急性呼吸窘迫综合征的临床诊治培训课件

1、急性呼吸窘迫综合征的临床诊治急性呼吸窘迫综合征的临床诊治ARDS概念的转变1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 1.呼吸频率增快 2.低氧血症 3.肺顺应性下降 4.常规呼吸支持治疗效果较差Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967; 2(7511):319-323急性呼吸窘迫综合征的临床诊治2ARDS概念的转变1967年Ashbaugh第一次提出了成人ARDS概念的转变1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准： 1.病程：急性起病 2.低氧血症：PaO2/FiO2200mmHg 3.胸片：双肺

2、弥漫性浸润 4.没有左心房高压的证据，PAWP18mmHgALI诊断标准: PaO2/FiO2300mmHgThe American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994急性呼吸窘迫综合征的临床诊治3ARDS概念的转变1994年欧美会议共识（AECC）ARDSAECC诊断标准的局限氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这样吗？急性呼吸窘迫综合

3、征的临床诊治4AECC诊断标准的局限氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这AECC诊断标准的局限Relation between PaO2/FIO2 ratio and FIO2: a mathematical description. Intensive Care Med.2006 Oct;32(10):1494-7 急性呼吸窘迫综合征的临床诊治5AECC诊断标准的局限Relation between PaInterobserver variation in interpreting chest radiographs for the diagnosis of acute respirato

4、ry distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:8590 BeforeStandardizationAfter StandardizationDBIFirst day0.35 (0.00.74) 1.00 Any day0.21 (0.00.59)1.00Twoconsecutive days0.48 (0.050.91)0.63 (0.171.0)急性呼吸窘迫综合征的临床诊治6Interobserver variation in intComparison of clinical criteria for the acute

5、 respiratory distress syndrome with autopsy findings. Ann Intern Med.2004 Sep 21;141(6):440-5. 急性呼吸窘迫综合征的临床诊治7Comparison of clinical criteri急性呼吸窘迫综合征的临床诊治培训课件急性呼吸窘迫综合征的临床诊治9急性呼吸窘迫综合征的临床诊治9AECC标准The Berlin Definition病程：急性起病确定具体时间ALIPaO2/FiO2300mmHg是否有更科学的分类氧合指数PaO2/FiO2200mmHg，未考虑PEEP水平将机械通气状态考虑进来胸片双

6、肺弥漫性浸润是否有更加量化的指标PAWPPAWP18mmHg,无左心房高压PAWP还用考虑吗？危险因素无考虑进来急性呼吸窘迫综合征的临床诊治10AECC标准The Berlin Definition病程：Method成员：由欧洲危重病协会的3名主席，挑选欧洲及北美从事ARDS诊治具有地域代表性的专家起草过程：1.搜集近年来公布的大规模多中心或者小样本单中心的前瞻性研究，这些研究提供了各种临床指标及影像学资料用于判断符合AECC标准。2.讨论及确定各种辅助性指标对ARDS诊断的价值及意义3.评价修订的ARDS诊断标准的临床效应。 急性呼吸窘迫综合征的临床诊治11Method急性呼吸窘迫综合征的临

7、床诊治11Timing危险因素：脓毒症、创伤、吸入等诊断ARDS时间点：1W内Clinical risks for development of the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:293.急性呼吸窘迫综合征的临床诊治12Timing危险因素：Clinical risks for 胸部影像学改变1.仍然认定双肺浸润改变诊断ARDS2.可以行CT检查较胸片更准确3.病变累及的范围（3/4肺野）可能作为重度ARDS诊断的附加标准急性呼吸窘迫综合征的临床诊治13胸部影像学改变1.仍然

8、认定双肺浸润改变诊断ARDS急性呼吸窘肺水肿的起因29%ARDS患者PAWP18mmHg（或CVP升高）, 而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常的心脏功能。结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl J Med.2006 May 25;354(21):2213-24. 急性呼吸窘迫综合征的临床诊治14肺水肿的起因29%ARDS患者PAWP18mmHg（或CVAn early PEEP/

9、FIO2 trial identifies different degrees of lung injury in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med.2007 Oct 15;176(8):795-804. 对象：170例符合AECC诊断标准的ARDS患者 PaO2/FiO2=128.6 33.3方法：分别在研究开始（day0）及研究24h（day1）时间点 给予不同的机械通气条件30min，重新评价是否符合ARDS 1. FiO20.5 PEEP 5 2. FiO20.5 P

10、EEP 10 3. FiO2=1 PEEP 5 4. FiO2=1 PEEP 10氧合指数（PaO2/FiO2）的判定急性呼吸窘迫综合征的临床诊治15An early PEEP/FIO2 trial ident氧合指数（PaO2/FiO2）的判定急性呼吸窘迫综合征的临床诊治16氧合指数（PaO2/FiO2）的判定急性呼吸窘迫综合征的临床在（day1）时间点FiO20.5 PEEP 10 30min条件下分辨出的ARDS, ALI, ARFPaO2/FiO2的改善也截然不同。（p10L/min可能作为重度ARDS诊断的附加标准急性呼吸窘迫综合征的临床诊治18其它附加指标CRS40ml/cmH2O

11、急性呼吸窘迫综合征的附加标准诊断重度ARDS有效性重度ARDS诊断轻度（Mild）中度（Moderate）重度（Severe）No(%) ofPatients% Mortality(95%CI)No(%) ofPatients% Mortality(95%CI)No(%) ofPatients% Mortality(95%CI)草案附加标准：PaO2/FiO2100mmHg胸部影像学病变3/4PPEP10cmH2OCRS40ml/cmH2O或VECORR10L/min220(22)27(24-30)2344(64)35(33-36)507(14)45(40-49)a最终标准：PaO2/FiO2

12、100mmHg220(22)27(24-30)1820(50)32(29-34)1031(28)45(42-48)a,b注：1.所有患者有胸部影像学改变，最终标准仍然需要PPEP 5cmH2O下评定 2.a P0.001新标准评定的分级，随着ARDS程度加重，死亡率明显增加。 3.b P=0.97 草案（附加标准）与最终标准评定出的重度ARDS死亡率无差异结论：重度ARDS诊断PPEP 5cmH2O PaO2/FiO2100mmHg急性呼吸窘迫综合征的临床诊治19附加标准诊断重度ARDS有效性重度ARDS诊断轻度（MildThe Berlin Definition急性呼吸窘迫综合征发病时间1周

13、以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状胸部影像学双肺模糊影不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭.没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿氧合指数轻度200 mmHg PaO2/FiO2300mmHg with PPEP5cmH2O中度100 mmHg PaO2/FiO2200mmHg with PPEP5cmH2O重度PaO2/FiO2100mmHg with PPEP 5cmH2O 急性呼吸窘迫综合征的临床诊治20The Berlin Definition急性呼吸窘迫综合征Berlin标准的有效性Berlin：1. ARDS严重程