亚实性结节FGGO与临床决策课件

1、亚实性结节（FGGO）与临床决策肺部肿瘤诊疗中心亚实性结节FGGO与临床决策1亚实性结节（FGGO）与临床决策亚实性结节FGGO与临床决策图1 （2001年10月）可见右肺尖外带mGGO，右中叶外段pGGO,右下肺见小结节影，并见纤维束条影。图2 （2004年4月）病灶无任何变化亚实性结节FGGO与临床决策2图1 （2001年10月）可见右肺尖外带mGGO，右中叶外图3 （2007年11月）右肺上叶结节实性成分增多图4 （2008年6月）右肺上叶实性成分更多图5 （2009年1月）手术亚实性结节FGGO与临床决策3图3 （2007年11月）右肺上叶结节实性成分增多图4图6 A.右上肺前段结节影

2、，直径约1.2cm，周边可见毛刺，邻近胸膜凹陷，放射性摄取未见增高；B.右肺上叶可见小结节影，直径0.5cm，放射性摄取未见增高；C.右肺中叶可见片状渗出影；D.右肺下叶可见纤维条索影。亚实性结节FGGO与临床决策4图6 A.右上肺前段结节影，直径约1.2cm，周边可见毛刺术中冰冻：2009年1月于上海瑞金医院胸外科胸腔镜下行右肺上叶、中叶结节切除术。术中见右肺上叶前段1.5cm直径大小，实质性肿瘤1枚，0.7cm大小结节1 枚；右肺中叶外侧段直径2.5cm病灶1枚；切除隆突下淋巴结及14组淋巴结，手术顺利。术中冰冻：右肺上叶结节腺癌（腺泡型），右肺中叶结节肺泡上皮不典型增生，腺癌不能除外。

3、术后病理：“右肺上叶结节A”中分化腺癌伴支气管肺泡癌形态，间质硬化，胸膜未见浸润。“右肺上叶结节B”肺纤维性结节。“右肺中叶结节B”不典型腺瘤样增生(AAH)，局灶癌变（直径0.6cm），细支气管肺泡癌。“隆突下”淋巴结 8枚，“第3组”淋巴结1枚，“第1组”淋巴结2枚，“第4组”淋巴结2枚均未见肿瘤。“第2组淋巴结”为脂肪组织。血管及切缘未见肿瘤。亚实性结节FGGO与临床决策5术中冰冻：亚实性结节FGGO与临床决策5 思考： 1.CT显示具有AAH特征的软组织样阴影，是否需要长期甚至终身随访？ 2.肺癌手术中或CT发现肺癌灶以外细结节，应予以切除还是活检后决定？ 3.PET/CT对FGGO诊

4、断的价值如何？ 4.该患者手术方式？术后是否化疗？选择何种化疗方案？亚实性结节FGGO与临床决策6亚实性结节FGGO与临床决策6讨论：肺部FGGO是胸外科医生面临的新的关于肺癌的又一挑战。过去一般认为，肺部结节如2年无变化，多为良性病变。本例经8年随访，且 PET/CT表现符合良性病变，最终证实为恶性肿瘤。近年来，不典型腺瘤样增生向肺泡细胞癌转化的问题受到临床关注。本例符合AAHBAC 腺癌之发展过程，尤其中叶病灶的病理改变，恰好反映了这一变化过程。1.长期无症状、无变化的肺部结节仍有可能恶化，临床医生应保持警 惕，根据临床表现和影像学特征，个体化的决定随访的间期和时间。2.任何检查都有局限性

5、，PET/CT也不例外。特别是孤立的肺泡细胞癌，可呈磨玻璃样淡薄阴影，PET/CT代谢多不增高，常误判为炎症性改变。虽然我们应尽量立足于无创检查，但对于不能排除恶性肿瘤者，有创技术的适时介入是必须的。3.肺癌患者在不同肺叶发现病灶，并不一定是转移，应仔细鉴别，这关系到疾病的分期和治疗。亚实性结节FGGO与临床决策7讨论：亚实性结节FGGO与临床决策7结论：1，分期：是两个I期，而不是一处腺癌的同侧肺不同肺叶的转移。 2，随访还是干预：国外资料表明，AAH的切除范围宜小不宜大，对探查不能及的GGO或细结节，应术后长期随访，给予动态观察变化。日本Seki等报告了1例多发性腺癌，在3年零8个月内进行

6、了2次手术，共切除了13处肿瘤样病变，其中10处为IA期原发性肺癌，3处为AAH。作者提出对多发性肺腺癌不要任意放弃手术，应在安全条件下（包括年龄、体质、心肺肾功能等允许）进行手术。 3，手术时机和范围：以往观点认为，如果CT发现肺内多处病灶，一般认为是肺内转移，无手术指征。但该患者经过手术病理证实，不同结节出现了不同类型的原发癌变（细支气管肺泡癌（BAC），腺癌以及AAH伴癌变），这种现象给我们启示：多处肺结节如果高度怀疑多源癌变，仍需首选手术治疗。手术时机以不影响分期为好（很难把握）。4，多源发病灶为高危发病因素，多为腺癌，建议个体化综合治疗。亚实性结节FGGO与临床决策8结论：亚实性结节

7、FGGO与临床决策8男性，59岁，体检发现，吸烟史亚实性结节FGGO与临床决策9男性，59岁，体检发现，吸烟史亚实性结节FGGO与临床决策9重视GGO男，74，22 x 22 mm 349 d，23 x 26 mm 男，64，15 x 10 mm 1137 day 25 x 20 mm 亚实性结节FGGO与临床决策10重视GGO男，74，22 x 22 mm 349 d，23 女性35岁，随访五年，BAC伴腺癌。结节的倍增时间（直径增加25%在1-3个月）亚实性结节FGGO与临床决策11女性35岁，随访五年，BAC伴腺癌。结节的倍增时间（直径增加处置评价过结节特性以后，应给出处理意见每年重复C

8、T随访CT抗生素治疗+随访CTPET增强CTCT-guided 活检 支气管镜 胸腔镜切除手术 亚实性结节FGGO与临床决策12处置评价过结节特性以后，应给出处理意见亚实性结节FGGO与临 5x7 mm右中叶不规则结节6个月 HRCT随访（同前）非侵袭性肺泡细胞癌分期：IA期胸片（）亚实性结节FGGO与临床决策13 5x7 mm右中叶不规则结节6个月 HRCT随访（同前）128mm 右上叶不规则结节胸片（）3个月 CT随访（同前）穿刺活检：分化良好的腺癌分期：1A期亚实性结节FGGO与临床决策14128mm 右上叶不规则结节胸片（）3个月 CT随访115mm右上叶不规则结节胸片（）1个月 CT

9、随访（同前） 胸腔镜活检：肺泡细胞癌亚实性结节FGGO与临床决策15115mm右上叶不规则结节胸片（）1个月 CT随访（同99mm右下叶分叶状结节12个月 169mm15个月 169mm23个月 2012 mm中分化腺癌亚实性结节FGGO与临床决策1699mm右下叶分叶状结节12个月 169mm1575mm左下叶不规则结节3个月 97mm243 mm3 高分化腺癌亚实性结节FGGO与临床决策1775mm左下叶不规则结节3个月 97mm243 m127mm左上叶不规则结节8个月（同前） 15个月（轻大） 胸片（-） 高分化腺癌亚实性结节FGGO与临床决策18127mm左上叶不规则结节8个月（同前

10、） 15个月（轻黏液嵌塞左上叶小斑片1年后 变小亚实性结节FGGO与临床决策19黏液嵌塞左上叶小斑片1年后 变小亚实性结节FGGO与临床决策非实质性结节10-15mm亚实性结节FGGO与临床决策20非实质性结节10-15mm亚实性结节FGGO与临床决策20左下叶结节1010mm抗炎后 一个月（同前）不典型增生亚实性结节FGGO与临床决策21左下叶结节1010mm抗炎后 一个月（同前）不典型增生亚右上叶结节，随访2月无变化15 13mm胸片（-）高分化腺癌亚实性结节FGGO与临床决策22右上叶结节，随访2月无变化15 13mm胸片（-）高分1410mm右中叶结节3个月16个月 5年后轻度增大腺癌

11、亚实性结节FGGO与临床决策231410mm右中叶结节3个月16个月 5年后1810mm右上叶结节一年后 2515mm两年后 2521mm腺癌亚实性结节FGGO与临床决策241810mm右上叶结节一年后 2515mm两年后右中叶结节1614mm抗炎后 一月少许残留亚实性结节FGGO与临床决策25右中叶结节1614mm抗炎后 一月少许残留亚实性结节FG部分实质性结节5-10mm亚实性结节FGGO与临床决策26部分实质性结节5-10mm亚实性结节FGGO与临床决策26左下叶结节66mm一年后 98mm14个月后 98mm胸片（+）高分化腺癌亚实性结节FGGO与临床决策27左下叶结节66mm一年后

12、98mm14个月后 9109mm右中叶结节一年后无变化胸片（-）高分化腺癌亚实性结节FGGO与临床决策28109mm右中叶结节一年后无变化胸片（-）高分化腺癌亚实9.67.5mm5个月 12.610.7mm腺癌侵犯胸膜3个月 11.29.3mm1个月 10.19.6mmPET-CT:SUV=1.5亚实性结节FGGO与临床决策299.67.5mm5个月 12.610.7mm3个月 1部分实质性结节10-15mm亚实性结节FGGO与临床决策30部分实质性结节10-15mm亚实性结节FGGO与临床决策302个 月随访（同前）1211mm高分化腺癌亚实性结节FGGO与临床决策312个 月随访（同前）1

13、211mm高分化腺癌亚实性结节FGG部分实质性结节15mm亚实性结节FGGO与临床决策32部分实质性结节15mm亚实性结节FGGO与临床决策322014mm8个 月随访（增大）右2-3前肋间高分化腺癌亚实性结节FGGO与临床决策332014mm右2-3前肋间高分化腺癌亚实性结节FGGO与临实质性结节0-5mm亚实性结节FGGO与临床决策34实质性结节0-5mm亚实性结节FGGO与临床决策3455mm1.2月： 5 5mm1.4月：49.2mm32.4月：56.4mm3体积增加11% 倍增时间 291天亚实性结节FGGO与临床决策3555mm1.2月： 5 5mm1.4月：49.2m实质性结节5

14、-10mm亚实性结节FGGO与临床决策36实质性结节5-10mm亚实性结节FGGO与临床决策3698mm非小细胞肺癌8年后 穿刺亚实性结节FGGO与临床决策3798mm非小细胞肺癌8年后 穿刺亚实性结节FGGO与临实质性结节10-15mm亚实性结节FGGO与临床决策38实质性结节10-15mm亚实性结节FGGO与临床决策38腺样囊性癌1211mm828mm35个月后1061mm3 增长28.04%亚实性结节FGGO与临床决策39腺样囊性癌1211mm828mm35个月后1061mm钙化PET-CT：SUV=10.23130mm鳞癌亚实性结节FGGO与临床决策40钙化3130mm鳞癌亚实性结节F

15、GGO与临床决策40随访间隔时间亚实性结节FGGO与临床决策41随访间隔时间亚实性结节FGGO与临床决策41二 随访时间为8周的情况体检发现结节：通过生长速度帮助定性明确或高度怀疑恶性肿瘤：判定倍增时间恶性肿瘤放疗后：疗效判定亚实性结节FGGO与临床决策42二 随访时间为8周的情况体检发现结节：通过生长速度帮助定性痰检：腺癌8周随访6mm3-7.8mm3增加30%亚实性结节FGGO与临床决策43痰检：腺癌8周随访6mm3-7.8mm3增加30 8周 5个月285mm3 32% 118% 可疑肺癌手术证实：腺癌亚实性结节FGGO与临床决策44 8周 5个月285mm3 性质不明的结节(特别是有吸

16、烟史)，以病变最大径为参考5mm： 12个月57mm： 6个月810mm： 3个月10mm：密切随访甚至活检二 随访时间为或8周的情况亚实性结节FGGO与临床决策45性质不明的结节(特别是有吸烟史)，以病变最大径为参考5m肺气肿随访1年(1.25mm)亚实性结节FGGO与临床决策46肺气肿随访1年(1.25mm)亚实性结节FGGO与临床决策4局部放大亚实性结节FGGO与临床决策47局部放大亚实性结节FGGO与临床决策47三维成像/起源于右肺上叶后段肺大泡壁的原发性肺腺癌亚实性结节FGGO与临床决策48三维成像/起源于右肺上叶后段肺大泡壁的原发性肺腺癌亚实性结节良性结节节 间隔6个月 6个月（-

17、4%）415mm3 392mm3 亚实性结节FGGO与临床决策49良性结节节 间隔6个月 6个月（处理及治疗：（1）弥漫性GGO的处理主要在于原发病的治疗，如细菌性肺炎的抗感染、肺结核的抗结核治疗及自身免疫性疾病的糖皮质激素治疗等。对于怀疑或疑似恶性病变的弥漫性GGO，应及早行病理学诊断(肺穿刺、胸腔镜手术或开胸肺活检)，以免误诊和延误治疗时机。（2）在CT随访检查中如果经过相关的抗炎等各种内科处理后，GGO没有缩小、甚至增大应考虑到肿瘤性病变和癌前病变包括不典型腺瘤样增生（AAH）,局灶单纯型BAC和混合型腺癌，这类病变具有替代性生长方式，即由GGOAAH BAC 癌前病变.许多研究报告表明

18、持续存在的可以是早期腺癌或癌前病变征象,建议积极手术介入处理.()对于60岁以上的老年患者，临床症状不明显，HRCT表现为fGGO，病灶边缘清楚，而病灶内出现不均质实性部分、僵硬粗细不均的充气支气管征、邻近胸膜牵拉及病灶近肺门侧邻近支气管血管束增粗等征象，并且存在一定时间内病灶增大不明显等情况时，就应该考虑到早期肺癌的可能，必须密切随访，必要时及早进行活检，以便及时确诊断，及早指导治疗。（）对性质不确定的GGO临床序贯处理步骤：定期观察：肺炎经24周的治疗可有明显变化，胸部x线片结合CT随诊超过2个月不能定性的病例，积极建议有创检查。有创活检：特别对于高龄患者，在进行高风险手术前获得病理非常必

19、要，可选择经皮肺穿刺或胸腔镜活检。外科手术：经过较长时间的随诊且无法取得病理的混合型GGO，仍有手术指征，影像学诊断只是间接证据，即使是良性病灶也存在恶变可能，手术既是确诊的重要手段，又兼顾治疗。pGGO恶性程度低，一般无淋巴结转移，预后良好。（）手术首选VATS下亚叶切除，亚叶切除或肺叶切除后患者的远期生存率大致相同，术后5年生存率达100(11-12)。亚实性结节FGGO与临床决策50处理及治疗：亚实性结节FGGO与临床决策50胸部平片或者CT新发现的SPN（8-30mm)良性钙化特征或病灶稳定达2年外科手术风险是否在可接受范围评估临床恶性的可能性无需进一步干预。除了影像学显示纯的（GGO）特征之外，这部分患者需考虑每年跟踪可考虑通过针刺活检获取病理诊断否是中度可疑恶性5%-60%低度可疑恶性60%进一步检查：1，PET检查（如有条件）2，基于各研究单位经验的对比增强CT检查