急性心肌梗死直接PCI术后血小板减少一例课件

1、急性心肌梗死直接PCI术后血小板减少一例急性心肌梗死直接PCI术后血小板减少一例急性心肌梗死直接PCI术后血小板减少一例急性心肌梗死直接PCI术后血小板减少一例急性心肌梗死直接PC2病史患者：男，74岁主诉：胸部闷堵感1周，加重伴大汗9小时既往史：室性早搏史1年，查24h Holter示2974个/24h。否认高血压病、糖尿病、脑梗塞病史。否认肝炎、结核病史，否认食物及药物过敏史。22病史患者：男，74岁2入院心电图3入院心电图34实验室检查血常规 WBC RBC Hb PLT N （%） L (%) 2014-1-18(18:55) 8.43 5.06 147 217 57.3 30.620

2、14-1-18(21:32) 8.32 4.70 142 198 70.0 21.4 CK CK-MB TNT Cr K+ Cl- Na+ pro-BNP 2014-1-18 65 1.440 87 4.70 144 2014-1-18 536 50 1.390 80 4.00 104 137 1869.0044实验室检查血常规 WBC实验室检查凝血功能 APTT FIB D-Dimer TT2014-1-18(21:45) 23.6 4.33 596 19.1肝功 TP ALB GLO ALT AST LDH 2014-1-20 54 31 23 40 66 512 血脂 TG TC HDL

3、-C LDL-C Glu2014-1-20 4.45 1.07 0.92 3.04 5.95实验室检查凝血功能 AP初步诊断 1.冠状动脉性心脏病， 急性下壁、右室心肌梗死 心功能级（Killips） 2.心律失常 室性早搏 阵发性心房颤动6初步诊断 1.冠状动脉性心脏病，6介入检查和治疗2014-1-18 21:2523:25 行急诊介入诊疗 CAG示左主干体部轻度狭窄，前降支中段狭窄约90%，回旋支近段狭窄约50%，前降支向右冠状动脉远段形成1级侧支循环，右冠状动脉开口后闭塞伴血栓7介入检查和治疗2014-1-18 21:2523:25 介入检查和治疗临时起搏保护下反复行血栓抽吸，病变处球

4、囊扩张后造影显示冠脉血流恢复TIMI 2级，全程可见大量血栓影；患者术中血压增高、心动过速、呼吸困难，全身颤抖，考虑过敏给予激素和苯海拉明治疗因患者冠脉内大量血栓，冠脉血流已恢复TIMI 2级，未行支架植入，拟强化抗栓治疗后择期再行造影检查术中考虑患者多支病变，右冠血流差，病情危重，植入IABP辅助。术中应用普通肝素8000IU，并给予欣维宁静脉治疗8介入检查和治疗临时起搏保护下反复行血栓抽吸，病变处球囊扩张后急诊CAG9急诊CAG910101111血栓抽吸和PTCA后12血栓抽吸和PTCA后12术后心电图13术后心电图13术后心肌酶监测生化 CK CK-MB Cr K+ 2014-1-19

5、700 51 2014-1-19 955 57 82 4.22014-1-19 994 56 （发病20小时）2014-1-19 970 552014-1-19 915 512014-1-20 621 34 75 3.702014-1-21 358 17 74 4.1014术后心肌酶监测生化 治疗经过术后继续予术后普通肝素和欣维宁静脉泵入，并给阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等药物治疗。患者未再发胸前区闷堵感，无呼吸困难IABP泵1:1反搏支持，反搏压维持100120mmHg肝素监护： APTT 2014-1-19 30.1 2014-1-19 35.2 2014-1-19 37.2 2014-

6、1-19 36.1 2014-1-19 45.215治疗经过术后继续予术后普通肝素和欣维宁静脉泵入，并给阿司匹林治疗经过20日（术后30小时），患者牙龈出血，左上臂肌肉注射处少量渗血伴血肿，右下肢穿刺部位血肿IABP泵1:1反搏支持，反搏压波动于100120mmHg无发热，未诉胸痛、呼吸困难窦性心律，可见室性早搏，心率6580bpm血氧饱和度波动于97%100%16治疗经过20日（术后30小时），患者牙龈出血，左上臂肌肉注射实验室检查 WBC RBC Hb PLT N （%） L (%) 2014-1-20(05:59) 12.85 3.60 110 1 81.7 11.92014-1-20(

7、08:19) 13.08 3.83 113 1 81.8 11.4 2014-1-20(09:27) 12.08 3.46 102 0 79.2 12.42014-1-20(09:28) 12.11 3.86 111 0 79.6 12.02014-1-20(11:00) 9.0 3.6 115 10 64 18（手工）2014-1-20(12:10) 13.32 3.77 113 5 93.3 3.8备注：镜下人工计数及仪器计数近似，未见聚集PLT APTT FIB Dimer TT PT2014-1-20(08:19) 51.6 3.85 1313 多次检测不出 13.02014-1-20

8、(12:11) 47.7 3.81 1082 100 15.917实验室检查 处理方案立即停用肝素，予比伐卢定静脉泵入给予甲基泼尼松龙40 mg iv drip Bid 3天丙种球蛋白30g ivdrip*1天，丙种球蛋白10g ivdrip*1天2014.1.20 15:25 拔出IABP泵2014-1-20 19:43 输注血小板1个治疗量床旁行下肢血管超声检查及超声心动图检查，未见血栓监测血小板及凝血功能变化18处理方案立即停用肝素，予比伐卢定静脉泵入18实验室检查甲泼尼龙+丙球静点 拔除IABP WBC RBC Hb PLT N （%） L (%)2014-1-20(19:43) 10

9、.66 3.53 105 4 94.9 3.1 输注血小板1个治疗量2014-1-21(05:22) 14.01 3.41 101 76 88.9 5.42014-1-21(08:59) 15.95 3.37 103 68 91.2 4.72014-1-21(16:14) 16.98 3.43 102 77 93.8 2.82014-1-22(05:25) 16.31 3.20 96 83 87.6 7.1凝血功能 APTT FIB D-Dimer TT2014-1-20(19:43) 38.3 3.68 1165 15.6输注血小板1个治疗量2014-1-21(05:21) 34.2 3.3

10、1 1207 242014-1-22(05:49) 24.5 3.00 1210 22.62014-1-22(10:29) 20.1 2.49 4752 16.119实验室检查甲泼尼龙+丙球静点 拔除IABP 19实验室检查加用磺达肝癸钠 WBC RBC Hb PLT N （%） L (%) 2014-1-22 16.92 3.29 97 107 89.8 6.02014-1-23 17.50 3.46 100 136 76.6 15.92014-1-24 11.27 3.99 117 207 64.8 25.62014-1-25 14.23 4.26 127 165 69.8 20.8201

11、4-1-26 13.02 4.38 131 312 71.2 19.72014-1-27 12.74 4.11 124 303 76.2 13.52014-1-28 11.91 4.19 126 300 76.7 16.42014-1-29 11.38 3.99 119 298 69.3 20.72014-1-30 10.10 4.09 121 300 70.8 19.62014-2-01 8.07 4.12 121 299 67.1 23.22014-2-04 5.91 4.09 120 228 66.4 23.020实验室检查加用磺达肝癸钠20实验室检查 APTT FIB D-Dimer

12、TT2014-1-23 19.9 2.41 2755 17.72014-1-24 21.8 3.52 1740 18.12014-1-25 62442014-1-26 18.3 4.81 1371 19.82014-1-27 17612014-1-28 17612014-1-29 15302014-1-30 13852014-2-1 19752014-2-4 26442014-2-5 323421实验室检查 2222治疗经过患者未再发生出血，未发现血栓形成左上肢血肿已吸收术后未发胸前区闷堵，无胸痛及呼吸困难继续阿司匹林+氯吡格雷，阿托伐他汀、依姆多等药物治疗25天后复查CAG，并行PCI治疗，

13、术中比伐卢定抗凝，于前降支植入支架一枚23治疗经过患者未再发生出血，未发现血栓形成23PCI24PCI2425252626第二次术后24小时复查血常规WBC RBC Hb PLT N （%） L (%) 5.5 4.1 122 178 60.5 25.3凝血功能APTT FIB Dimer TT PT 13.6 2.05 2309 31.5 13.627第二次术后24小时复查血常规273个月和6个月随访患者无心血管事件血小板正常283个月和6个月随访患者无心血管事件28血小板减少原因肝素诱导的血小板减少症（HIT）？ IABP机械破坏？替罗非班所致（GIT）？血栓消耗？29血小板减少原因肝素诱

14、导的血小板减少症（HIT）？29HIT的诊断目前国内外均不能普遍开展HIT的实验室监测，故临床诊断仍是最重要的诊断方法。目前最常用的临床诊断方法为4Ts法评分系统30HIT的诊断目前国内外均不能普遍开展HIT的实验室监测，故临HIT的诊断：”4T”临床评分系统-12分1分0分血小板减少Thrombocytopenia血小板计数降低50%，最低值介于20100*109/L之间血小板计数降低介于3050%之间或最低值介于1019*109/L之间血小板计数降低30%,或最低值10d或时间不能确定，或30100d之内再次接触肝素的第1d血小板计数减少，但是近4d之内无使用肝素Warkentin TE,

15、 Circulation 2004,110:e45431HIT的诊断：”4T”临床评分系统-12分1分0分血小板减少HIT的诊断：”4T”临床评分系统-22分1分0分血栓形成或其他后遗症Thrombosis or other sequelae明确的新血栓形成、皮肤坏死，或静脉注射负荷剂量普通肝素后出现急性全身反应血栓形成进展或再发，皮肤红斑，或可疑的血栓形成无其他引起血小板减少的原因Other cause forthrombocytopenia无证据可能明确“4T”临床评分系统：总分08分。68分为HIT高风险，45分为中度风险，03分为低风险32HIT的诊断：”4T”临床评分系统-22分1分0分血栓形成或“4T”评分低风险者(03分)：HIT概率很低；“4T”评分中度风险者(45分)：抗体阴性者诊断HIT的概率为0.6%，抗体阳性者，诊断HIT的概率达58.2%；“4T”评分高度风险者(68分)：抗