传染新肾综合征出血热a课件

1、教学目的及要求 掌握流行病学、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则熟悉发病机制、病理解剖、实验室检查、并发症了解病原学、预防原则教学目的及要求 掌握流行病学、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗汉坦河流域汉坦河流域概述又名流行性出血热是由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病（人兽共患疾病）鼠为主要传染源 主要临床特征为发热、出血、肾脏损害基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害典型病例呈发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过概述又名流行性出血热病原学形态：病毒颗粒呈圆形或椭圆形，直径平均120nm，有双层脂质包膜一、病原学 (Etiology)电镜照片病原学形态：病毒颗粒呈圆形或椭圆形，直径平

2、均120nm，有双病原体- 汉坦病毒单股负链RNA病毒基因RNA分为大（L）、中(M)、小(S)三个片段 L片段 聚合酶 M片段 膜蛋白（G1、G2） S片段 核蛋白 核蛋白: 核蛋白抗体出现最早 膜蛋白:含中和抗原和血凝抗原中和抗体是保护性抗体病原体- 汉坦病毒单股负链RNA病毒在汉坦病毒感染的细胞内可见为数较多、形态不一的包涵体。在汉坦病毒感染的细胞内可见为数较多、形态不一的包涵体。血清学分型 ( serological types )至今已鉴定汉坦病毒（Hantaan virus）血清型已29种，我国流行的主要是: 型汉滩病毒（野鼠型）型汉城病毒（家鼠型） 型病毒感染者的病情重于型 型普

3、马拉病毒多为轻型（棕背鼠型）其他：辛诺柏病毒（鹿鼠型)则引起汉坦病毒肺综合征（HPS），图拉病毒对人类不致病 血清学分型 ( serological types )至抵抗力 (resistance) 弱HFRSV对外环境抵抗力不强，不耐热、不耐酸，对紫外线、乙醚、75%酒精、05%碘酊均敏感100 1分钟可灭活抵抗力 (resistance) 弱二、流行病学 ( Epidemiology )（一）宿主动物与传染源 多宿主性。 世界上有173种动物自然感染汉坦病毒，我国有67种。主要是啮齿类(Rodent)：黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等，人不是主要传染源。二、流行病学 ( Epidemiolog

4、y )（一）宿主动物流行病学褐家鼠黑线姬鼠流行病学褐家鼠黑线姬鼠（二）传播途径 - 3类5种一、动物源性 : 1、呼吸道传播 （最重要途径） 2、消化道传播 3、接触传播 二、垂直传播 4、母婴传播 （1）患病孕妇 （2）带病毒孕鼠 （3）带病毒螨经卵传递三、虫媒传播 5、螨媒传播（二）传播途径 - 3类5种一、动物源性 :欧亚大陆。我国灾情最重欧亚大陆。我国灾情最重（三）流行特征 ( Epidemiological features )1、地区性： 我国自2005年以来，病例数逐年 ，年发病数已降至1万左右;韩国每年 300例500例;日本自1984年后再未发现人间病例欧洲部分国家HFRS的

5、流行日渐严重-俄罗斯发病数明显增长,年发病率达到5.2/10万;芬兰年发病数超2000例 ;比例时、瑞典 、德国发病数 我国大陆所有省份及台湾均有病例报告。我省高发疫区为沈阳、抚顺、葫芦岛、盘锦等地。我省近年来流行性出血热疫情（三）流行特征 ( Epidemiological feat2004-2013年中国HFRS疫情2004-2013年中国HFRS疫情我国肾综合征出血热的流行趋势自2000年以来通过财政拨款，国内重点流行省区（黑龙江、陕西、辽宁、山东、河北、浙江）启动了扩大的疫苗接种计划，病例明显新疫区病例我国肾综合征出血热的流行趋势自2000年以来通过财政拨款，国（三）流行特征2、周期性

6、和季节性： 野鼠型11月至次年1月为大高峰 5至7月为小高峰 家鼠型3至5月为高峰 大林姬鼠夏季为高峰3、人群分布：男性青壮年农民和工人（三）流行特征2、周期性和季节性：黑线姬鼠及褐家鼠黑线姬鼠我国不同省市流行性出血热疫区分布新疆西藏四川贵州海南广东广西云南河南江苏安徽湖北台湾福建江西湖南 宁夏山西陕西 辽宁上海天津黑龙江山东青海甘肃北京河北浙江吉林内蒙古重庆褐家鼠大林姬鼠黑线姬鼠及褐家鼠黑线姬鼠我国不同省市流行性出血热疫区分布新疆（四 ）易感性 ( Susceptibility )普遍易感，本病隐性感染率低，感染后有较强免疫力（四 ）易感性 ( Susceptibility )普遍易三、发病

7、机制 ( Pathogenesis ) 出血热病毒具有泛嗜性，病变累及多器官3整合素是汉坦病毒感染的主要受体，并且可能参与了血管屏障功能的维持 （一）病毒直接作用（二）免疫作用:型变态反应是血管和肾脏损害的原因，存在型、型、型变态反应（淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞）（三）各种细胞因子和炎性反应介质的作用目前尚不能用一种学说解释全部发病机理。三、发病机制 ( Pathogenesis ) 出血热病毒 HFRS发病机制与临床的联系 病毒血症发热 小血管病变 内皮细胞肿胀 变性坏死 血浆外渗 组织水肿 血液浓缩病毒直接作用 血容量 出血肾损害休克 低血压 免疫 作用少尿期多尿期恢复期扩张（充血）通透性

8、脆性炎症介质细胞因子 HFRS发病机制与临床的联系 病毒血症发热 小血管病变休克 ( shock ) 原发性休克血浆外渗性低血容量性休克。（病程第37天发生） 继发性休克大出血、继发感染、多尿期水与电解质补充不足。（少尿期以后发生）休克 ( shock )出血 (bleeding)发热期皮肤出血点： 毛细血管受损 血小板减少 血小板功能异常低血压休克至多尿早期： DIC 血小板减少、血小板功能异常 肝素类物质增多 尿毒症出血 (bleeding)发热期皮肤出血点：急性肾功能衰竭 (acute renal failure)肾血流不足免疫损伤肾间质水肿和出血肾小球微血栓及缺血、坏死肾素、血管紧张素

9、激活肾小管被蛋白和管型所阻塞急性肾功能衰竭 (acute renal failure)肾三、病理解剖 ( Pathology )出血性炎性反应（一）血管 ：小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死基本病变（二）肾脏 ：皮质苍白、髓质暗红，极度充血、出血和水肿（三）肝脏： 肝细胞肿胀、变性、坏死（四）心脏 ：右心房内膜下出血（五）肺：间质水肿、出血、肺实变（六）脾、肾上腺、胸腺、胰腺、胃肠 充血、出血,坏死（七）脑垂体：前叶充血、出血和坏死（八）后腹膜和纵隔有胶冻样水肿三、病理解剖 ( Pathology )出血性炎性反应病理解剖颅内出血 HFRS患者尸检大脑脑回血管普遍扩张，充血病理解剖颅内出血 HFR

10、S患者尸检大脑脑回四、临床表现( Clinical findings )潜伏期 (incubation period )446天（714天）；三类主症：发热及中毒症状、出血及血浆外渗和肾脏损害；典型病例有五期经过；发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期不典型和轻型可有越期现象；重者可有两期或三期重叠；四、临床表现( Clinical findings )潜伏（一）发热期 ( Febrile period ) 1、发热：(fever) 热度：高热，热度，病情； 热型：稽留热和弛张热多见； 热程：多3-7天，热程，病情； 与病情的关系：轻者热退后病情减轻，重 者热退后病情反而加重； （一）发

11、热期 ( Febrile period ) 1、2、全身中毒症状 (systemic toxemic symptoms) “三痛”症状：头痛、腰痛、眼眶痛； 腹痛、关节痛 消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呃逆； 神经精神症状（重症）：嗜睡、烦躁、谵妄、幻觉、视物不清、抽搐、昏迷；2、全身中毒症状 (systemic toxemic sym3、毛细血管损害征 (capillary lesion)充血 ： “皮肤三红征”面、颈和前胸充血重者醉酒貌 “粘膜三红征”眼结膜、咽和软腭、舌充血；出血 ： 腋下、胸背部、软腭及眼结膜出血点，重者 可有大片瘀斑和腔道出血；渗出：“三肿征”球结膜、

12、颜面和眼睑水肿，重者可有胸、腹腔积液及渗出性肺水肿； 束臂试验阳性3、毛细血管损害征 (capillary lesion)充血 又叫毛细血管脆性试验 方法是在前臂屈侧肘窝下4cm，画一直径5cm的圆圈（先把已有的出血点标出），解压5分钟后自然光下数出新的出血点数目，超过10个为阳性 束臂试验阳性，可见于血小板减少性紫癜，维生素C缺乏束臂试验及其临床意义加压至收缩压与舒张压之间，持续8分钟 又叫毛细血管脆性试验束臂试验及其临床意义加压至收缩压与舒4、肾损害( renal lesion)尿蛋白、血尿及管型4、肾损害( renal lesion)尿蛋白、血尿及管型临床表现搔抓样出血点软腭出血点临床表

13、现搔抓样出血点软腭出血点皮肤搔抓出血临床表现皮肤搔抓出血临床表现临床表现大片瘀斑口腔出血临床表现大片瘀斑口腔出血临床表现眼结膜出血眼结膜水肿临床表现眼结膜出血眼结膜水肿临床表现球结膜出血、水肿口、鼻、结膜及皮肤出血临床表现球结膜出血、水肿口、鼻、结膜及皮肤出血醉酒貌醉酒貌（二）低血压休克期1、发生时间：4-6病日，发热末期或热退时；2、持续时间：不一，一般1-3天；持续时间长短与病情轻重、治疗有关3、分度：低血压倾向（收缩压100，脉压差26） 低血压 休克（收缩压70，脉压差20） 难治性休克：血压测不出2h，末梢循环严重衰竭，一般抗休克无效，有重要脏器功能严重障碍；4.发热期进入低血压休克

14、期标志：口渴等血浆外渗表现更明显，毒血症加重，心率增快（二）低血压休克期1、发生时间：4-6病日，发热末期或热退时低血压休克期烦躁不安，甚至恍惚，躁动，精神异常渗出及组织水肿加重；毒血症加重，“三痛”、淤点、淤斑更明显末梢循环障碍：面色苍白、口唇发绀、皮肤发花少尿或无尿电解质平衡紊乱：低血钠、低血氯、高血钾等。血二氧化碳结合力降低少数病人可合并DIC、脑水肿、ARDS、急性肾衰低血压休克期烦躁不安，甚至恍惚，躁动，精神异常（三）少尿期 ( Oliguric period )1、发生和持续时间：多在5-8病日，持续2-5天， 持续时间，肾损越重，2、分度： 少尿倾向尿量1000ml/24h或40

15、ml/h， 少 尿尿量 400ml/24h或20ml/h， 无 尿尿量 50ml/24h或尿闭，3、临床表现：尿毒症，酸中毒和水、电解质紊 乱，有消化道和神经系统症状，出血症状加重。重者可有高血容量综合征和肺水肿、腔道大出血；（三）少尿期 ( Oliguric period )1、发生高血容量综合征体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压差增大（血压160/100），脸部胀满，心率快，心音亢进，呼吸困难严重时易发生肺水肿心力衰竭、脑水肿等血象有血液稀释表现输液见接头回血明显，滴速减慢高血容量综合征体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压差增大（血压16（四）多尿期( Diuretic period )1、发生和持续时

16、间：多在9-14病日，持续时间不一2、分期：尿量 ml尿素氮、肌酐 症状移行期500-2000上升加重多尿早期2000-3000上升加重多尿后期3000下降好转（四）多尿期( Diuretic period )1、发生和（五）恢复期病后34周开始恢复尿量逐渐减少趋于正常2000ml/24h各种症状逐渐消失尿比重及BuN等正常少数可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损、垂体功能减退等（五）恢复期病后34周开始恢复临床分型根据发热高低、中毒症状轻重、出血和休克、肾功能损害程度分5型：体温中毒症状毛细血管损伤低血压肾损轻型39轻出血点无轻，无少尿中型39-40重明显球结膜水肿、出血低血压倾向有少尿期，尿

17、蛋白+重型40严重瘀斑、腔道出血休克严重，少尿5天，无尿2天危重型重型基础上出现严重合并症之一不典型38不显散在出血点无尿蛋白临床分型根据发热高低、中毒症状轻重、出血和休克、肾功能损害程出血热早期定度参考标准病情轻度中度重度体温(持续3天)40度恶心呕吐不明显有频 剧烈充血渗出出血现象不明显有充血水肿明显山血点严重神经系统症状头痛轻明显头痛兴奋或失眼烦躁不安或意识障碍尿蛋白+-+注:具备其中三项者作为定度标准出血热早期定度参考标准病情轻度中度重度体温(持续3天)100mmHg. 脉压差26mmHg。 心率3天或尿闭1天； 2 、BUN 正常4倍； 3、 高分解状态； 4、高血钾； 大于6mmol/L 5、高血容量综合征、心衰肺水肿， 脑水肿及腔道大出血；6、严重不易纠正的酸中毒 （三）少尿期“稳、促、导、透”1、稳定内环境： “宁旱勿涝”（四）多尿期 移行期和多尿早期的治疗同少尿期，多尿后期主要是维持水和电解质平衡，防治继发感染。补液以口服为主，注意补钾，尿量3000ml后，每排尿1000ml，补钾1克。防治继发感染注意口腔卫生室内空气消毒感染及时诊断治疗禁用肾毒性药物（四）多