急诊感染思路课件

1、 开始就正确 急诊抗感染诊疗思维探讨2010.6急诊感染思路 开始就正确 急诊抗感染诊疗思维探讨20感染性疾病仍是威胁人类健康的重要疾病至今，感染性疾病仍是全球人类需要共同面临的挑战Harrison Principles of Internal Medicine 16th Edition.急诊感染思路感染性疾病仍是威胁人类健康的重要疾病至今，感染性疾病仍是全球急诊科常见就诊病因分析2003年-2006年急诊常见病种构成比1(N=29637)构成比(%)外科(n=10758)循环(n=3315)呼吸(n=5355)消化(n=3206)中毒(n=947)妇科(n=961)五官(n=1318)神经(

2、n=3015)内科一项回顾性分析2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病例及507例急诊死亡病例唐锐先等。中国急救医学。2007年第10期第901页-904页。急诊感染思路急诊科常见就诊病因分析2003年-2006年急诊常见病种构成急诊患者死亡病因分析呼吸/创伤(外科)疾病分列急诊死亡病因的第二和第三位1一项回顾性分析2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病例及507例急诊死亡病例唐锐先等。中国急救医学。2007年第10期第901页-904页。呼吸创伤(外科)循环消化中毒猝死

3、自杀死因不祥及其他急诊感染思路急诊患者死亡病因分析呼吸/创伤(外科)疾病分列急诊死亡病因的急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位1郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明等。世界急危重病医学杂志。2006年第5期第1512页-1515页薛晓艳。中华急诊医学杂志。2006年第12期第1118页-1121页。Solomkin JS et al. Clin Infect Dis. 2003;37:997-1005.肺部感染CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD国外学者研究表明：75的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗2复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔/

4、损伤)是外科常见疾病脓肿形成/腹膜炎(原发性/继发性)3急诊科常见的感染性疾病急诊感染思路急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊 为什么要重视急诊科感染的诊治感染病人构成最丰富、最复杂CAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科真正意义上的严重感染患者(跨系统、跨科，伴有MODS），无论CAI HAI，常滞留急诊科急诊感染思路 为什么要重视急诊科感染的诊治感染病人构成最丰富、最复杂 急诊科医师面临的挑战面对大量社区获得性感染：分层，识别高危人群，诊断和排除诊断面对大量的医院获得性感染HAI：识别严重感染，分期，推断耐药菌的可能性如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的指征和方法

5、，治疗用药的选择急诊感染思路 急诊科医师面临的挑战面对大量社区获得性感染：分层，识别高抗感染治疗面临的问题和困惑诊断微生物学诊断较困难缺乏局域药敏资料特殊致病菌的检测困难留送标本不当和解读报告困难认识误区：重症感染医院感染 医院感染耐药菌感染疾病诊断不清或延迟急诊感染思路抗感染治疗面临的问题和困惑诊断微生物学诊断较困难急诊感染思抗感染治疗面临的问题和困惑治疗预防用药混乱忽视社区获得性感染中非典型菌、病毒及混合感染问题，滥用抗生素静脉用药比例过高或从不序贯口服复杂问题简单化，忽视方案个体化面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案急诊感染思路抗感染治疗面临的问

6、题和困惑治疗预防用药混乱急诊感染思路急性社区获得性感染的诊断思路与治疗原则 一开始就正确急诊感染思路急性社区获得性感染急诊感染思路急诊抗感染治疗的诊疗思路 第一步 诊断与排除诊断 第二步 推断可能的病原菌 第三步 病情严重程度的评价 第四步 初始经验治疗 第五步 初始经验治疗的评价和处理急诊感染思路急诊抗感染治疗的诊疗思路 第一步 诊断与排除诊急诊抗感染治疗的诊疗思路 是否感染？ 病原学诊断 经验性诊断急诊感染思路急诊抗感染治疗的诊疗思路 是否感染？急诊感染思路 病原学诊断细菌 需氧G+球菌 需氧G-杆菌 厌氧菌病毒真菌 支原体立克次体衣原体原虫急诊感染思路 病原学诊断细菌 需氧G+球菌急诊感

7、染思路感染地点:社区或医院病程, 感染部位, 宿主情况, 细菌学资料等经验性诊断急诊感染思路感染地点:社区或医院病程, 感染部位, 宿主情况, 细菌学（美国Cunha BA.) (Med Clin North Am 2001:85 (1):43临床肺炎（X线确认）无肺外表现肺外表现典型细菌性肺炎动物接触史肺炎链球菌流感杆菌卡他莫拉菌A组链球菌吸入性肺炎肺炎支原体肺炎衣原体军团菌鹦鹉热Q热土拉菌相对缓脉相对缓脉支原体肺炎衣原体军团菌土拉菌病（兔咬热）鹦鹉热Q热（）（）（）（）（）（）肺炎临床诊断路径急诊感染思路（美国Cunha BA.) (Med Clin North急诊抗感染治疗的诊疗思路 第

8、一步 诊断与排除诊断 第二步 推断可能的病原菌典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒，混合感染？细菌细菌，细菌非典型病原体、其它掌握致病菌的耐药状况 第三步 病情严重程度的评价 第四步 初始经验治疗 第五步 初始经验治疗的评价和处理急诊感染思路急诊抗感染治疗的诊疗思路 第一步 诊断与排除诊多个国家和地区CAP的病因学调查结果国家/年度,样本量肺炎链球菌()流感嗜血杆菌(%)肺炎支原体 (%)肺炎衣原体(%)瑞典/2003,n=1773228.018.05.0挪威/2001,n=34536.23.48.78.7西班牙/1999,n=22823.92.31.313.5西班牙/1999,n=22729.

9、011.05.07.0阿根廷/2000,n=34624.012.013.08.0加拿大/2005,n=5075.94.915.012.0中国台湾2005,n=16823.84.814.37.1中国大陆/2006,n=61010.39.220.76.6张劲农主编，循证呼吸病治疗学.武汉大学出版社.2007.肺炎链球菌是社区获得性感染中最重要的病原体急诊感染思路多个国家和地区CAP的病因学调查结果国家/年度,样本量肺炎链非典型病原体占有重要地位 全球非典型病原菌发生率总体为22%1欧洲:21%美国: 22%加拿大:22%拉丁美洲:21%亚洲:23.5%2非洲:20%Forest W.A et al

10、. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093.Ngeow YF et al. Inter J Infect Dis. 2005;9:144-153.(N=4337)急诊感染思路非典型病原体占有重要地位 全球非典型病原菌发生率总体为22%AECOPD与早发性HAP流行病学Obaji Sethi. Drugs and Aging. 2001;18:1-1114.2%31.2%14.0%6.4%34.2%肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌其他 流感嗜血杆菌是AECOPD最常见的病原菌1早发性HAP的致病菌以肺炎链球菌及流感嗜血杆菌为主急诊

11、感染思路AECOPD与早发性HAP流行病学Obaji Sethi. 复杂性腹腔内感染流行病学兼性和需氧的G-菌 分离率大肠杆菌克雷伯菌 绿脓杆菌变形杆菌 肠杆菌属某些种其他革兰阴性菌71.3% 14.3% 14.1% 5.2%5.1%12.3%G+菌 分离率链球菌粪肠球菌屎肠球菌肠球菌某些种金黄色葡萄球菌 38.0% 11.6% 3.4% 7.8% 3.5%Solomkin JS et al: Intra-abdominal infections. In: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, et al: Principles of Surgery, 7th

12、 ed. New York: McGraw-Hill Book Co., 1999:1541-42.厌氧菌 分离率脆弱拟杆菌 其他拟杆菌属梭菌属普雷沃菌属消化链球菌属梭形杆菌属真杆菌属其他34.5% 71.0% 29.2% 12.0% 16.7% 8.6% 16.5% 19.4%702例腹腔内感染患者不同细菌的发病率1急诊感染思路复杂性腹腔内感染流行病学兼性和需氧的G-菌 致病菌耐药性的评估耐药性数据来源于流行病学资料关注细菌耐药性变迁的趋势耐青霉素肺炎链球菌仍然呈增加趋势，并与内酰胺类存在交叉耐药我国大环内酯对肺炎链球菌耐药性超过70我国已有耐大环内酯肺炎支原体临床株报道，并呈高度耐药趋势(

13、2009)1Yang Liu et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, May 2009, p. 21602162急诊感染思路致病菌耐药性的评估耐药性数据来源于流行病学资料Yang Li肺炎支原体耐药现象严重，呈蔓延趋势1968 1999 2000 2002 2003 2005 2006 2007 1968年报道首次分离出耐大环内酯肺炎支原体1999年日本首次发现耐红霉素肺炎支原体2005年中国首次发现耐红霉素肺炎支原体2007年法国出现肺炎支原体耐药株日本2000-2003年分离的76离肺炎支原体中13株为耐药株2002-2006年日本肺炎支

14、原体对大环内酯耐药情况日趋严重尚无文献报道对四环素和喹诺酮耐药的肺炎支原体临床株急诊感染思路肺炎支原体耐药现象严重，呈蔓延趋势1968 急诊抗感染治疗的诊疗思路 第一步 诊断与排除诊断 第二步 推断可能的病原菌 第三步 病情严重程度的评价 第四步 初始经验治疗 第五步 初始经验治疗的评价和处理急诊感染思路急诊抗感染治疗的诊疗思路 第一步 诊断与排除诊临床常用评估患者病情的评分标准评分标准PSI1CURB2CURB-653年代199719962003主要内容20个临床及实验室指标分为5个风险等级分为轻度，中度，重症4项临床易于观察的评价指标,包括意识，尿素，呼吸频率，血压在CUBR基础上添加“年

15、龄65岁作为第5项评价标准”优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗易于执行简单易行联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施 Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.Neill AM et al. Thorax. 1996;51:1010-1016.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.急诊感染思路临床常用评估患者病情的评分标准评分标准PSI1CUR

16、B2CU急诊抗感染治疗的诊疗思路 第一步 诊断与排除诊断 第二步 推断可能的病原菌 第三步 病情严重程度的评价 第四步 初始经验治疗 第五步 初始经验治疗的评价和处理急诊感染思路急诊抗感染治疗的诊疗思路 第一步 诊断与排除诊初始经验治疗的考虑一旦怀疑存在严重感染，立即应用广谱抗生素进行经验性治疗选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌不要保留广谱抗生素为最后选择急诊感染思路初始经验治疗的考虑一旦怀疑存在严重感染，立即应用广谱抗生素进早期使用抗生素对预后的影响对18,209例胸片确诊为肺炎的年龄65岁的医保患者进行一项国际性、随机抽样的回顾性研究 预后取决于使用抗生素的时间:住院死亡率30天死亡率

17、住院中位数超过5天的患者比率%30天再次住院率Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44急诊感染思路早期使用抗生素对预后的影响对18,209例胸片确诊为肺炎的年早期使用抗生素对预后的影响Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44变量所有患者4小时内使用抗菌素4小时后使用抗菌素已校正的ORp 值30天死亡率12.011.612.70.85.005住院死亡率7.06.87.40.85.03LOS5天的患者 %43.342.145.10.90.00330天再入院率13.413.113.90.9

18、5.34急诊感染思路早期使用抗生素对预后的影响Houck PM et al. A多变量分析筛选出的与病死率相关的独立危险因素研究Leroy O. Intensive Care Med 1995; 21:24-31有效的初始治疗可明显降低患者病死率 相对危险度急诊感染思路多变量分析筛选出的与病死率相关的独立危险因素研究Leroy严重感染患者不恰当的初始治疗增加了死亡率*0%20%40%60%80%100%Luna, 1997Ibrahim, 2000Kollef, 1998Harbarth, 2003Rello, 1997Alvarez-Lerma, 1996 恰当的初始治疗 不恰当的初始治疗M

19、ortality*Valles, 2003* 指感染相关的死亡率Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200; Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420; Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155Luna CM et al. Chest 1997;11

20、1:676-685; Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624急诊感染思路严重感染患者不恰当的初始治疗增加了死亡率*0%20%40%6正确选择初始经验感染治疗方案充分掌握抗菌药物特性抗菌谱、体外活性、组织穿透性内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？氟喹诺酮类？抗菌药物用法和剂量评估抗菌药物安全性其它遵循指南急诊感染思路正确选择初始经验感染治疗方案充分掌握抗菌药物特性遵循指南急诊抗菌药物作用机制常见药物抗菌谱G菌G菌厌氧菌非典型病原体青霉素类头孢菌素类碳氢霉烯类抑制细菌细胞壁聚肽糖合成/引起细菌溶解阿莫西林头孢呋辛厄他培南 O O OOOO氟喹诺酮类抑制DN

21、A螺旋酶，阻碍DNA合成左氧氟沙星莫西沙星O大环内酯类与细菌核糖体50S亚单位结合，影响细菌蛋白合成阿奇霉素OO常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱“”对多数菌敏感；“O”对多数菌临床无效或不敏感；“”尚无资料。急诊感染思路抗菌药物作用机制常见药物抗菌谱G菌G菌厌氧菌非典型病原体 喹诺酮的组织穿透力 部位环丙沙星a左氧氟沙星a加替沙星a莫西沙星a房水 0.130.23 脑脊液 0.370.160.3621.826胆道炎性水泡液1.170.961.170.84前列腺 前列腺液2.26 1.75 前列腺组织1.861.28 1.73 尿液9.51. Zhanel GG et al . Drugs. 200

22、2;62(1):13-59; 2. 桑福德热病 指南 2008年第38版 3. Wagenlehner FM et al. J Chemother. 2006 Oct;18(5):485-9. 4. Wagenlehner FM et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Jan;31(1):21-6 5. 莫西沙星国外说明书 6. Kyriaki Kanellakopoulou.et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008 61(6):1328-1331 a 组织/血清的比值 或组织液/血清的比值急诊感染思路

23、 喹诺酮的组织穿透力 部位环丙沙星a左氧氟沙星a加替沙星a莫 喹诺酮的组织穿透力 部位环丙沙星a左氧氟沙星a加替沙星a莫西沙星a呼吸道 肺泡巨噬细胞10.618.526.524.5支气管粘膜1.71.551.652.07 上皮细胞粘膜液1.921.676.95唾液 0.730.80.83痰液0.581.371.27 1. Zhanel GG et al . Drugs. 2002;62(1):13-59; 2. 桑福德热病 指南 2008年第38版 3. Wagenlehner FM et al. J Chemother. 2006 Oct;18(5):485-9. 4. Wagenlehne

24、r FM et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Jan;31(1):21-6 5. 莫西沙星国外说明书 6. Kyriaki Kanellakopoulou.et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008 61(6):1328-1331 a 组织/血清的比值 或组织液/血清的比值急诊感染思路 喹诺酮的组织穿透力 部位环丙沙星a左氧氟沙星a加替沙星a莫依从指南可以降低治疗失败和死亡率n%依从126/97412.9未依从49/24919.7治疗失败率死亡率Menendez R et al. AJRCCM 200

25、5; 757-62n%依从52/9605.4未依从22/2458.9P=0.03P=0.008急诊感染思路依从指南可以降低治疗失败和死亡率n%依从126/97412.国外指南对氟喹诺酮的推荐常用指南介绍患者情况推荐意见IDSA/ATS 2007 CAP门诊患者*单用呼吸氟喹诺酮（莫西沙星） 或 -内酰胺类+大环内酯住院非ICU患者呼吸氟喹诺酮 或 -内酰胺类+大环内酯ICU住院患者呼吸氟喹喏酮 或 -内酰胺类+阿齐霉素如合并铜绿假单胞菌感染联合抗绿脓活性的喹喏酮（如环丙沙星）IDSA/ATS 2005 HAP早发HAP莫西沙星，环丙沙星，左氧氟沙星 或头孢菌素，亚胺培南，氨苄西林/舒巴坦合并铜

26、绿假单胞菌感染迟发HAP联合抗绿脓活性的喹喏酮(环丙沙星)Gold 2007AECOPD急性加重患者-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类、第二、三代头孢菌素类、2003年IDSA 腹腔内感染治疗指南复杂性腹腔感染患者联合方案：氟喹诺酮类甲硝唑*既往3月使用过抗菌药物急诊感染思路国外指南对氟喹诺酮的推荐常用指南介绍患者情况推荐意见IDSA在我国指南对氟喹诺酮的推荐常用指南介绍患者情况部分推荐意见社区获得性肺炎指南(2006年)年龄65岁，存在基础疾病的患者 呼吸喹诺酮类（如莫西沙星）医院获得性指南草案(1999)患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48 h 后在医院发生肺炎的患者 轻、中症HAP

27、: 呼吸氟喹喏酮（如莫西沙星）围手术期抗菌药物治疗指南(2006)泌尿外科手术患者 环丙沙星急诊感染思路在我国指南对氟喹诺酮的推荐常用指南介绍患者情况部分推荐意见社初始氟喹诺酮经验性治疗可显著降低患者死亡率-内酰胺类/-内酰胺抑制剂 +大环内酯类 77%氨基糖甘类 +其它抗生素 21%无抗假单胞活性的 3代头孢 无抗假单胞活性的 3代头孢 +大环内酯类2代头孢 +大环内酯类 29%氟喹诺酮类 36%0.000入院天数校正的死亡率0.200.180.160.140.120.100.080.060.040.0251015202530Gleason et al. Arch Intern Med. 1

28、999. 159:2562-2572一项对12945例老年CAP住院患者研究，分析入院初始抗菌药物选择与30天病死率的关系急诊感染思路初始氟喹诺酮经验性治疗可显著降低患者死亡率-内酰胺类/初始应用的抗生素 总例数 (n=12,945) 社区居民 (n=9,751) 养老院居民 (n=3,194) 三代头孢菌素 1.0 1.0 1.0 二代头孢菌素 + 大环内酯类 0.71 0.78 0.49 三代头孢菌素 + 大环内酯类 0.74 0.66 0.95 氟喹诺酮类 0.64* 0.64 0.64 患者来源 Gleason et al Arch Intern Med 1999; 159:2562*

29、 95%CI: 0.43-0.94初始氟喹诺酮经验性治疗可显著降低患者30天的死亡率急诊感染思路初始应用的抗生素 总例数 (n=12,945) 社区居民 (常见抗感染药物主要不良反应抗菌药常见少见备注青霉素类过敏反应;皮疹(氨苄西林.阿莫西林尤为常见):腹泻(氨苄西林尤为常见)胃肠道反应(口服制剂):药物热:Coombs 试验阳性:静脉炎及肌注处硬结:赫氏反应(用于梅毒及其他螺旋体感染时)可引起过敏性休克；有过敏史者慎用，所有病人应用青霉素类药物前均必须做皮肤试验，肾功能不全时大剂量应用易引起抽搐、癫痫发作头孢菌素静脉炎;腹泻(头孢哌酮.头孢克肟尤为常见);肌注时臀部疼痛过敏反应(过敏性休克少

30、见):腹泻及艰难梭菌肠炎;低凝血酶原血症而致出血(头孢孟多.头孢哌酮.拉氧头孢)部分病人（5%7%）应用头孢菌素类与青霉素类有交叉过敏亚胺培南消化道反应;恶心;呕吐(快速滴注时多见)过敏反应;肝毒性(一过性);癫痫发作(见于大剂量快速滴注.肾功能不全.老年人.有癫癎史)有癫癎史及肾功能不全者慎用氨基糖苷类肾功能损害;与合用肾毒性药及脱水等有关听力及前庭功能损害;与其他耳毒性药物合用时易发生有神经肌肉接头阻滞者慎用阿奇霉素胃肠道反应胃肠道反应(4%)低于红霉素;腹泻、恶心、腹痛;阴道炎腹泻.恶心.腹痛;阴道炎可发生可逆性听力丧失.多形红斑;艰难梭菌性肠炎;肝酶增高氟喹诺酮类胃肠道反应;中枢神经系

31、统反应;过敏反应;腹泻;光敏反应(司氟及洛美沙星多见);肝酶增高;QT延长偶可发生癫痫;不推荐用于小于18 岁以下儿童及孕妇汪复等。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2004年第一版。 急诊感染思路常见抗感染药物主要不良反应抗菌药常见少见备注青霉素类过敏反应不同治疗方案对患者依从性的影响QDVS BID按医嘱服药未按医嘱服药Kardas P. J Applied Res. 2003;3:201-206.64.9%35.1%97.6%2.4%QDBID P = .00001急诊感染思路不同治疗方案对患者依从性的影响QDVS BID按医嘱服急诊抗感染治疗的诊疗思路 第一步 诊断与排除诊断 第二步

32、推断可能的病原菌 第三步 病情严重程度的评价 第四步 初始经验治疗 第五步 初始经验治疗的评价和处理 急诊感染思路急诊抗感染治疗的诊疗思路 第一步 诊断与排除诊初始经验治疗的评价和处理 治疗72h疗效评价 患者一般状况、生化检查、胸片等 临床与病原学检查结果的分析培养出的细菌是否致病菌报告耐药，临床是否耐药治疗无反应的分析 诊断是否正确？ 致病菌及耐药性评估是否正确？ 抗感染治疗方案是否合理？ 抗菌药物剂量、疗程是否合适？ . 临床事实最重要！急诊感染思路初始经验治疗的评价和处理 治疗72h疗效评价 临床事实最重要急诊抗感染治疗成功及时准确识别感染（诊断问题）正确留送各种微生物标本制定初始经验

33、性治疗方案正确开始经验性治疗避免延迟治疗尽早转为目标治疗急诊感染思路急诊抗感染治疗成功及时准确识别感染（诊断问题）急诊感染思路（1）幽门螺杆菌：常用：阿莫西林+灭滴灵+铋剂或质子泵最新：新大环内酯（克拉霉素、阿奇霉素）+灭滴灵+铋剂或 质子泵。（2）胆道感染药选：I代头孢+甲替硝唑、喹诺酮+甲替硝唑、内酰胺类抗生素青霉素族替补：III代头孢+甲替硝唑专科感染急诊感染思路（1）幽门螺杆菌：专科感染急诊感染思路（3）恙虫病首选：多西环素（强力霉素）、喹诺酮类、氯霉素次选：四环素 米诺环素（二甲胺四环素，美满霉素）（4）伤寒首选：喹诺酮类次选：氨苄西林/舒巴坦、氯霉素、复方新诺明、阿米卡星、三代头孢

34、、亚胺培南。专科感染急诊感染思路（3）恙虫病专科感染急诊感染思路（5）痢疾 首选：喹诺酮类，黄连素0.3、3/日，思密达12包、3/日。 替补: 氯霉素、广谱青霉素、II、III代头孢。（6）流脑（脑膜炎双球菌） 首选：青霉素8001200万u/d、严重的2000万u/d 如青霉素过敏 , 次选：氯霉素，头孢曲松，头孢噻肟。专科感染急诊感染思路（5）痢疾专科感染急诊感染思路（7）钧端螺旋体 青霉素，注意赫氏反应（8）孕妇 首选：青霉素类 次选：头孢类专科感染急诊感染思路（7）钧端螺旋体专科感染急诊感染思路（）厌氧菌 首选：克林霉素、青霉素+甲硝唑、青霉素+替硝唑 次选：氟喹诺酮类（莫西沙星）氯

35、霉素、氯林可霉素、 头孢西丁、拉氧头孢 亚胺培南、大环内酯类（厌氧球菌） 四环素（放线菌） 万古霉素（难辨梭状杆菌）专科感染急诊感染思路（）厌氧菌专科感染急诊感染思路（10）巨细胞病毒 首选：更昔洛韦 + 静脉免疫球蛋白（IVIG） 或巨细胞病毒高免疫球蛋白，或加胸腺肽。 替代：磷甲酸钠可代替更昔洛韦。（11）卡氏孢子虫 首选：复方新诺明 替代：喷他眯、氨苯砜专科感染急诊感染思路（10）巨细胞病毒专科感染急诊感染思路（12）嗜麦芽假单胞菌复方新诺明，多西环素，新一代氟喹诺酮（13）支原体：大环内酯类，氟喹诺酮，四环素类（14）衣原体 大环内酯类、四环素类 、利福平专科感染急诊感染思路（12）嗜

36、麦芽假单胞菌专科感染急诊感染思路1、G+：第3代头孢的过度使用，使G+活跃 （1）MRSA：（甲氧西林耐药葡萄球菌） 首选：万古毒素，替考拉宁 可加利福平，磷霉素或氨基糖苷类 （2）VRE（万古霉素耐药肠球菌） 首选替考拉宁 （3）PRSP（青霉素耐药肺炎链球菌） PISP（青霉素中介、中敏），青霉素仍可首选， 加大剂量或选3代头孢。 PRSP（青霉素耐药）、3代头孢、万古霉素耐药菌感染急诊感染思路1、G+：第3代头孢的过度使用，使G+活跃耐药菌感染急诊感染2、AmpC（产AmpC酶的革兰氏阴性杆菌）AmpC酶是染色体介导的，多存在于G-杆菌的肠杆菌属中，尤其是阴沟肠杆菌，产气肠杆菌，弗L劳地

37、枸缘酸杆菌、粘质沙雷菌中。对头霉素，I、II、III代头孢，青霉素、氨曲南、-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂耐药，对碳青霉烯类敏感.AmpC酶与ESBL的区别：AmpC酶与ESBL都对碳青霉烯类敏感。但ESBL-S对头霉素和-内酰胺/-内胺酶抑制剂也敏感，对4代头孢大多数不敏感，而AmpC酶对头霉素和-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂不敏感，对4代头孢敏感。耐药菌感染急诊感染思路2、AmpC（产AmpC酶的革兰氏阴性杆菌）耐药菌感染急诊感Walther-Rasmussen,J.Can.J.Microbiol.2004;50:137enzymeIC50 uM克拉维酸他唑巴坦舒巴坦CTX-M-10.080.01

38、60.55CTX-M-20.20.0212.1CTX-M-30.0120.002-CTX-M-80.0360.014.0CTX-M-90.10.010.7CTX-M-140.0330.0083.43、不同酶抑制剂对CTX-M的抑制活性急诊感染思路Walther-Rasmussen,J.Can.J.Micr(一)大环内酯类抗生素的拓展应用1、非感染性疾病（1）冠心病;（2）骨髓瘤;（3）哮喘;（4）细菌性血管;（5）闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）;（6）肺大疱；（7）老年便秘；（8）促进术后胃肠功能恢复；（9）痤疮；（10）牛皮癣；（11）恶性胸水；（12）牙周病；（13）前列腺炎；（

39、14）淋病；（15）疟疾。抗感染治疗的几个特殊问题急诊感染思路(一)大环内酯类抗生素的拓展应用抗感染治疗的几个特殊问题急诊2、感染性疾病（1）细菌性血管瘤 （2）细菌性痢疾（3）幽门螺杆菌 （4）伤寒（5）L型细菌 （6）立克次体（7）弓形虫病 （8）分支杆菌（9）军团菌 （10）鹦鹉热衣原体(一)大环内酯类抗生素的拓展应用急诊感染思路2、感染性疾病(一)大环内酯类抗生素的拓展应用急诊感染思路抗生素导致释放内毒素：最少氨基苷类 较多-内酰胺类，喹诺酮类 。 -内酰胺类中:最少泰能 最多氨曲南，头孢他啶等3代头孢青霉素。细菌释放内毒素：最多脑膜炎双球菌，大肠埃希菌，沙门菌， 铜绿假单胞菌（二）抗

40、生素诱导G-细菌内毒素的释放抗生素释放G作用内毒素TNF-IL-6SIRS, DIC广泛内皮损害诱发感染性脓毒症休克和MODS/MOF。等急诊感染思路抗生素导致释放内毒素：最少氨基苷类（二）抗生素诱导G-细G-菌有外膜脂多糖构成，生物膜甘油磷脂组成。易形成生物膜铜绿假单胞菌（藻酸盐是的重要基础）。生物膜形成是铜绿假单胞菌治疗困难的原因之一。治疗：体外用14元环（罗红霉素、克拉霉素）、 15元环（阿奇霉素）大环内酯类药物，联合应用环丙沙星，莫西沙星等喹诺酮类药物，治疗铜绿假单胞菌生物膜有效。方法：长期（3个月），小剂量(如克拉霉素0.25 2/日, 或阿奇霉素0.25 2/日)。（三）细菌的生物

41、膜急诊感染思路G-菌有外膜脂多糖构成，生物膜甘油磷脂组成。（三）细菌的生物被膜的形成生物被膜(Biofilm):细菌为适应恶劣环境而采取的一种生长方式，由下列结构共同形成的膜样结构1由胞外多糖复合物(藻酸盐) 鞭毛IV型菌毛Five stages of biofilm development in Pseudomonas aeruginosa. Each number in the graphic represents the number of the corresponding photomicrograph of an actual P. aeruginosa biofilmGraphi

42、c and photos by Peg Dirckx and David Davies. 李鸿雁等。中国抗感染化疗杂志。2004:4(3):190-192.急诊感染思路生物被膜的形成生物被膜(Biofilm):细菌为适应恶劣环境铜绿假单胞菌耐药机制与生物被膜的关系1胞外多糖复合物(藻酸盐) 阻止/妨碍抗生素渗入生物被膜,致细菌周围药物浓度较低,达不到有效杀菌浓度含有较高浓度,使抗生素无法作用于菌体的降解酶铜绿假单胞菌可免受抗菌药物的破坏,成为亚休眠状态,导致反复感染,难以治愈铜绿假单胞菌在BF的保护下易开启突变耐药基因,成为难以治疗的多重耐药菌株生物被膜铜绿假单胞菌李鸿雁等。中国抗感染化疗杂志

43、。2004:4(3):190-192.急诊感染思路铜绿假单胞菌耐药机制与生物被膜的关系1胞外多糖复合物(藻酸盐铜绿假单胞菌耐药机制与生物被膜的关系铜绿假单胞菌通过蹭行运动聚集,形成生物被膜鞭毛和型菌毛可形成蹭行运动,有助于细菌黏附于宿主细胞并形成集落生物被膜1铜绿假单胞菌2Wozniak DJ et al. Chest. 2004;125:62s-69s.Davey ME et al. Mol. Biotechnol. 2000;64:847-867.急诊感染思路铜绿假单胞菌耐药机制与生物被膜的关系铜绿假单胞菌通过蹭行运动铜绿假单胞菌导致的临床危害1铜绿假单胞菌形成生物被膜后永久性定植于肺组织

44、囊性纤维化患者的肺部，由于生物被膜的保护，即使反复使用大剂量抗菌药仍不能完全清除，导致慢性持续性感染铜绿假单胞菌形成生物被膜后易黏附在气管插管的表面，继而扩散到机械通气的肺部，包含大量菌落的被膜催片脱落进入下呼吸道，成为VAP持续的病原灶气管插管内外壁生物被膜的感染率可高达90气管插管内外壁分离出的病原菌与VAP病原菌相同呼吸道生物被膜病气管插管生物被膜与呼吸性相关肺炎李鸿雁等。中国抗感染化疗杂志。2004:4(3):190-192.急诊感染思路铜绿假单胞菌导致的临床危害1铜绿假单胞菌形成生物被膜后永久性 定义：当微生物与抗生素短时间接触后，其对细菌的抑制作用仍能维持一段时间，称为抗生素后效应（PAE）可产生较长的PAE：药物氨基苷类(2类)、大环内酯类(3类)、四环素类(3类)、氯霉素类(3类)、甲氧苄氨嘧啶(4类)、喹诺酮类(1类，喹诺酮类抑制细胞壁的合成，主要抑制DNA回旋酶，对G+球菌产生较长的PAE，G-杆菌产生很短的PAE ）G-杆菌：2、3、4类PAE长，1类PAE短。注意：PAE和半衰期长的抗生素每日给药1次。（四）抗生素后效应（PAE）急诊感染思路 定义：当微生物与抗生素短时间接触后，其对细菌的抑制作用仍能急诊感染思路急诊感染思路（五）给药方式对抗菌活性的影响1