产后出血评估和液体管理培训课件

1、产后出血评估和液体管理产后出血评估和液体管理产后出血概述l定义：胎儿娩出后 24 小时内失血量超过500 ml，剖宫产时超过 1000 ml。血球压积有10%的变化需经输血治疗l发生率：占分娩总数2%-3%， 实际产后出血发病率更高2产后出血评估和液体管理产后出血概述l定义：胎儿娩出后 24 小时内失血量超过500产后出血的诊断l关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救良机3产后出血评估和液体管理产后出血的诊断l关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估正确估计失血量总血容量正常人血容量为：体重*7-8%产妇血容量至妊娠足月约增加1000ml，为体重*10%血容量共约4000-

2、5000ml按血容量5000ml算，每出血1000ml，丢失血量20%4产后出血评估和液体管理正确估计失血量总血容量正常人血容量为：体重*7-8%产妇血正确估计失血量 测量+估计=失血量，一般比实际低估30-50%（包括称重法，容积法，面积法等）5产后出血评估和液体管理正确估计失血量 测量+估计=失血量，一般比实际低估30-6产后出血评估和液体管理6产后出血评估和液体管理正确估计失血量 休克指数：脉搏/收缩压正常0.50.5-1：失血约500-750ml（=2：失血约2500ml以上（50-70%）7产后出血评估和液体管理正确估计失血量=2：失血约2500ml以上（50-70正确估计失血量l

3、血红蛋白：下降10g/L失血约400500mll 红细胞数下降10109/L，则Hb至少下降了30-40g/L，即出血约1500-2000ml左右。l休克程度：轻40%l出血量=累积丢失+继续丢失，继续丢失需准确测量8产后出血评估和液体管理正确估计失血量l 血红蛋白：下降10g/L失血约4009产后出血评估和液体管理9产后出血评估和液体管理通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、精神状态等判断失血量10产后出血评估和液体管理通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、精神状态等判断失血量10处理原则l 一般处理：应在寻找原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、产科上级医生、麻醉医生和血液科医生求助，

4、通知血库和检验科l 建立静脉双通道维持循环，积极补充血容量；l 进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；l 监测出血量和生命体征，留置尿管，记尿量；l 进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能检查和交叉配血试验）。11产后出血评估和液体管理处理原则l 一般处理：应在寻找原因的同时进行一般处理，包括向妇心12产后出血评估和液体管理妇心12产后出血评估和液体管理妇儿中心13产后出血评估和液体管理妇儿中心13产后出血评估和液体管理抢救产后出血的第一步骤液体复苏14产后出血评估和液体管理抢救产后出血的第一步骤液体复苏14产后出血评估和液体管理妇中心15产后出血评估和液体管理妇中心15产后出血评估和液体管

5、理液体复苏l 双管补液补液量：补充量=累计+继续丢失量l 补什么：晶体+胶体l 补液的目标 ：两个100：收缩压100mmHg，P30ml/L，HCT30%l 限制性补液16产后出血评估和液体管理液体复苏l 双管补液补液量：补充量=累计+继续丢失量l 补液液体复苏6小时内使病人的以下指标达标llllllCVP（中心静脉压）8-12mmHgMAP（平均动脉压）65mmHgUrine output（尿量）0.5ml/kg/hrSvcO2（中心静脉氧饱和度）70%SaO2（动脉血氧饱和度）93%HCT（红细胞压积）30%17产后出血评估和液体管理液体复苏lCVP（中心静脉压）8-12mmHg17产后

6、出血l晶体胶体血液18产后出血评估和液体管理l晶体胶体血液18产后出血评估和液体管理晶 体 液l包括葡萄糖液和电解质溶液 ；500ml生理盐水扩容可达107mll5葡萄糖液500ml，其扩容效果仅36ml，且易产生高血糖和水肿，液体复苏已很少应用葡萄糖；19产后出血评估和液体管理晶 体 液l包括葡萄糖液和电解质溶液 ；500ml生理盐电解质溶液的发展：第一代：生理盐水第二代：乳酸林格氏液（平衡液）第三代：醋酸林格氏液（勃脉力A）20产后出血评估和液体管理电解质溶液的发展：第一代：生理盐水20产后出血评估和液体管晶体液扩容方案l1.15-20分钟内先快速输晶体液1000ml；l2.注意：1000

7、ml晶体液体只能增加血浆容量约200毫升，约80的溶液位于血管外。因此晶体量必须是预计失血量的 2-3 倍。21产后出血评估和液体管理晶体液扩容方案l1.15-20分钟内先快速输晶体液1000m主张限制性输液l2014年中华医学会妇产科分会关于产后出血预防与处理指南明确提出：止血复苏强调大量输注红细胞同时，早期积极输注血浆、及血小板纠正凝血功能，而限制早期输入过多的液体来扩容。l晶体液不超过2000ml，胶体液不超过1500ml。22产后出血评估和液体管理主张限制性输液l2014年中华医学会妇产科分会关于产后出血产后出血评估和液体管理培训课件液体复苏l输液量应为出血量的 2-3 倍。例如，如果

8、出血 2000 ml，原则上应补液 4000-6000ml。l输注过程遵守先快后慢的原则，先快速输入 2000 ml，然后根据情况输血，病情控制住以后将剩余的 3000-4000 ml晶体再缓慢输入。l晶体：胶体比例：3：124产后出血评估和液体管理液体复苏l输液量应为出血量的 2-3 倍。例如，如果l输注过优点：在血管内保留24小时；缺点：可能有过敏性反应,比晶体无明确优点；各种血浆蛋白溶液：白蛋白优点：符合生理需要,在血管中可起作用达12h.缺点：昂贵,比晶体无明显优势羟基淀粉:万汶优点：在血管中起作用达1224h.缺点：可致凝血功能障碍胶体液的种类明胶类:佳乐施25产后出血评估和液体管理

9、优点：在血管内保留24小时；缺点：可能有过敏性反应,比晶体胶体液l胶质液体不会改善存活率，与类晶液体相比，使用胶质液体与死亡率增加4有关。且价格昂贵,继续使用这类液体应受到质疑。 使用胶质液体，24小时内输注容量不应超过10001500ml 大于1500ml可能对凝血功能产生不利影响.26产后出血评估和液体管理胶体液l胶质液体不会改善存活率，与类晶液体相比，使用胶质液常用血液品分类l红细胞悬液l血浆l血小板浓缩液l冷沉淀物27产后出血评估和液体管理常用血液品分类l红细胞悬液l血浆l血小板浓缩液l冷沉淀物27红细胞悬液指征：Hb7080g/L或血细胞比容0.24 注意事项：入6单位 的无血浆红细

10、胞后，极有可能造成凝血平衡破坏，这时需要补充凝血因子。新鲜冰冻血浆和血小板浓缩液包含所有的凝血组份。 每输注2U红细胞悬液可以使Hb升高10g/L，应维持于Hb大于80g/L28产后出血评估和液体管理红细胞悬液指征：Hb7080g/L或血细胞比容0.24纤维蛋白原l输入1克纤维蛋白原可提升血液中纤维蛋白原0.25g/L，一次可以输注4-6克。即可以提升纤维蛋白原1.01.5gl抢救过程中纤维蛋白原必须要维持1.0g/L以上29产后出血评估和液体管理纤维蛋白原l输入1克纤维蛋白原可提升血液中纤维蛋白原0.2530产后出血评估和液体管理30产后出血评估和液体管理l一般尿量大于 50 ml/h 可认

11、为患者血容量已经补足（实际操作中我们可以把尿管打开，下面接尿杯，数尿的滴速，一般 1 滴 /10秒就说明血容量已补足）。31产后出血评估和液体管理l一般尿量大于 50 ml/h 可认为患者血容量已经补足（实目标6小时内使病人的以下指标达标llllllCVP（中心静脉压）8-12mmHgMAP（平均动脉压）65mmHgUrine output（尿量）0.5ml/kg/hrSvcO2（中心静脉氧饱和度）70%SaO2（动脉血氧饱和度）93%HCT（红细胞压积）30%32产后出血评估和液体管理目标lCVP（中心静脉压）8-12mmHg32产后出血评估病例l 产妇，28岁，中央型前置胎盘产前：血色素：

12、HB102g/L，纤维蛋白原4.2g/产时失血3000ml。方案：输液：红细胞：血浆：血小板：33产后出血评估和液体管理病例l 产妇，28岁，中央型前置胎盘产前：血色素：HB102输液l3000ml，输液2-3倍，即6000-9000ml左右l早期控制在2000-3000ml左右，按3：1比例，可以1500晶体+500胶体34产后出血评估和液体管理输液l3000ml，输液2-3倍，即6000-9000ml左红细胞l 3000ml出血，每400-500ml失血降低10g/L。l 降低60-80g/L血色素l 术前102g，失血后即为22-42g/L，l 目标：抢救过程中维持80以上血色素，但实际

13、中需要维持90-100g/L左右才能面对产后大出血的创伤l 大部分失血都比估计要少l 每2U升高10g/L，维持80g/L以上需要8-10U红细胞， 90-100g/L左右，需要10-14U左右35产后出血评估和液体管理红细胞l 3000ml出血，每400-500ml失血降低10l简单算，如果要升回原来的血色素，即出多少补回多少，3000ml/200ml=15Ul本病例预算升高至90g/L。输入红细胞12u36产后出血评估和液体管理l简单算，如果要升回原来的血色素，即出多少补回多少，3000其他l血浆与红细胞比例1：1l12U红细胞，1200ml血浆l第一轮 3g纤维蛋白原l进入第二轮的10U红细胞，加入10U冷沉淀37产后出血评估和液体管理其他l血浆与红细胞比例1：1l进入第二轮的10U红细胞，加入病例l 产妇，25岁，中央型前置胎盘产前：血色素：HB122g/L，纤维蛋白原4.6g/产时失血1000m