中国医学论坛报专题培训课件

1、主要内容细菌耐药形势严峻IDSA/SHEA指南：加强抗菌药物管理抗菌药物的使用量与细菌耐药之间的关系如果全耐药，怎么办？1主要内容细菌耐药形势严峻1细菌耐药形势严峻细菌耐药形势严峻IDSA/SHEA指南：加强抗菌药物管理多学科方法 感染学、药剂学、微微生物学、流行病学2个核心策略建立抗菌药物管理小组，规范管理制度(A-)限制抗菌药物处方及预先控制耐药(B-)补充策略教育以当地微生物学为指导建立临床操作指南(A-)抗菌药物循环使用，制定药物使用顺序(C-)限制抗菌药物的治疗时间(B-)，联合治疗(C-)降阶梯治疗(A-)优化给药剂量(A-)静脉口服序贯治疗(A-)Dellit TH, et al

2、. CID 2007; 44: 159-77对于临床医师： 减少不必要抗生素的使用；降阶梯治疗；采用更有效的治疗方案IDSA/SHEA指南：加强抗菌药物管理多学科方法2个核心策减少不必要抗生素的使用J Antimicrob Chemother. 2012 Aug 21. 死亡率比值比(RR)充分治疗VS不充分治疗碳青霉烯组VS 酶抑制剂复合制剂碳青霉烯组VS 非内酰胺酶抑制剂复合制剂碳青霉烯组VS氟喹诺酮类碳青霉烯组VS 头孢菌素碳青霉烯组VS 其他全部抗菌药物酶抑制剂复合制剂VS非内酰胺酶抑制剂复合制剂一项荟萃分析显示：产ESBL肠杆菌菌血症的治疗，与各类型抗菌药物相比，不论在确定性治疗还是

3、经验性治疗中，碳青霉烯治疗组死亡率更低，单药治疗即可。注释1：NA：不确定.注释2：死亡率比值比(RR)：A/B的数值，1代表A死亡率高；1代表B死亡率高。如碳青霉烯组VS酶抑制剂复合制剂，碳青霉稀组为A，此处RR皆1,代表酶抑制剂复合制剂（B）死亡率高。4减少不必要抗生素的使用J Antimicrob Chemot降阶梯治疗抗感染核心目标: 挽救生命抗感染关注点： 1、是否危及生命？ 2、是否存在多重耐 药风险？5降阶梯治疗抗感染核心目标:5危及生命的体征包括：1、意识障碍2、呼吸频率30次/分3、动脉氧分压（PaO2)60mmHg， PaO2/ 吸入氧分数值（FiO2) 300,需进行机械

4、通气治疗4、动脉收缩压)90mmHg5、并发脓毒性休克6、X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%7、少尿，尿量20ml/h或80ml/h,或并发急性肾功能衰竭，需要透析治疗6危及生命的体征包括：1、意识障碍6MDR致病菌感染推导路线图（依据高危因素）患者存在以下高危因素：住院时间 5天)、入住ICU、既往接受抗菌治疗(90天内）、插管、机械通气考虑可能存在MDR感染风险首先考虑产ESBL菌株感染既往接受头孢菌素治疗;留置导尿管;国内产ESBL菌株感染高发;医院或科室高发既往接受化疗、皮质激素治疗、粒细胞20天鲍曼不动杆菌定植;近期接受侵袭性操作;住院时间延长15天;考虑铜绿

5、假单胞菌感染根据患者临床表现/体征评估鲍曼不动杆菌定植可增加感染风险；但另一方面，临床不动杆菌定植更为多见HAIMDR致病菌感染推导路线图（依据高危因素）患者存在以下高危采用更有效的治疗方案必要的联合治疗选择药代动力学/药效学（PK/PD)更有优势的药物8采用更有效的治疗方案8病死率 (%)OR = 0.58P = 0.496OR = 0.27P= 0.204OR = 0.23P = 0.012含碳青霉烯类含氨苄西林/舒巴坦碳青霉烯类 +氨苄西林/舒巴坦是(n=12)是(n=5)是(n=26)否(n=29)否(n=24)否(n=17)3.Kuo LC et al. Clin Microbiol

6、 Infect 2007; 13: 196198.以碳青霉烯为基础的联合治疗显著降低MDR鲍曼不动杆菌感染病死率一项对2003-2005年55例MDR不动杆菌菌血症患者的回顾性分析碳青霉烯与氨苄西林/舒巴坦联合治疗， MDR鲍曼不动杆菌菌血症患者病死率明显下降病死率 (%)OR = 0.58OR = 0.27OR = 鲍曼不动杆菌感染：如果碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯1.39版热病/桑福德抗微生物治疗指南2.40版热病/桑福德抗微生物治疗指南3.41版热病/桑福德抗微生物治疗指南39-41版热病/桑福德抗微生物治疗指南：HAP培养结果回报后的特异性治疗若鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感，首选亚胺培南

7、；若亚胺培南耐药，可用多粘菌素EHAP：医院获得性肺炎热病/桑福德抗微生物指南10鲍曼不动杆菌感染：如果碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯1.39MDR鲍曼不动杆菌感染：亚胺培南+头孢哌酮/舒巴坦联合治疗对25株MDR或泛耐药(XDR)鲍曼不动杆菌的体外研究显示:亚胺培南与头孢哌酮/舒巴坦的协同作用最好头孢哌酮/舒巴坦多西环素利福平奈替米星莫西沙星百分比+ 亚胺培南1.Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010; 36:2432462.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：24FIC

8、Is(部分抑菌浓度指数之和)=联合时甲药的MIC/甲药的MIC+联合时乙药的MIC/乙药的MIC文献中FICIs的判断： FICIs0.5 协同作用；0.5 FICIs4.0 相加作用； 4.0 FICIs 拮抗作用国内FICIs的判断： FICIs0.5 协同作用；0.5 FICIs1.0 相加作用； 1.0 FICIs2.0 无关作用； 2.0 FICIs 拮抗作用11MDR鲍曼不动杆菌感染：亚胺培南+头孢哌酮/舒巴坦联合治疗铜绿假单胞菌：亚胺培南+氨基糖苷类亚胺培南与阿米卡星联合50%的菌株出现协同或部分协同作用亚胺培南与异帕米星联合50%的菌株出现协同或部分协同作用对24株耐药铜绿假单

9、胞菌(对受试药物均耐药)的体外研究，评估不同联合方案的部分抑菌浓度指数之和 (FICIs)， FICIs=联合时甲药的MIC/甲药的MIC+联合时乙药的MIC/乙药的MICFICIs0.5 协同作用；0.5 FICIs1.0 部分协同作用； 1.0 FICIs4.0 无关作用； 4.0MIC时间对20例重症脓毒症患者的药代动力学评估药代参数亚胺培南(1g 给药30min)美罗培南(1g 给药30min)P值Cmax(mg/L)90.150.946.6 14.6P 0.01AUC(mg h/L)216.5 86.399.5 23.9P MIC时间达8小时而美罗培南仅在病原体MIC 2mg/L时，

10、TMIC时间达到8小时亚胺培南能获得更长的TMIC时间亚胺培南在重症脓毒症患者体内具有较好的药代动力学特点，能获抗菌药物的使用量与细菌耐药之间的关系IMS数据： 1、04、05年大量的酶抑制剂复合制剂批准上市并迅速占领市场（多为含舒巴坦制剂） 2、头孢菌素的应用迅猛增长北大临床药理研究所数据分析显示： 05、06年左右是革兰氏阴性杆菌敏感率迅速下降的关键节点。中国革兰氏阴性杆菌敏感率的迅速下降可能与广谱的酶抑制剂复合制剂的大量使用有关14抗菌药物的使用量与细菌耐药之间的关系IMS数据：北大临床药理中国近10年主要抗生素销售趋势（IMS数据）04、05年大量的酶抑制剂复合制剂批准上市并迅速占领市

11、场中国近10年主要抗生素销售趋势（IMS数据）04、05年大量主要药物销量变化与大肠杆菌的敏感率头孢哌酮/舒巴坦的敏感率迅速下降至80%以下主要药物销量变化与大肠杆菌的敏感率头孢哌酮/舒巴坦的敏感率迅主要药物销量变化与肺炎克雷伯菌的敏感率头孢哌酮/舒巴坦的敏感率迅速下降至80%以下主要药物销量变化与肺炎克雷伯菌的敏感率头孢哌酮/舒巴坦的敏感主要药物销量变化与鲍曼不动杆菌的敏感率头孢哌酮/舒巴坦的敏感率迅速下降至40%以下主要药物销量变化与鲍曼不动杆菌的敏感率头孢哌酮/舒巴坦的敏感主要药物销量变化与绿脓假单胞菌的敏感率主要药物的敏感率均在70%以下主要药物销量变化与绿脓假单胞菌的敏感率主要药物的

12、敏感率均在7全耐药的不动杆菌泰能仍是首选李耕耘教授“中国鲍曼不动杆菌药敏匹配度研究”发现：94株对亚胺培南和头孢哌酮/舒巴坦都不敏感的菌株，碳青霉烯类（主要为泰能）单药治疗的有效率仍高达55.2%。全耐药的不动杆菌泰能仍是首选李耕耘教授“中国鲍曼不动杆菌药敏头孢哌酮/舒巴坦治疗不动杆菌：中介=耐药头孢哌酮/舒巴坦的中介无法通过增加药物剂量来解决，因此中介可视为耐药。头孢哌酮/舒巴坦治疗不动杆菌：中介=耐药头孢哌酮/舒巴坦的中亚胺培南可以通过增加剂量治疗MDR致病菌泰能(注射用亚胺培南西司他丁钠)说明书。 亚胺培南可以通过增加剂量治疗MDR致病菌泰能(注射用亚胺培当MIC=4mg/L时，低剂量亚

13、胺培南T4MIC时间4MIC时间仍50%T4MICP0.05P0.05P4MIC时间4专家共识：亚胺培南治疗鲍曼不动杆菌感染的给药剂量Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):7984药物名称给药剂量给药途径亚胺培南500mg q6h 1g q6-8hIV美罗培南500mg q8h 1h q8hIV多利培南500mg q8hIV舒巴坦6g/天IV多粘菌素E500mg/kg/天 分2-4次给药1-3百万单位 q8h IV吸入替加环素首次给药100mg,随后50mg q12hIV专家共识：亚胺培南治疗鲍曼不动杆菌感染的给药剂量Fishb亚胺培南治疗铜绿假单胞菌感染的给药剂量41版热病推荐亚胺培南治疗成人铜绿假单胞菌感染的给药剂量为1g q6h-8h41版热病亚胺培南治疗铜绿假单胞菌感染的给药剂量41版热病推荐亚胺培南主要内容细菌耐药形势严峻 未来将更多依赖碳青霉烯类药物或以碳青霉烯类为基础的联合治疗IDSA/SHEA指南：加强抗