

8、行业参考六、治 疗26行业参考六. 一般治疗（一）一般急救措施卧床禁食监测生命体征观察呕血及黑粪情况定期化验血象心电监护27行业参考六. 一般治疗（一）一般急救措施卧床27行业参考出血程度的临床分级程度 出血量 Hb 脉搏 血压 尿量 主要症状 轻度 500 正常 正常 正常 正常 头晕畏寒 （全身总量 的1015）中度 8001000 10080 100 90607050 尿少 口渴心悸 （全身总量 的20） 眩晕晕厥重度 1500 80 120 7050 少尿 烦躁意识 （ 全身总量 的30以上） 尿闭 模糊昏迷 水肿 （ml）（gL） （次分） （mmHg）28行业参考出血程度的临床分级

9、程度 出血量 Hb 六. 一般治疗 （二） 积极补充血容量输血指征改变体位血压下降，心率加快；收缩压低于90mmHg（基础血压下降25）Hgb低于70g/L，血细胞比积低于25。在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品。29行业参考六. 一般治疗 （二） 积极补充血容量29行业参考（三） 止血措施 药物止血 气囊压迫止血 内镜止血 TIPS 外科手术六. 治 疗30行业参考（三） 止血措施 药物止血六. 治 疗药物止血血管加压素（垂体后叶素） 收缩内脏血管； 减少门脉血流；降低门脉压力 0.20.4Umin持续静点，血止后每12h减0.1Umin 六. 治 疗不良反应：腹

10、痛、血压升高、心绞痛。处理：硝酸甘油含服或静点。31行业参考药物止血六. 治 疗不良反应：腹痛、血压升高、心绞痛。31药物止血生长抑素（善得定、奥曲肽）首次100ug静注，2550ugh持续静点，23天凝血酶立止血云南白药六. 治 疗32行业参考药物止血六. 治 疗32行业参考提高胃内pH值控制出血 常用的药物有组胺H2受体拮抗剂：雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁；作用更强的H+-K+-ATP酶抑制剂：洛赛克、潘妥洛克。 冰盐水洗胃法 通过胃管吸净胃内容物后注入4的冰生理盐水灌洗至洗出液清亮，吸净后注入150ml含去甲肾上腺素812mg的生理盐水，停留30min后吸出，每12h重复1次。六. 治

11、疗33行业参考提高胃内pH值控制出血 常用的药物有组胺H2受体拮抗剂：雷三腔二囊管压迫止血六. 治 疗胃囊5070mmHg食管囊3545mmHg24h放气无出血有出血24h拔管继续加压并发症：吸入性肺炎、窒息、食管炎、 食管粘膜坏死、心律失常。34行业参考三腔二囊管压迫止血六. 治 疗胃囊5070mmHg食管囊内镜止血 局部喷撒凝血酶、孟氏液、组织粘合剂；局部注射止血法使用的药物包括1520高张盐水、无水酒精、1乙氧硬化醇、5鱼肝油酸钠等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、热探头和高频电凝；机械止血法：使用Hemoclip钳夹、球囊压迫或结扎法。六. 治 疗35行业参考内镜止血 局部喷撒凝血酶

12、、孟氏液、组织粘合剂；局部注射止血手术治疗原则消化性溃疡出血 严重出血经内科积极治疗24h仍不止血，或止血后短期内又再次大出血，血压难以维持正常；年龄50岁以上，伴动脉硬化，经治疗24h出血不止；以往有多次大量出血，短期内又再出血；合并幽门梗阻、穿孔，或怀疑有恶变。胃底食管静脉曲张破裂出血 应尽量避免手术，仅在各种非手术疗法不能止血时，才考虑行简单的止血手术。六. 手术治疗36行业参考手术治疗原则六. 手术治疗36行业参考手术方式消化性溃疡出血 迷走神经干切断术选择性迷走神经切断术超选择性迷走神经切断术壁细胞迷走神经切断术胃大部切除术Billroth 吻合术Billroth 吻合术胃空肠R-Y

13、吻合术六. 手术治疗37行业参考手术方式六. 手术治疗37行业参考手术方式胃底食管静脉曲张破裂出血断流术分流术六. 手术治疗38行业参考手术方式六. 手术治疗38行业参考七、急救与护理救治原则一般处理 病人卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅。给予吸氧禁食，严密观察病情。积极补充血容量止血措施1）药物止血：Vk1、止血敏、血管加压素、奥美拉唑及生长抑素。2）内镜治疗3）气囊压迫止血：胃囊内压5070mmHg 食道囊内压3545mmHg4）手术治疗39行业参考七、急救与护理救治原则39行业参考七、急救与护理护理要点：严密观察病情：出血程度：记录出血量、色、次数、血压和脉搏的变化。止血效果：监测呕血、黑便次数、量、性质，动态观察各项化验指标，综合判断出血是否停止。心理护理和生活护理。补液护理做好抢救和手术准备40行业参考七、急救与护理护理要点：40行业参考判断上消化道还是下消化道出血鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病, 多曾有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 包块及排便异常 或有呕血史. 病史或便血史.出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,呕心 下坠, 欲排大便 反胃出血方式 呕血伴柏油样