(四)临床检查、用药合理化(105分)

1、附件 2：北京市医疗机构整顿和规范药品市场秩序加 强 药 品 使 用 环 节 管 理 专 项 检 查 评 分 标 准检查总分：北京市医疗机构整顿和规范药品市场秩序专项检查评分标准（105分）考核评价指标检 查 主 要 内容提供文档资料考 核 与 评 价方 法分值 实得分责任减分人员理由机构不健全，不得分；无合理检查、强化组织机构健全，有相关的工作制度制定本院基本用药目录并定期（1 年）修订一次药事管理委员会对本院执行药相关文档资料相关工作制度，不得分；制2度有缺陷，减 1 分无本院基本用药目录，近2年相关文档资料不得分；基本用药目录1未进行定期调整，不得分未实施监控，不得分；监合理用药、因病用

2、药施治基础管理（10 分）品管理法和医疗机构药事管理暂行规定的监控情况药事管理委员会对本院合理用药的监控情况建立药品遴选制度及落实情况制定临床药师培养计划临床药师配备情况近 3 年相关文档资料近 2 年相关文档资料（包括宣传培训，监控整改措施）同一通用名称口服、注射药品种2 种相关文档资料相关人员资料1 分1不能充分说明特殊诊疗需要的，减 0.5 分/药品制度未建立不得分；制度不健全减 0.5 分未配备专职临床药师,不得分2220.50.5检查人员：检查日期：北京市医疗机构整顿和规范药品市场秩序专项检查评分标准（105分）考核评价指标检 查 主 要 内容本院处方管理制度是否符合处方管理办法医院

3、具有执业资格医师签字卡，在药剂提供文档资料考 核 与 评 价 方法处方管理制度不符合相关规定，不得相关工作制度分；操作性不强，减 0.3 分检查医师备案卡。备案卡有缺陷,不得分分值 实得分 责任 减分理由人员0.51执行处加强处方规范化管理( 30 分)科备案齐备，便于药师查询药剂科具有处方调配资格的药学专业技术人员签字卡，备案齐备一致一致开展每月检查、评价处方100 张处方相关文档资料检查近 6 个月“处方评价表”检查药师备案卡。药师数量与备案数量不符,不得分抽查 5 名医师签名与签名留样或者专用签章不符,减 0.2 分/张抽查 5 名药师签名与签名留样或者专用签章不符,减 0.2 分/张未

4、开展每月检查、评价处方工作，不得分每月检查、评价处方不足 100 张，不得分0.51111点评点评工作无点评处方工作记录，不得分；点评处点评处方工作记录完整、及时相关文档资料2方工作记录有缺陷，减 1 分检查、评价结果未上报，不得分1检查、评价结果上报并院内公示相关文档资料检查、评价结果未进行院内公示，不得分1登记并通报不合理处方，对不合理用药予以干预无登记并通报不合理处方制度，不得分；相关文档资料1制度执行有缺陷，减 0.5 分检查人员：检查日期：北京市医疗机构整顿和规范药品市场秩序专项检查评分标准（105分）考核评价指标检 查 主 要 内 容麻醉药品、精神药品处方管理制度健全提供文档资料考

5、 核 与 评 价 方法相关管理制度不健全，不得分； 制度操作性不强，减 0.2 分分值 实得分责任人员0.5减分理由执行处加强处方规范麻醉麻醉药品、精神药品处方格式、内容是抽 取 前 一 否符合相关规定药品、处方医师具有麻醉药品、一类精神药品（数量不够则为精 神处方权一月）麻醉（含药品麻醉药品使用、管理符合相关规定精一）及二类精麻醉药品、精神药品处方不符合要求,减 0.2 分/张处方医师不具有麻醉药品、一类精神药品处方权，不得分麻醉药品使用、管理不符合规定, 不得分0.511化管理处方二类精神药品使用、管理符合相关规定 管理医师、药师签名或签章符合相关规定与留样一致神药品处方各 20 张专用处

6、方、适应症、使用、签名0.2 分/项抽查医师、药师各5 名，发现不符合相关规定,减 0.2 分/人0.50.5调（30分）服务质量保障合理用药和用药安全，药师审查处方，交代药物的用法、用量、注意事项药品质量保证制度完善药品质量监控记录健全门诊口服药分装有独立的空间，药品区和生活区分开，达到卫生标准，分装记录齐全独立的空间摆放药品，无混放或叠压情况设立药物咨询门诊，有咨询记录上一年度工作量药品质量保证制度相关文档资料相关文档资料各发药窗口每天调配处方 400 张，不得分无相关制度，不得分；操作性不强，减 0.5 分所有药品未按规定条件保存，减/种冰箱温度记录有缺陷，减 0.3 分无独立空间，不得

7、分未达到卫生标准，不得分分装记录不齐全，不得分药品混放或叠压，不得分无药物咨询门诊,不得分;设立药物咨询台,减 1 分120.50.50.50.50.50.50.50.52考核评价指标考核评价指标检 查 主 要 内 容提供文档资料考 核 与 评 价 方 法分值 实得分责任人员减分理由门2执行处平均每张处方用药品种数高于北京市同级同类别医院平均随机抽取检查前1 周某 水平 20%，不得分0.5诊方管理办法，处每百张处方药物中使用抗菌药物品种比例（）日门诊西药处方 100 张，高于北京市同级同类别医院平均水平 20 个百分点，不得分0.5检查人员：检查日期：北京市医疗机构整顿和规范药品市场秩序专项

8、检查评分标准（105分）加强处方规范化管理（30 分）每百张处方药物中使用抗菌药方金额比例（）每百张处方使用注射剂比例（） 通用名称药物品种占处方用药的比例（）平均品种单价（元）抗菌药物平均品种单价（元平均处方单价（元）按照处方评价表表检查、考核、评价20202020%，不得分20%，不得分20%，不得分10.510.50.50.5门诊就诊人次平均药费（元）前1个月门诊中西药高于北京市同级同类别医院平均1费及当月门诊人次水平20%，不得分检查人员：检查日期：北京市医疗机构整顿和规范药品市场秩序专项检查评分标准（105分）考核评价指标检 查 主 要 内 容建立抗菌药物用量动态监测和超提供文档资料

9、考 核 与 评 价 方法未建立,不得分;相关机制不健全，分值 实得分 责任 减分理由人员控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，常预警机制对抗菌药物的不合理使用实施有效干预1 年内相关资料1 年内相关资料减 0.5 分； 相关工作记录有缺陷，减 0.5分未实施有效干预，不得分；相关工作记录有缺陷，减1分4对过度 使用抗菌药 物 开展对医务人员合理用药的培训培 训 制 度培 训 记 录无相关培训制度，不得分1无相关培训记录，不得分1的行为及时予以干预（10 分）药品管理开展向患 者宣传安 全用药 知识（用药方法、药物不良反应等）的指导开展药品不良反应和药害事故监测工作检查麻醉、一类精神药品网上月

10、报情况长期使用麻醉、一类精神药品门相关文档资料相关文档资料 抽 查 2006月-2007 年 5 月,月报 5 份抽查麻醉、一类未开展向患者 宣传安全用药 知识，不得分；虽开展宣传，但未经2常化，减 1 分未设立 ADR 监测机构，不得分；无专人负责相关工作不得分年1内的实施情况不符合规定，不得分每缺少一减 0.4 分；不完,减2/份每缺少一减 0.2 分；不完,减2（5 分 ）诊患者网上登记麻醉、一类精神药品医师处方权精神药品处方10份0.1/份抽查麻醉、一类网上备案情况精神药品处方10 份每缺少一减0.1分1检查人员：检查日期：北京市医疗机构整顿和规范药品市场秩序专项检查评分标准（105分

11、）考核评价指标检查主要内容检查药品/医用耗材集中采购提供文档资料抽查近期采购的20考 核 与 评 价方 法分值实得分 责任减分理由人员药品医用品种个品规的药品和20个医每使用一个非中/成交品,减0.1 分2用耗材品种耗材集中采购执行情况（10 分）检查药品/医用耗材集中采购采购渠道抽查近期采购的 20 个品规药品和20 个医用耗材的采购渠道2006 年 3 月 20072 月药品网上采购品种从非中标/成交渠道采购的品种，减20.1 分/个采购金额占医院全年实际采购金额 90， 得 2 分 ；8090， 减 0.3分 ；7080， 减 0.6分；502检查药品/医用耗材集中采购金额网上采购情况查

12、看网上采购平台70，减 1 分；少于 50，减 1.5 分， 未采购，不得分网上采购金额 80以上，得 1 分；2007年1月5月医用已开展网上采购，得0.5 分；未开展，1检查药品/医用耗材集中采购不得分12 个月得 2 分；23 个月，减 0.5分；3个月以上，减1.5分212 个月得 1 分；23 个月，减 0.5回款情况检查医用耗材回款周期分；3个月以上，不得分1注：药品和医用耗材回款周期在 1 个月内的，各加 0.5 分；检查人员：检查日期：北京市医疗机构整顿和规范药品市场秩序专项检查评分标准（105分）考核评价指标检查主要内容医院工作人员（科室负责人）对医疗器械监督管理 提供文档资

13、料考 核 与 评 价 方法现场随机抽查院领导、医工（设备） 处、临床科室等各1 名工作人员对医疗分值 实得分 责任减分人员理由1理办法北京大型医用设备配置相关法规、规章文件与使用管理办法北京实施细则、等相关 资料法律法规知晓情况是否建立医疗器械设备管理部门，组织学习、贯彻相备配置与使用管理办法实施细则知晓情况。不知晓或知晓不全，减 0.5 分/人建立健全医疗机履行相应职责法律法规、规章的学习相关法规、规章文件医疗器械监督构设备三级管理结构（5 分）医疗器械使用管理部门是否对医疗 记录器械采购、验收、保管、发放、使用、维护、保废、销毁、不良事件监测等进行日常管理，并对本单位相关工作人员传达有关政

14、策法规、政策信息等设备管理职能部门三管理条例、大型医用设备配置与使用管理办法北京大型医用设备配置与使用管理办实施细则资料不全，减0.5 分医工（设备）处无学习记,不得分1三级管理组织结构图、各级责任人名单医院有职能部门负责设备、医疗器械管理并实施监督工作级管理组织结构图、各一览表中相关临床科室责任人不全，减2级责任人名单一览表0.5分检查人员：检查日期：北京市医疗机构整顿和规范药品市场秩序专项检查评分标准（105分）考核评价指标检查主要内容医院设备、医疗器械规章制度的健全和落实情况提供文档资料考 核 与 评 价方 法分值 实得分 责任减分理由人员建立和完善有关设备、医疗器械管理工作制度量有关的

15、各项管理制度相关法律法规相符情况相关文档资料无管理工作制度,不得分；管理工作2制度不全，减 0.5 分查看院领导、职能处室、临床科室（5分）各级管理人员岗位责任制落实情况相关文档资料5 种乙类设备（CT、岗位责任制文档资料，必要时听取介绍。制度不健全，减1 分项无大型医用设备配置许可证、大大型医用配置证MRI、DSA、SPECT、4型医用设备临时配置许可证不得分设备管理准入人员资格：LA）配置证（临时证）5 种乙类设备（CT、每种设备、每一类人员（医师、技严格落实大制度CT、MRI 医师、技师证MRI、DSA、SPECT、师、物理师）要求至少有 1 位有上岗型医用设备配置与使用管理办法落实DS

16、A 技师证书 暂情况LA 医师、技师、物理师证诊疗科目：LA）医师、技师、物理师上岗证证。无证，不得分3SPECT 未设某类人员培训上岗证书的暂不列入检查要求医院配置的大型医用设备，医疗（10 分）CT 诊断、磁共振成像诊断、 医疗机构执业许可核医学、介入放射学、放射治证原件及注册登记疗专业机构执业许可证无该设备核准的相应诊疗科目，不得分检查人员：检查日期：北京市医疗机构整顿和规范药品市场秩序专项检查评分标准（105分）考核评价指标检查主要内容提供文档资料考 核 与 评 价 方 法无相关文件档案，不得分无应急预案，不得分氧舱室、诊室、储气罐室、氧气瓶室未悬挂相关制度，不得分各规章制度、应急预案

17、落实的责任人未署名，分值实得分责人员0.510.50.5减分理由9注重医用氧舱安全管理（6 分）舱意外情况抢救方案和相关设备情况相关规章、文件资料：医用氧舱安全管理规定安全使用管理的通知 相关应急预案不得分无治疗方案、操舱记录，不得分治疗方案、操舱记录内容有缺陷，不得分无医用氧舱设备档案，不得分无氧舱操舱人员、维护人员岗位培训证书,不得分无氧舱定期检验记录，不得分0.50.50.50.50.510.5检查人员：检查日期：北京市医疗机构整顿和规范药品市场秩序专项检查评分标准（105分）严格贯彻执行医疗卫检查主要内容医院工作人员对医疗器械监督管理条例、市卫生、药监局关于规范医疗机构医疗提供文档资料

18、考 核 与 评 价方 法分值实得分责任减分人员理由医疗器械采购、验收保管发放使用、相关法律法规知晓有缺陷，减器械管理生 管 理 法律、法规、规章器械使用的指导性意见京市医疗机构医疗器械使用 律法规知晓情况及落实的具 体措施在用的医疗设备档案维护、报废、销毁、不 分 0.5；落实相关法律法规的制良事件监测等 进行日不全，减0.5分常管理各项管理制度在用的医疗设备档案有缺陷 ,随机抽查医疗设备不得分10.5（10）定期进行设备维护记录档案，向专门负责人员询问管理情况定期进行设备维护记录资料不全，不得分0.5不得重复使用一次性使用使用管理无菌医疗器械， 防止“介治疗“导管二次使用的措施植入或介入材料无植入或介入材料使用记录，（规定的