七科联考病理生理学第四章-酸碱平衡紊乱1课件

1、第四章 酸碱平衡紊乱Acid-base disturbance第四章 酸碱平衡紊乱Acid-base disturba H+负荷 细胞外液 呼吸缓冲 细胞内液 肾排H+ 缓冲 缓冲 作用 立刻 数min至 34h 数h 数h 至数d 消耗自身 仅对CO2 可引起血 效率高 不持久 有调节作用 钾的改变 作用持久酸碱平衡的调节 酸碱平衡的调节单纯性酸碱平衡紊乱pH呼吸性升高降低代谢性呼吸性代谢性 PaCO2 酸中毒碱中毒 HCO3- 单纯性酸碱平衡紊乱pH呼吸性升高降低代谢性呼吸性代谢性 常用酸碱平衡指标及其意义1. pH和H+浓度2. 动脉血CO2分压(PaCO2)3. 标准碳酸氢盐(SB)和

2、实际碳酸氢盐(AB)4. 缓冲碱(buffer bases, BB)5. 剩余碱(base excess, BE)6. 阴离子间隙(anion gap, AG)常用酸碱平衡指标及其意义1. pH和H+浓度概念: 指细胞外液H+增加和（或）HCO3-丢失，以血浆HCO3-原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱。血气分析参数： SB、AB、BB均降低；BE负值增大；PaCO2代偿性降低，AB24h呼吸性酸中毒(一)原因与机制呼吸性酸中毒(三) 机体的代偿调节*急性呼酸：非碳酸盐缓冲系统慢性呼酸：肾代偿 PaCO224h4 days10 min呼吸性酸中毒快速 pH 7.17.2慢速 pH 7.27.35p

3、H7.77.67.57.47.37.27.1呼吸性酸中毒(三) 机体的代偿调节*4 days10 mi(三) 机体的代偿调节*细胞内缓冲 急性呼酸 RBCCO2+H2OH2CO3CO2+H2OH2CO3 HCO3- K+ K+CO2 H+HCO3- HHbCl-Cl-呼吸性酸中毒PaCO2升高10mmHg，HCO3-增加1mmol/LH+ +Hb- (三) 机体的代偿调节* RBCCO2+H2OH2CO呼吸性酸中毒(三) 机体的代偿调节*2. 肾的代偿慢性呼酸: 持续24h以上的CO2潴留 泌H+ 泌氨 HCO3-重吸收 尿pHPaCO2升高10mmHg，HCO3-增加3.5mmol/L呼吸性

4、酸中毒(三) 机体的代偿调节*PaCO2升高10mm呼吸性酸中毒(四) 血气分析参数*pH，PaCO2，AB SBAB、SB、BB均增加，BE正值增大(五) 对机体的影响与代酸基本相同CNS系统改变更明显CO2直接扩张脑血管脑细胞酸中毒更严重CO2 麻醉呼吸性酸中毒(四) 血气分析参数*代谢性碱中毒(metablic alkalosis)*概念：指细胞外液碱增多或H+丢失而引起的pH升高，以血浆HCO3-增多为特征的酸碱平衡紊乱。 原因与机制，代偿调节与代酸比较 对机体的影响与代酸相反血气分析参数变化：pH升高，AB、SB、及BB均升高，BE正值加大。呼吸代偿，使PaCO2继发性升高(极限55

5、mmHg) ，ABSB，。代谢性碱中毒(metablic alkalosis)*概念（一）原因和机制? HCO3- 丢酸碱多代谢性碱中毒（一）原因和机制? HCO3- 丢酸碱多代谢性碱中1. H+丢失过多（1）胃液丢失 1. H+丢失过多（1）胃液丢失 （2） 经肾丢失 1）应用利尿剂 a.远端流速增加泌H+ b.利尿细胞外液 醛固酮 泌H+ c.远端肾单位的Na+ H+-Na+交换1. H+丢失过多泌H+HCO3-重吸收代谢性碱中毒（2） 经肾丢失 1）应用利尿剂 1. H+丢失过多2）盐皮质激素（醛固酮）分泌过多 a. 刺激集合管H+-ATP酶泌H+ b. Na+重吸收 泌H+ c. K+

6、排出1. H+丢失过多（2） 经肾丢失 2）盐皮质激素（醛固酮）分泌过多1. H+丢失过多（2） 经2. HCO3-过量负荷 （1）碳酸氢盐摄入过多 （2）大量输入库存血 （3）脱水浓缩性碱中毒 3.低钾血症 H+K+alkalosisH+Na+Na+H+K+反常性酸性尿2. HCO3-过量负荷 （1）碳酸氢盐摄入过多 3.低钾代谢性碱中毒盐水反应性碱中毒 呕吐、应用利尿剂 血容量减少 低钾、低氯盐水抵抗性碱中毒 (二) 分类 全身水肿 原发性醛固酮增多 严重低钾血症代谢性碱中毒盐水反应性碱中毒 (二) 分类 代谢性碱中毒血液的缓冲及细胞内外离子交换的缓冲代偿调节作用 OH-+H2CO3HCO

7、3-+H2O 血K+肺的代偿调节PaCO2, PaO2 代偿极限 55mmHg肾的代偿调节 泌H+ 、泌NH4+ HCO3-重吸收 (三)机体的代偿调节 代谢性碱中毒 (三)机体的代偿调节 （四）对机体的影响1. 中枢神经系统 兴奋，如烦燥不安，精神错乱、谵妄，意识障碍等。（2）血红蛋白氧离曲线左移 氧释放 脑细胞缺氧 代谢性碱中毒GABA谷氨酸脱羧酶pH 6.5pH 8.2转氨酶（1）（四）对机体的影响1. 中枢神经系统 代谢性碱中毒GABA谷2. 组织缺氧pH Hb与O2亲和力 氧释放 3. 神经肌肉的兴奋性 pH 游离钙手足搐搦 (tetamy) GABA 4. 低钾血症 代谢性碱中毒（

8、四）对机体的影响2. 组织缺氧 3. 神经肌肉的兴奋性 4. 低钾血症 Ionized calciumBound calciumacidosisalkalosisIonized calciumBound calciumac呼吸性碱中毒(respiratory alkalosis)原因与机制、代偿调节 与呼酸比较对机体的影响 与代碱基本相同概念: * 指肺通气过度引起的PaCO2降低，pH升高，以血浆H2CO3浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱。呼吸性碱中毒(respiratory alkalosis)概呼吸性碱中毒(一)原因与机制CO2排出过多 低氧血症和肺疾患 过度通气 代谢旺盛 呼吸机使用

9、不当(二) 分类1.急性呼吸性酸中毒2.慢性呼吸性酸中毒 24h呼吸性碱中毒(一)原因与机制呼吸性碱中毒(三) 机体的代偿调节*急性呼碱：细胞内外的离子交换和细胞内缓冲慢性呼碱：肾代偿 PaCO224h快速 pH 7.77.6慢速 pH 7.67.458 days10 min呼吸性碱中毒pH7.77.67.57.47.37.27.1呼吸性碱中毒(三) 机体的代偿调节*快速 pH 7.77 急性呼吸性碱中毒 H2CO3 ,HCO3- H+从细胞内移到细胞外 H+ HCO3- H2CO3 ,同时血K+ 。 HCO3-进入红细胞，与H+ 结合,生成H2CO3 ,再解 离为CO2和H2O, CO2与C

10、l-移出细胞, CO2+ H2O 结合为H2CO3。PaCO2下降10mmHg，血浆HCO3-浓度降低2mmol/L 代偿极限： HCO3-浓度降至18 mmol/L HCO30.2 PaCO2 2.5 急性呼吸性碱中毒 HCO30.2 PaC 慢性呼吸性碱中毒 肾脏通过减少泌NH3和H+，减少HCO3-的重吸收，降低血中HCO3-的浓度 。 PaCO2每下降10mmHg， 血浆HCO3-浓度降低5mmol/L代偿极限：HCO3-浓度降至1215mmol/L HCO30.5 PaCO2 2.5 慢性呼吸性碱中毒 HCO30.5 Pa呼吸性碱中毒(四) 血气分析参数*pH ，PaCO2，AB S

11、BAB、SB、BB均降低，BE负值增大(五) 对机体的影响 CNS系统改变比代碱更明显 血浆磷酸盐浓度 低钾血症 氧离曲线左移细胞供氧不足呼吸性碱中毒(四) 血气分析参数*各型酸碱平衡紊乱指标的变化pHPaCO2ABSBBE代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒急性慢性代谢性碱中毒呼吸性碱中毒急性慢性注：红色为原发性变化 由于机体代偿，酸碱平衡紊乱pH可正常各型酸碱平衡紊乱指标的变化pHPaCO2ABSBBE代谢性酸酸碱平衡紊乱的判定重要线索病史和临床表现决定性依据血气检测结果类型区分代偿预计值公式区分单纯型和混合型酸碱失衡酸碱平衡紊乱的判定重要线索酸碱平衡紊乱的判定理论基础H2O+CO2 H2CO3 H

12、+ + HCO3-假定机体发生单纯型酸碱失衡前提下，原发性变化经机体代偿后，继发性变化应处于某一范围内。比如： 代谢性酸中毒 PaCO2 =1.2 HCO3-2 符合代偿规律则为单纯型酸碱失衡；否则为混合型。代偿方式： 呼吸性因素的原发性变化，由代谢性因素继发代偿；代谢性因素的原发性变化，则由呼吸性因素继发代偿。酸碱平衡紊乱的判定理论基础病例分析某糖尿病患者，血气分析结果如下：pH 7.30, PaCO2 31.5mmHg, HCO3- 16mmol/L, 血清Na+ 142mmol/L, Cl- 104mmol/L。分析：AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=142-(104+16)=22A

13、G增高，代谢性酸中毒病史：糖尿病 代谢性酸中毒或： pH=7.30，考虑酸血症(代谢性或呼吸性）但代谢性HCO3-而呼吸性PaCO2 本病例： HCO3- 但PaCO2(31.5mmHg)未升高考虑代谢性酸中毒病例分析某糖尿病患者，血气分析结果如下：pH 7.30, P常用酸碱平衡紊乱代偿预计公式类型公式代谢性酸中毒PaCO2 = 1.2 HCO3- 2代谢性碱中毒PaCO2 = 0.7 HCO3- 5呼吸性酸中毒急性HCO3- = 0.1 PaCO2 1.5慢性HCO3- = 0.35 PaCO2 3呼吸性碱中毒急性HCO3- = 0.2 PaCO2 2.5慢性HCO3- = 0.5 PaC

14、O2 2.5常用酸碱平衡紊乱代偿预计公式类型公式代谢性酸中毒PaCO2病例分析 PaCO2 =1.2 HCO3- 2 =1.2 (24-16) 2=9.6 2 预计代偿值： PaCO2=40- PaCO2=(40-9.6) 2 =28.4-32.4 实际测定PaCO2=31.5mmHg, 代偿范围内。 AG增高型代谢性酸中毒某糖尿病患者，血气分析结果如下：pH 7.30, PaCO2 31.5mmHg, HCO3- 16mmol/L, 血清Na+ 142mmol/L, Cl- 104mmol/L。 pH=7.30，考虑酸血症(代谢性或呼吸性）但代谢性HCO3-而呼吸性PaCO2 本病例： HCO3- 但PaCO2(31.5mmHg)未升高 考虑代谢性酸中毒病例分析 PaCO2 =1.2 HCO3- 病例分析某急性水杨酸中毒患者，血气检测结果是：pH = 7.45, PaCO2 =20mmHg, HCO3- = 13mmol/L。 pH=7.45，正常高值 考虑碱血症 HCO3-，PaCO2 考虑呼吸性碱中毒 HCO3- = 0.2 PaCO2 2.5 = 0.2 20 2.5 = 4 2.5 即：HCO3- =24 HCO3- =17.5 21.5mmol/L 实际测得 HCO3- =13mmol/L 呼吸性