二级中医医院评审培训课件

1、二级甲等中医医院评审标准实施细则解读（年版）二级甲等中医医院评审标准实施细则解读内容提要：123二甲中医医院分等标准及核心指标二甲中医医院评审标准实施细则工作要求4二甲中医医院评审标准介绍内容提要：123二甲中医医院分等标准及核心指标二甲中医医院评第一部分 中医药服务功能（分）评审细则指标体例： 第一章 发挥中医药特色优势的措施（50分） 第二章 队伍建设（95分） 第三章 临床科室建设（170分） 第四章 重点专科建设（100分） 第五章 中药药事管理（80分） 第六章 中医护理（60分） 第七章 文化建设（55分） 第八章 治未病服务（40分）第一部分 中医药服务功能（分）评审细则指标体例

2、： 第二部分 综合服务能力（分） 第一章 基本要求和医院服务（分） 第二章 患者安全（分） 第三章 医疗质量（分） 第四章 药事管理（分） 第五章 护理质量管理（分） 第六章 医院管理（分）评审细则指标体例：第二部分 综合服务能力（分） 第一章 基本要求和二级中医医院分等标准：不合格二级乙等二级甲等总分900分；第一部分每章得分不低于该章总分的85%；第二部分得分300分，核心指标全部符合要求。总分750分；第二部分得分245分，中医药服务功能核心指标符合数8个；综合服务功能核心指标符合数7个 。总分750分；第二部分得分 245分，中医药服务功能核心指标符合数 8个；综合服务功能核心指标符合

3、数 7个 。二级中医医院分等标准：不合格二级乙等二级甲等总分900分； 标准及细则中对那些最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心标准”，具备否决作用。核心标准核心指标定义： 标准及细则中对那些最基本、最重要，若未达到第二部分综合服务功能第一部分中医药服务功能项核心标准项核心标准核心指标分布：第二部分第一部分项核心标准项核心标准核心指标分布：中医药服务功能部分核心指标：序号指 标 内 容科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。中医类别执业医师占执业医师总数的比例；医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）

4、、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三，不得出现其他命名。在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。中医药服务功能部分核心指标：序号指 标 内 容科室综合考核目中医药服务功能部分核心指标：序号指 标 内 容非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例。中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处方数的平均比例。中药饮片处方数占门诊总处方数的比例。中医药服务功能部分核心指标：序号指 标 内 容非药物中医技术中医药

5、服务功能部分核心指标：序号指 标 内 容在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上重点专科研究制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的个重点专科的份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历数份。中医药服务功能部分核心指标：序号指 标 内 容在国家中医药管中医药服务功能部分核心指标：序号指 标 内 容建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。 科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的个科室每个科室开展中医护理技术项数项。门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣

6、传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识。评审该项指标得分分。中医药服务功能部分核心指标：序号指 标 内 容建立中药饮片采综合服务功能部分核心指标：序号指 标 内 容医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院床位数、科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本（设置）标准。在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份（禁止仅以房间号或床号作为识别的唯一依据）。建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。综合服务功能部分核心指标：序号指 标 内 容医院的功能、任务综合服务功能部分核

7、心指标：序号指 标 内 容药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。综合服务功能部分核心指标：序号指 标 内 容药事管理组织下设总体说明本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以标示），具备否决作用对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。各指

8、标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分检查资料的时限性以评价方法中要求为准，评审前三年指、三年；本年度指年；近一年指从检查日开始往前倒推的一年；如无特殊要求，则不要求时限。总体说明本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优二级甲等中医医院总分分；第一部分每章的分值不低于该章总分的；第二部分得分分；核心指标全部符合要求。二级甲等中医医院总分分；二级医院省内专家序专业组人数中医药服务功能综合服务功能管理组第一、二、七、八章第一、二、六章临床、重点专科第三章、第四章 第三章的一、二和四（一）、（二）、（三）、五药事组第五章 第四章护理组第六章第五章检验输血第三章的“三（一）、（五

9、） 影像第三章的“三（三）” 院感第三章的“三（四）、（六）” 二级医院省内专家序专业组人数中医药服务功能综合服务功能管理组评审细则要点讲解第一部分 中医药服务功能（分） 第一章 发挥中医药特色优势的措施（分） 评审细则要点讲解发挥中医药特色优势的措施依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（分）发展战略中长期规划： 中医为主方向原始资料项措施落实情况发挥中医药特色优势的措施依据功能与任务，确定医院发展战略，制发挥中医药特色优势的措施围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高

10、中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（分）医院年度工作计划体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。 年度工作计划 具体措施 原始资料有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。 具体措施 资金投入 落实措施发挥中医药特色优势的措施围绕医院中长期发展规划制定医院年度工发挥中医药特色优势的措施围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。（分）医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析(至少每年一次)，并制订针对性

11、措施。 定期调研分析 针对性措施 抽查项措施医院对中医特色指标（包括中医类别医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数比例、饮片处方占处方总数比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。 定期考核 分析 发挥中医药特色优势的措施围绕医院中长期发展规划制定医院年度工发挥中医药特色优势的措施医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。（分）医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。 资料、访谈有关人员 鼓励和考核制度 系统完整 实施科室综合考核目标中

12、有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 考核指标 实施发挥中医药特色优势的措施医院管理体系中建立引导发挥中医药特色发挥中医药特色优势的措施医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。（分）医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。（访谈有关人员）实行绩效工资管理体现在科室分配方案中发挥中医药特色优势的措施医院管理体系中建立引导发挥中医药特色发挥中医药特色优势的措施积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（分） 将对口支援乡

13、镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。院长目标责任制医院年度工作计划确定的对口支援单位鼓励措施医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导。专门部门或专人负责相关人员熟悉基层指导工作发挥中医药特色优势的措施积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励发挥中医药特色优势的措施积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（分） 开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。适宜技术推广人员交流按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医药管理部门组织召开的视频会议、交流与培训与会诊等工作。建立视

14、频平台参加视频会议、交流与培训活动按照国家中医药管理局要求，建立远程会诊平台，并开展会诊工作。实地考察查阅会诊患者登记表发挥中医药特色优势的措施积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励评审细则要点讲解第一部分 中医药服务功能（分） 第二章 队伍建设（分） 评审细则要点讲解队伍建设.严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。（分）中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例。中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例 ，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间学时）的比

15、例。队伍建设.严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关说明对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。低于标准个百分点，扣分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求，评分细则为每低于标准个百分点，扣分，某医院实际检查结果为，低于标准（）个百分点，则扣分。（下同）护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗

16、位培训时间学时的人数，分母为护理人员总数。说明对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场队伍建设.严格执行关于中医医院发挥中医药特色优势加强人员配备的通知等相关要求。（分）每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。院级领导中中医药专业技术人员的比例。医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。院长应经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。(证明材料)队伍建设.严格执行关于中医医院发挥中医

17、药特色优势加强人员配说明医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。经过西学中培训是指临床类别执业医师经过年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。说明医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技队伍建设.严格执行关于中医医院发挥中医药特色优势加强人员配备的通知等相关要求。（分）医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例。临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例。临床科室负

18、责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。队伍建设.严格执行关于中医医院发挥中医药特色优势加强人员配队伍建设制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（分）制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。建设规划或相关内容抽查项措施医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施并落实。 具体措施抽查项措施队伍建设制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（队伍建设制定中医药人员队伍建设规划和计划

19、，并认真组织实施。（分）医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。选拔和激励机制组织落实访谈相关人员开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。师承教育计划(年)具体措施抽查项措施队伍建设制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（队伍建设认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（分）根据中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。 定期考核以中医内容为主开展中医住院医师规范化培训。按计划和要求培训抽查名医师培训档案队伍建设认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培队伍

20、建设认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（分）开展中医药专业技术人员“三基”培训。按计划和要求培训抽查名医师培训档案中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到。查看人员档案或学分记录队伍建设认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培队伍建设认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（分）开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。开展培训并考核现场考核名非中医类别执业医师建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整技术档案有中医内容抽查名中医人员技术档案队伍建设认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培评审细则要

21、点讲解第一部分 中医药服务功能（分） 第三章 临床科室建设（分） 评审细则要点讲解说明抽取方法：个科室，每项指标取平均分国家局印发科室建设与管理指南的临床科室内科系统、其他科室各抽个不含：已抽取确定为检查对象的重点专科、“治未病”科检查病历：由专家从病案信息库中随机抽取，不得由医院提供说明抽取方法：个科室，每项指标取平均分临床科室建设评价指标评价方法按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名符合。（分）.临床科室个（内科、外科等），医技科室个(药学部、检验科、放射科）。查阅相关材料，实地考察医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免

22、疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三，不得出现其他命名。 实地考察。 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。临床科室建设评价指标评价方法按照国家中医药管理局有关规定，合说明依据医疗机构诊疗科目名录中医专业命名：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、老年病科、针灸科、推拿科、康复科、急诊科、预防保健科中医脏腑名称命名：心病科、肝病科、脾胃病科、肾病科、脑病科以疾病、症状名称命名：中风病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、风湿病科、烧伤科、疮疡科、创伤科、咳嗽科说明依据医疗机构诊疗科目名录注意“中心”、“国医堂”：省级中医药管理部门

23、核准。科室名称不得含：“中医”、“中西医结合”、“西医”字样，不得使用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。注意“中心”、“国医堂”：省级中医药管理部门核准。国中医药办医政函号不得挂：“全国示范中医医院”、“放心药房”、“全国中医重点专科（专病）医疗中心”标牌 通过验收的可以挂牌；未进行验收的可以挂建设项目、培育项目 重点专科（专病）、中医药防治传染病临床基地、重点中西医结合医院、民族医院 国中医药办医政函号不得挂：“全国示范中医医院”、“放心药临床科室建设评价指标评价方法.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强

24、科室建设与管理。（分）门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。 实地考察。人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。 查阅本年度人事档案。 按照相关要求开展中医特色服务项目。查阅相关资料，并实地考察。 （年度报表） 临床科室建设评价指标评价方法.按照中医医院临床科室建设与管理临床科室建设与管理指南(个)总则：二级以上中医医院按照执行基本条件 有条件的二级中医医院病房、设备人员队伍 科主任 年、中级以上职称 护士长护师以上服务技术：诊疗能力临床科室建设与管理指南(个)总则：二级以上中医医院按照执行中医类别执业医师（）（第十一条或十二条）（）

25、：针灸科 （）：推拿科 （）：妇科、儿科 、皮肤科 、耳鼻咽喉科 、肿瘤科 、肛肠科 、脾胃病科 、脑病科 、血液病科 、肾病科 、内分泌病科 、风湿病科 、老年病科 、肝病科 、外科 、感染性疾病科 、重症医学科 、康复科、”治未病”科 （）：骨伤科 、肺病科 、心血管病科 、神志病科 、急诊科 中医类别执业医师（）（第十一条或十二条）（）：针灸科 中医特色服务项目（第二十五条、或第二十六条、或第二十七条）项：血液病科项：急诊科、心血管病科、风湿病科、肝病科项：肿瘤科、骨伤科、肾病科项：推拿科、脾胃病科、感染性疾病科项：皮肤科、肺病科、内分泌病科、脑病科、 老年病科、神志病科项：儿科、针灸科

26、项：妇科、肛肠科项：眼科项：耳鼻咽喉科项：外科中医特色服务项目（第二十五条、或第二十六条、或第二十七条）项临床科室建设评价指标评价方法上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。抽查本年度归档病历份。及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。抽查份讨论病例。 （中医内容、讨论记录，疑难讨论本、病历）三级医师的专科继续教育达到相关要求。查阅资料,并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各人。 临床科室建设评价指标评价方法上级医师正确指导下级医师进行中医说明（）检查病历份上级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录纠正下级医师诊疗缺陷说明（）检查病历份 临床科室建设评价指标评

27、价方法在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（分）在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定至少个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。 查阅个病种诊疗方案及其他相关资料。 临床科室建设评价指标评价方法在国家中医药管理局印发的诊疗方说明（）诊疗方案基本要素：中西医病名：中医病名（西医病名）诊断：中、西医诊断标准明确治疗：理法方药完整；中医特色疗法、中医综合治疗方法运

28、用、老中医经验；中医诊疗设备、适宜技术、医院制剂、中成药、现代技术、科研成果难点分析：难点是指西医目前尚无解决方法、中医有治疗优势和解决可能 疗效评价：主要症状、体征、理化指标改善 体现中医临床思维且规范、可行说明（）诊疗方案基本要素：临床科室建设评价指标评价方法医师掌握本专科诊疗方案。现场访谈名中医类别执业医师（含科室负责人名），每人访谈个优势病种，共访谈个病种。诊疗方案在临床中得到应用。抽查份运行或归档病历（原则上每个病种份）。临床科室建设评价指标评价方法医师掌握本专科诊疗方案。现场访谈说明（）人： 科室负责人、主治医师、住院医师内容：抽查一个诊疗方案掌握专科继续教育情况说明（）人：临床科

29、室建设评价指标评价方法每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。查阅评审前年相关资料。优化诊疗方案：对诊疗方案进行更新和修订。手术科室制定至少个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。 查阅相关资料，抽查份手术病历（应包含个常见病种）。由专家在全院手术病历中随机抽查。临床科室建设评价指标评价方法每年对诊疗方案实施情况及中医优势说明（）围手术期中医诊疗方案从医院手术科室中检查个手术科室围手术期中医诊疗方案及份手术病历病名手术名称是否采用围手术期中医诊疗方案说明（）围手术期中医诊疗方案临床科室建设评价指标评价方法实施国家中医药管理局制

30、定的常见病及中医优势病种中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（分）医院至少个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。中医药特色优势：以中医药治疗为主体或在中医理论指导下辨证论治。查阅个科室的相关资料（每个科室 个病种）医师掌握本专科常见病临床路径现场访谈名中医类别执业医师（查个科室,每个科室人） 。临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。 抽查个科室，每个科室抽查份运行或归档病历。（路径表单） 临床科室建设评价指标评价方法实施国家中医药管理局制定的常见病临床科室建设评价指标评价方法严格执行中医病历书写基本规范,中药处方格式及书写符合相关规定。（分

31、）入院记录四诊资料完整。抽查近年度归档病历份首次病程记录体现理法方药一致性。病程记录体现理法方药一致性。中医方药记录格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。中药处方格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。 检查近年张门诊处方饮片。临床科室建设评价指标评价方法严格执行中医病历书写基本规范临床科室建设评价指标评价方法严格执行中成药临床应用指导原则（分）辨证使用中成药（含中药注射剂）。抽查近年份归档病历。门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。抽查近年张中成药处方。中成药使用剂量、用法正确。格式、书写，用药配伍、联合用药、药物用法用量临床科室建设评价指标评价方法严格执行中成药临床应用指导原则临床科室

32、建设评价指标评价方法中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（分） 诊断、鉴别诊断、中医诊疗技术操作情况（本科常用或中医基本技能），抽查一项本科常用方剂掌握情况（个指南附录中抽取）其他科室可从目录中抽取由专家确定现场考核名中医类别执业医师（含科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各名）。临床科室建设评价指标评价方法中医类别执业医师掌握中医基础理论临床科室建设评价指标评价方法按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（分）（达到类种）（参考中医医院诊疗设备配置标准（试行）国中医药医政发（）号，与目录中的设

33、备功能相同即可。查阅设备清单，并抽查种设备使用情况（分属于个科室，每个科室抽种）。 中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。 临床科室建设评价指标评价方法按有关要求，合理配置、应用中医诊中医诊疗设备种类诊断类针疗类灸疗类中药外治类推拿类牵引类中医光疗类中医电疗类中医超声治疗类中医磁疗类中医热疗类中医其他类 中医诊疗设备种类诊断类中医光疗类 临床科室建设评价指标评价方法开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗（分）开展中医诊疗技术项目种。（不按照服务价格收费项目计算 ）查阅本年度中医诊疗技术项目清单。采用非药物中医技术治

34、疗人次占医院门诊总人次的比例。查阅上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。 临床科室建设评价指标评价方法开展中医诊疗技术项目和中医综合中医医疗技术目录（十类种）一、针刺疗法技术（种）二、灸类疗法技术（种）三、刮痧疗法技术（种）四、拔罐疗法技术（种）五、中医微创类技术（种）六、推拿类疗法技术（种）七、敷熨熏浴类疗法技术（种）八、骨伤类疗法技术（种）九、肛肠类技术（种）十、其他类技术（种）中医医疗技术目录（十类种）一、针刺疗法技术（种） 临床科室建设评价指标评价方法设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的，门诊设立中医综合治疗区。实地考查，并抽查

35、个病区。 中医综合治疗室：开展中医非药物疗法，配备中医诊疗设备等。如科室门诊和病房共用一个中医综合治疗室，也可算设立。中医综合治疗区：在独立区域中为患者提供多种中医诊疗技术服务。 临床科室建设评价指标评价方法设立中医综合治疗室的科室数不低临床科室建设评价指标评价方法研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（分）常年应用的医疗机构中药制剂种。查阅上年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例；中药饮片处方占门诊处方总数的比例。 查阅上年度的统计资料，

36、并抽查核实。中药饮片处方数占门诊人次的比例。 （）医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。（）中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数。（）抽查当年某月报表，并抽查其中一天处方。如该月处方比，再抽查另一天处方进行核实。临床科室建设评价指标评价方法研制和使用一定数量的医疗机构中药评审细则要点讲解第一部分 中医药服务功能（分） 第四章 重点专科建设（分） 评审细则要点讲解说明检查个重点专科（专病）选择顺序：国家局、省级、地市级、医院的重点专科（专病）说明检查个重点专科（专病）重点专科建设评价指标评价方法地市以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专

37、科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。（分）地市以上中医重点专科（专病）个。 查阅相关资料，实地考查专科床位数（不含加床）张。（专科床位、医院床位）按照中医医院医疗设备配置标准要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。（科室设备清单）重点专科建设评价指标评价方法地市以上中医重点专科（专病）达到二级中医医院医疗设备配置标准（国中医药医政发号）临床科室中医诊疗设备分类目录：类病房基本设备：必配种，选配种各科设备医技科室中药房二级中医医院医疗设备配置标准（国中医药医政发号）临床科室重点专科建设评价指标评价方法中医类别执业医师占执业医师的比例；专科学术带头人在省级以上学术团体任职。查阅相关

38、资料。（查相关复印件）专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到。查阅份病房运行病历或份门诊病历。重点专科建设评价指标评价方法中医类别执业医师占执业医师的比例说明 辨证论治准确性按照首次病程记录及至少次以上病程记录中理法方药一致性来进行评价，只要存在一次理法方药不一致，此份病历为不合格说明 辨证论治准确性重点专科建设评价指标评价方法中医治疗率，优势病种中医治疗率。查阅上年度统计资料。 专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。 查阅评审前年相关资料。重点专科建设评价指标评价方法中医治疗率，优势病种中医治疗率重点专科建设评价指标评价方法制定并实施专科建设发展

39、规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。（分）按照要求制定专科建设发展规划。（发展规划、内容完整性）查阅相关资料。制定年度重点专科工作计划，内容应包括实施中医诊疗方案、中医药人才培养等。（制定、完整、与发展规划符合性）查阅评审前年相关资料。 重点专科建设评价指标评价方法制定并实施专科建设发展规划、工作 重点专科建设评价指标评价方法制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。查阅评审前年相关资料，并抽查项措施的落实情况确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病

40、种前列。（优势是否明显、居收治病种第几位）查阅相关资料。 （具有明显的中医药特色优势是指以中医药为主或在中医理论指导下辨证论治） 重点专科建设评价指标评价方法制定本专科发挥中医药特色优势和重点专科建设评价指标评价方法在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。（分）在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。查阅个病种诊疗方案及其它相关资料。重点专科建设评价指标评价方法在国家中医药管理局印发的诊

41、疗方案重点专科建设评价指标评价方法医师掌握本科诊疗方案。现场访谈名中医类别执业医师（含科室负责人名），每人访谈个优势病种。诊疗方案在临床中得到应用。抽查份运行病历（原则上每个病种份）。定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。查阅评审前年相关资料。 重点专科建设评价指标评价方法医师掌握本科诊疗方案。现场访谈名说明中医治疗难点中医治疗难点是指临床上需要解决的有针对性的实际问题，通过中医治疗方法的改进有解决的可能难点的思路和措施 .提出的难点符合临床实际；.难点针对性强；.通过中医方法有解决的可能性；.难点解决措施符合临床实际。解决

42、难点：主要症状、体征、理化指标的改善 说明中医治疗难点重点专科建设评价指标评价方法开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。（分）有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。查阅评审前年相关资料，并现场考核学术继承人。专科学术继承人掌握名老中医学术经验。（跟师记录、论文等工作材料） 名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。 查阅相关资料，检查代表性份病历。 重点专科建设评价指标评价方法开展本专科临床经验整理与应用，加重点专科建设评价指标评价方法开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂（分）至少有项专科技术及特色疗法操

43、作规范，并在临床应用。查阅相关资料，现场访谈与考核名医师。医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。制定专科中药制剂研究计划并实施。重点专科建设评价指标评价方法开展专科诊疗技术及特色疗法，研制评审细则要点讲解第一部分 中医药服务功能（分） 第五章 中药药事管理（分） 评审细则要点讲解 中药药事管理 医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（分） 检查、评分方法： 查看资料。 药剂科根据增加和剔除中药的原则，科学遴选中药品种，并归类和收集，制定中药遴选和剔除表，上报院药事会，由药事会评价、指导、筛选。记录药事会上各委员的评议以及增加和剔除的中药品种，以药讯的

44、形式发布各科室，并在随后的药品目录中进行增减。 未对中药进行监督、评价和指导，不得分；每年少于次，扣分。 中药药事管理 医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督中药药事管理中药房设置达到医院中药房基本标准。（分）设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。中药饮片调剂室面积平方米；中成药调剂室面积平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。中药药事管理中药房设置达到医院中药房基本标准。中药房应当检查、评分方法： 现场

45、查看有无上述部门，尤其是周转库。少一部门扣分。 现场查看，中药房是否远离如传染病区、核磁辐射区、医疗垃圾区、污水处理站等场所。中药调剂室、中成药调剂室、中药煎药室，是否装有排风扇、空调等设备；是否有除尘设备；室内有没有下水管道防积水，室内或门外是否安放灭火器材用以消防。 中药房离传染源近，扣分，缺一项设施扣分现场查看。中药房和中药饮片调剂室每一处不达标，扣分，中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应的，扣分。检查、评分方法：中药药事管理 中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。 检查、评分方法 中药房应具备电子台秤、戥秤、铜制冲筒、小型粉碎机、小型切片机等辅助设备。缺少酌

46、情扣分。 中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。 检查、评分方法 查看医院一天中开具中药饮片处方数，考察中药调剂人员能否完成正常工作。 中药药事管理中药药事管理 中药房负责人中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。 检查、评分方法 查看医院人事科有关药剂人员基本信息，不符合要求不得分。 中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员

47、应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。 检查、评分方法 查看医院人事科有关药剂人员基本信息。煎药人员经过培训上岗的，要有培训记录和考试结果，并由医院发放煎药上岗证，每年培训和考核。不符合要求，每人扣分。中药药事管理 中药房负责人中，应当有主管中药师以上专业技术中药药事管理 制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施。 检查、评分方法 药剂科制定继续教育培训制度。培训内容以中药为主，注重针对性和实用性。培训形式可采用专题讲座、中药饮片实物鉴定、不合理处方点评、经典病历讨论、业务考察等。 查看培训制度、培训计划、培训内容。 无培训制度和计划，不得分；有培训计划但没有实施，扣

48、分。上海市中医药发展办公室中药药事管理 制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训中药药事管理严格执行医院中药饮片管理规范。（分）建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。中药药事管理严格执行医院中药饮片管理规范。（分）建立中中药药事管理 建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质 齐全并对其定期评估。 检查、评分方法 药剂科制定采购制度；药库保管员编制采购计划，保留采购计划清单，留样。 查看供应商的资质：企业法人营业执照、药品经营许可证

49、、药品经营质量管理规范认证书、组织机构代码、税务登记证、法人委托书、身份证复印件、业务员资格证、质量管理体系情况表、药品质量保证协议书签字及签章、蛋白同化制剂肽类激素批发企业批件。 对供应商的资质、诚信、守合同等方面进行评估。 中药药事管理 建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规中药药事管理 中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。 检查、评分方法 建立健全中药饮片验收管理制度。购进的中药饮片应有质量检验报告书，验收人员应将验收结果及验收日期逐一登记并签字，原则上要求有纸质中药饮片入库登记记录。 无制度或无记录，不得分；制度不完善，扣分；记录不完整，扣分。 中药药事管理 中药饮片验收管

50、理制度健全并落实到位，记录中药药事管理 中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。 检查、评分方法 现场查看中药饮片存储规范程度；查看库房温湿度记录，库管人员对库存中药饮片质量定期循环检查记录。 中药饮片质量不过关或无储存管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，扣分；养护记录不完整，扣分。 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。 检查、评分方法 检查药剂科列出毒性中药饮片清单，专册登记。双人双锁，帐物相符执行的情况 未按规定实行双人双锁管理，扣分；账物不符，扣分； 抽查张处方，不符合规定每张处方扣分。中药药事管理 中药饮片储存管理规范，有保

51、证质量的管理制度中药药事管理 建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率，每剂重量误差应在以内。 检查、评分方法 查看中药饮片调剂制度、操作规范。抽查一天处方和付中药饮片。 无饮片调剂制度和操作规范，不得分；未按规定审核或无复核签字，每张处方扣分（最多扣分）；重量误差不符合要求，每剂扣分（最多扣分）。 中药药事管理 建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处中药药事管理 按要求积极使用小包装中药饮片。（分） 检查、评分方法 实际查看中药房小包装存储柜，核对小包装中药饮片品种数；抽取某一天的处方，查看小包装的使用量。 小包装中药饮片少于种，不得分；临床未使用，扣分。

52、 中药药事管理 按要求积极使用小包装中药饮片。（分） 中药药事管理 严格执行医疗机构中药煎药室管理规范（分） 有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。 检查、评分方法 查看煎药室工作制度，相关设备的标准化操作程序，煎药室的质量控制、监测记录。 无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分。中药药事管理 严格执行医疗机构中药煎药室管理规范（分）中药药事管理 煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。 检查、评分方法 现场检查制剂室布局和煎药流程，查看煎药室是否

53、有量筒量杯、电水壶、先煎后下用的手工煎煮锅，大小不等的盛放液体的器具、冰箱等设施。 布局不合理，扣分；流程不合理，扣分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣分。 中药药事管理 煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅中药药事管理 煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。 检查、评分方法： 查看煎药室定期消毒记录，每日清洁记录。记录要完整。 未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁记录，不得分；消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣 分。 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。 检查、评分方法： 现场查看，酌情扣分。中药药事管理 煎药室应当定期消毒。煎

54、药设备设施、容器使用中药药事管理 煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于分钟，每剂药一般煎煮次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。 检查、评分方法 煎药操作记录按：病人姓名收药时间核对浸泡（时间、加水量） 煎煮（时间、先煎、后下、另煎、炖化） 过滤包装容器清洁煎药操作人签字，制成表格填写。浸泡、煎煮时间必须填写某一时间断，不可写成分钟、分钟。 无操作记录，不得分；记录不完整，扣分；煎药操作方法不符合要求，每处扣 分。 中药药事管理 煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药中药药事管理严格执行中药饮片处方用名

55、和调剂给付有关规定。（分）检查、评分方法 查看中药饮片处方用名和调剂给付目录（ “付”即为调配）。以目录上内容为基础，现场抽查名调配人员回答问题。 中药饮片调剂给付不符合规定，每种扣分中药药事管理严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。（分中药药事管理 临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。 （分） 医院配备有负责临床药学工作的药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。检查、评分方法 临床药师应该是在有培训资格的上级医院培训一年以上的取得临床药师证的药学人员。医院也可下文本院资深药学人员作为临床药师。开展中药咨询服务。 无临床药师，扣分；无中药咨询窗口或工作台，扣分；无咨询记录，扣

56、分。中药药事管理 临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用中药药事管理 建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。 检查、评分方法 医院制定中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，发现中药不良反应应及时网报，同时，有医院药品不良反应领导小组对该事件进行分析、讨论、评价、汇总、存档；对不良反应较为严重的，应当暂停使用该药品。中药药事管理 建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件中药药事管理 定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。 检查、评分方法 医院要成立中药处方点评领导小组，制定点评制度，开展点

57、评工作。对每次点评的结果以一定的形式公布，有奖惩措施，并落实到位。检查时，应提供点评记录和奖惩依据。 未开展评价工作，不得分；评价内容不完善，扣分；评价结果未公布，扣分。 中药药事管理 定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱中药药事管理 对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。 检查、评分方法 要求从医院侧面，打印一些有关中药及中药合理用药知识的宣传材料，内容不限，形式不限，可以做成册或单，但要有一定的内容和数量，因为要发到病人手中。 未开展宣传与教育，不得分。 中药药事管理 评审细则要点讲解第一部分 中医药服务功能（分） 第六章 中医护理（分） 评审细则要点讲解中医护理参照中医医院

58、中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作。（分）制定落实指南的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。检查、评分方法：查阅相关资料并抽查项措施的落实情况;无相关计划和措施，不得分；措施未落实，每项扣分。准备要点：、年医院和护理部年度工作计划 医院中医护理发展规划 落实指南的具体措施中医护理参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。检查、评分方法：查阅相关资料。护理管理部门的职能不明确，扣分；主管院长、护理部主任、护士长的职责不明确，每人扣 分。准备要点：护理部管理职能各级护理管理人员工作职责护理人员掌握自己的工作职责、岗位职责中医护理

59、明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。护理部管理中医护理检查、评分方法：实地考查，并抽查近个月护理人员排班表；病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。准备要点：病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到的要求。 全院实际开放床位数 全院护理人员总数及病房护理人员总数 随机抽查个病区排班中医护理检查、评分方法：准备要点：病房护理人员总数与病区实查阅培训计划及中级、初级护士技术档案各份。无计划或计划中未体现中医药内容，不得分；计划未落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣分；培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣分。护理人员中医药知识与技能培训计划护理人员中

60、医药知识与技能培训课程安排表接受 中医药知识与技能培训护理人员名单护理人员中医药知识培训课件护理人员中医药知识培训笔记（与课程、时间必须相符）护理人员接受中医药知识培训后学分证、结业证复印件制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。检查、评分方法：准备要点：查阅培训计划及中级、初级护士技术档案各份。护理人员中医药知识抽查个科室，查阅相关资料并实地考查；医院未开展中医护理技术操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于项，每科扣 分。准备要点：积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于项。检查、评分方法：科室开展的所有中医护理技