免疫低下宿主G感染的治疗培训课件

1、免疫低下宿主G感染的治疗免疫低下宿主G感染的治疗背 景 由于人口老龄化 造血干细胞移植和实体器官移植开展 肿瘤放化疗技术的进步、糖皮质激素等高强度免疫抑制剂的长期广泛应用 H IV 的感染和 AIDS 蔓延 免疫低下宿主( ICH)呈现不断增加趋势免疫低下宿主G感染的治疗2背 景 由于人口老龄化 免疫低下宿主G感染的治疗2免疫低下患者的易感因素Phase 1Phase 2Phase 3机体免疫功能低下 外周血白细胞减少或粒细胞缺乏机体皮肤和粘膜屏障破坏 对各类病原微生物易感性增高 各种病原微生物容易进入血并发生SIRS 形成败血症免疫低下宿主G感染的治疗3免疫低下患者的易感因素Phase 1P

2、hase 2Phase免疫低下宿主感染的特点感染的菌群分布与其他患者不同感染的临床表现多不典型 感染发展迅速，易发生感染性休克治疗困难，死亡率高中山大学附属第三医院免疫低下宿主G感染的治疗4免疫低下宿主感染的特点感染的菌群分布与其他患者不同感染的临床感染对受体死亡的贡献率欧洲20年44286例肝移植调查分析原因1周4周6月1年1年死亡贡献率细菌感染真菌感染病毒感染不明毒血症排斥反应肾功能衰竭2372421271617915259572923697843687329511410736912481620631605274%4104%2Adam R,Mcmaster P,DGrady JG,et a

3、l. Evolution of liver transplantation in Europe:report of the European liver transplant registry.2003,9:1231-1243. 中山大学附属第三医院免疫低下宿主G感染的治疗5感染对受体死亡的贡献率原因1周4周6月1年1年死亡贡献率细免疫功能低下患者感染的类型机会性感染的发生率高，二重感染的发生率较高细菌感染： G+球菌的发生率高真菌感染：发生率高病毒感染：有一定的发生率，如CMV肠道菌群失调发生率高免疫低下宿主G感染的治疗6免疫功能低下患者感染的类型机会性感染的发生率高，二重感染的发肝移植术后

4、感染菌群分布特点感染率高，国外报道为47% 80%，我移植中心的感染率为60.75%国外报道真菌感染率为242，我中心为17.1我中心的流行病学资料 感染菌群所占比例依次是： G+球菌所占比例为37% G杆菌所占比例为37%， 真菌所占比例为26%多数真菌感染患者多合并一种以上细菌感染，我中心真菌合并细菌的二重感染率为（86.1）中山大学附属第三医院免疫低下宿主G感染的治疗7肝移植术后感染菌群分布特点感染率高，国外报道为47% 8G+球菌菌株分布情况 中山大学附属第三医院免疫低下宿主G感染的治疗8G+球菌菌株分布情况 中山大学附属第三医院免疫低下宿主G感染肝移植术后G+球菌感染的高危因素 1术

5、前肝功能不良 胆汁酸的肠肝循环功能 杀菌功能 内毒素 门静脉系统 体循环3术后免疫抑制剂、广谱抗生素和制酸剂的应用也是肠道细菌发生易位的高危因素2术中无肝期肠道低灌注及肠道淤血 术后肠道粘膜的肿胀和损伤 肠道生理屏障功能破坏中山大学附属第三医院免疫低下宿主G感染的治疗9肝移植术后G+球菌感染的高危因素 1术前肝功能不良 医院内肺炎病原早期中期晚期1 3 5 10 15 20肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌 MRSA肠杆菌肺克，大肠杆菌铜绿假单胞菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数免疫低下宿主G感染的治疗10医院内肺炎病原早期中期晚期1 3 英国23家医院的ICU中G+菌的分离率细菌分离株数A

6、.P. Johnson et al. Journal of Hospital Infection (2003) 54, 179187免疫低下宿主G感染的治疗11英国23家医院的ICU中G+菌的分离率细菌分离株数A.P. 金葡菌耐药的变迁金葡菌青霉素1940s青霉素耐药金葡菌1950s甲氧西林1959甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)1960s，1970s万古霉素200620021990s万古霉素耐药肠球菌(VRE)1997万古霉素耐药金葡菌(VRSA)斯沃利奈唑胺万古霉素耐(药)量 (MBC/MIC)万古霉素中耐金葡菌(VISA)2000免疫低下宿主G感染的治疗12金葡菌耐药的变迁金葡菌青霉素19

7、40s青霉素耐药甲氧西林19166601337219823463195544683079292呼吸机相关肺炎病原体 NNIS:1996.11997.4Nosocomial Pneumonia.edited by W.R.Jarvis.2000免疫低下宿主G感染的治疗13166601337219823463195544683079不恰当抗菌治疗的相关因素出现，或先前暴露于，耐药菌感染1,2先前使用抗生素3,4先前使用侵袭性装置1长期住ICU (重症监护室)4,5与治疗失败有关的因素抗菌治疗开始较迟2较迟开始充分的治疗病原菌对初始治疗选用的抗菌药耐药, 例如:MRSA1,3,5耐药革兰阴性菌1,3

8、,5念珠菌属11. Ibrahim EH, et al. Chest. 2000;118:146-155. 2. Hyle EP, et al. Arch Intern Med. 2005;165:1375-1380. 3. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-474.4. Kollef MH, et al. Crit Care Med. 2000;28:3456-3464. 5. Paterson DL, Rice LB. Clin Infect Dis. 2003;36:1006-1012. 免疫低下宿主G感染的治疗14不恰当抗菌治疗的相关因素出现，

9、或先前暴露于，耐药菌感染1,21. Ibrahim EH, et al. Chest. 2000;118:146-155. 2. Valles J, et al. Chest. 2003;123:1615-1624. 3. Khatib R, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006;25:181-185. 4. Teixeira PJZ, et al. J Hosp Infect. 2007;65:361-367. 5. The American Thoracic Society and the Infectious Diseases Soci

10、ety of America. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416. a 研究使用了名词“不充分治疗”01020304050607080菌血症社区获得性-菌血症金葡菌菌血症呼吸机相关肺炎病死率(患者% )正确的抗菌治疗不恰当的抗菌治疗P .0011a3P .05P = .0224aP = .02不恰当的初始经验性抗菌治疗的影响不恰当初始治疗使死亡率上升研究显示，不恰当治疗是病死率高的重要独立危险因素1-4不恰当初始治疗定义为：分离到的病原菌对所使用的药物不敏感5免疫低下宿主G感染的治疗151. Ibrahim EH, et al. Chest

11、. 21. Lodise TP, et al. Clin Infect Dis. 2003;36:1418-1423. 2. Iregui MI, et al. Chest. 2002;122:262-268.051015202530354045菌血症1 呼吸机相关肺炎2病死率 (患者的%)早期治疗延误治疗P = .05P .01金葡菌延误正确的抗菌治疗导致病死率上升免疫低下宿主G感染的治疗161. Lodise TP, et al. Clin Infe优化初始抗菌治疗1. Kollef MH. Drugs 2003;63 (20): 2157-2168. 2. The American Th

12、oracic Society and the Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.初始治疗常为经验性，需要覆盖所有常见病原菌对抗菌药耐药的危险因素和当地抗菌谱的了解 可改进治疗方案正确的抗菌治疗包含了对病原菌有效的药物常推荐广谱抗菌治疗或联合用药不应延误充分的经验治疗免疫低下宿主G感染的治疗17优化初始抗菌治疗1. Kollef MH. Drugs 20经验性治疗要求广谱覆盖不等于“大万能”根据不同类型感染病原谱的流行病学分布： 结合当地耐药资料参考先期用药情况宿

13、主状况和药物不良反应免疫低下宿主G感染的治疗18经验性治疗要求广谱覆盖不等于“大万能”根据不同类型感染病原是否需要覆盖G+菌？G+菌感染率在表葡、粪球菌致死率低链球菌、金葡萄感染致死率高达20%防止滥用万古霉素免疫低下宿主G感染的治疗19是否需要覆盖G+菌？G+菌感染率在免疫低下宿主G感染的治疗 G+球菌应用指征临床疑有严重的导管相关性感染已知有耐药阳性菌的寄殖血培养出现MRSA/MRSE出现低血压或其他心血管损害的表现疑有G+菌感染，但对-内酰胺酶过敏灭滴灵治疗无效的抗生素相关性肠炎免疫低下宿主G感染的治疗20 G+球菌应用指征临床疑有严重的导管相关性感染免疫低下宿主G肝移植术后感染的防治原

14、则 高危病人应加强抗感染治疗 级肝性脑病 高龄患者（超过65岁） 术前存在肝肺综合征或肺动脉高压 慢性重型肝炎，移植术前住院时间超过两周大量腹水术前两周有感染史根据术前MELD评分区别对待中山大学附属第三医院免疫低下宿主G感染的治疗21肝移植术后感染的防治原则 高危病人应加强抗感染治疗 级具有抗MRSA活性的药物包括:部分药物的局限包括：出现耐药，敏感性改变抑菌作用，而不是杀菌作用部分组织中的穿透性或活性较低(例如, 肺部)副作用/毒性万古霉素利奈唑胺达托霉素替加环素TMP-SMXDrew RH. Pharmacotherapy. 2007;27:227-249.TMP-SMX = 甲氧苄啶-

15、磺胺甲恶唑克林霉素治疗MRSA感染免疫低下宿主G感染的治疗22具有抗MRSA活性的药物包括:万古霉素利奈唑胺达托霉素替加环美国每百万张病床万古霉素使用量为8.0吨35%用于预防32%用于经验治疗33%用于感染症治疗我国临床广泛使用的糖肽类抗生素主要有万古霉素去甲万古霉素替考拉宁全球万古霉素使用量逐年增加/news/news/show.php?id=57612世界每年万古霉素的需求量总计约2025吨美国、法国、意大利、英国等国家使用万古霉素的现状Donald P. Levine Clinical Infectious Diseases 2006; 42:S512免疫低下宿主G感染的治疗23美国每

16、百万张病床万古霉素使用量为8.0吨全球万古霉素使用量逐万古霉素的肺组织药物浓度远低于血清浓度给药后采样时间平均浓度肺组织浓度/血清浓度血清浓度(mg/L)肺组织浓度(mg/kg)1小时40.58 9.61 0.24 2小时20.04 5.71 0.29 3-4小时12.30 4.17 0.35 6小时6.87 2.44 0.36 12小时6.74 2.77 0.41 M cruciani et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 1996;38:865-869.一项对万古霉素*在30例肺叶切除患者体内肺组织浓度的研究结果显示*万古霉素单剂量1g

17、,静脉滴注1h免疫低下宿主G感染的治疗24万古霉素的肺组织药物浓度远低于血清浓度给药后平均浓度肺组织浓斯沃在肺上皮细胞衬液中具有很高浓度一项前瞻性，开放性研究比较斯沃在25名健康受试者肺组织中达稳态时肺上皮衬液/血浆浓度研究结果Conte JE Jr et al. Antimicrob Agents Chemother.2002 ;46 :1475-1480.给药后采样时间平均浓度ELF/血浆浓度血浆浓度(ug/ml)ELF(ug/ml)4小时15.54.9 64.333.14.158小时33.03.5312小时10.22.3 24.313.32.3824小时1.80.67

18、.66.04.2248小时0.8 3.50*口服斯沃600mg，每12小时一次， 共给药5剂免疫低下宿主G感染的治疗25斯沃在肺上皮细胞衬液中具有很高浓度一项前瞻性，开放性研究比Pro. Wunderink1于2003年斯沃治疗医院获得性肺炎研究提示：斯沃治疗MRSA所致医院获得性肺炎：生存率较万古霉素提高16.5%临床治愈率较万古霉素提高23.5%Prof. Kollef 2于2004年斯沃治疗呼吸机相关性肺炎研究提示：斯沃治疗MRSA所致呼吸机相关性肺炎：生存率较万古霉素提高22.4%临床治愈率较万古霉素提高41%细菌清除率较万古霉素提高37.6%2篇被2005ATS指南

19、引用的研究对G进行更深入的亚组分析 1.Wunderink R.et al. Chest. 2003;124:1789-97.2.Kollef MH. et al. Intensive Care Med. 2004;30:388-94. 免疫低下宿主G感染的治疗26Pro. Wunderink1于2003年斯沃治疗医院获得性专家指出：斯沃治疗G+菌感染临床疗效显著优于-内酰胺类/糖肽类抗菌药斯沃对金葡菌细菌清除率明显高于-内酰胺类/糖肽类抗菌药Falagas ME et al. Lancet Infect Dis. 2008;8:53-66. 免疫低下宿主G感染的治疗27专家指出：Falaga

20、s ME et al. Lancet 使用斯沃不良反应发生率低 不良反应发生率()Stevens et alsharpe et alweigelt et allipsky et alKaplan et alSan Pedro et al合计Falagas ME et al. Lancet Infect Dis. 2008;8:53-66. 免疫低下宿主G感染的治疗28使用斯沃不良反应发生率低 不良反应发生率()Ste我中心应用斯沃经验近期使用22例，经验性应用12例，靶向治疗10例诊断：13例肝移植术后合并肺部感染，其中6例痰培养为阳性球菌3例移植术后CMV感染合并细菌感染5例肝移植术后胆道感

21、染1例肝移植术后腹腔感染合并肺部感染，腹腔感染培养为MRSA免疫低下宿主G感染的治疗29我中心应用斯沃经验近期使用22例，经验性应用12例，靶向治疗我中心应用斯沃经验22例病人中14例合并肾功能不全治疗时间7-31天治疗效果：痊愈13例，好转5例，无效4例在用药期间仍培养出G+ 球菌的 3例14例肾功能损坏病人均无明显加重免疫低下宿主G感染的治疗30我中心应用斯沃经验22例病人中14例合并肾功能不全免疫低下宿因爆发性肝衰竭行肝移植，肝移植术后10天发热，TIBL、Cr升高，2天后继发肺部感染，呼吸衰竭诊断为肝移植术后胆道感染，无病原学结果 因存在肾功能损害，G+经验性使用斯沃病例1：一般情况概

22、述患者林某某，女，年龄 57岁免疫低下宿主G感染的治疗31因爆发性肝衰竭行肝移植，病例1：一般情况概述患者林某某，女，与感染有关的高危因素与感染有关的症状及体征中度发热，胆红素升高肺部听诊：双肺湿啰音X-ray示双肺感染 腹部B超：肝内胆管未见扩张、胆管壁增厚免疫功能低下：肝移植术后年龄大白细胞低（2.5 109/L）入院后免疫低下宿主G感染的治疗32与感染有关的高危因素与感染有关的症状及体征中度发热，胆红素免疫低下宿主G感染的治疗培训课件结果斯沃使用5天后体温逐渐降低使用7天后肺部感染明显改善，脱呼吸机，拔气管导管肾功能未继续恶化10天后转出ICU免疫低下宿主G感染的治疗34结果斯沃使用5天

23、后体温逐渐降低免疫低下宿主G感染的治疗34因肝硬化上消化道出血于7月26日行急诊行肝移植 手术顺利，术后24小时脱机拔气管导管移植术后3天开始发热，呼吸衰竭，肾功能不全诊断为肝移植术后肺部感染合并MODS 病例2：一般情况概述患者吴某某，男，年龄 65岁免疫低下宿主G感染的治疗35因肝硬化上消化道出血于7月26日行急诊行肝移植 病例2：一般与感染有关的高危因素与感染有关的症状及体征高热，呼吸衰竭，肾功能不全 白细胞升高（16.5 109/L） 肺部听诊：双肺湿啰音X-ray示双肺感染免疫功能低下：肝移植术后年龄大术前上消化道出血大剂量激素入院后免疫低下宿主G感染的治疗36与感染有关的高危因素与

24、感染有关的症状及体征高热，呼吸衰竭，革兰染色结果 微生物学检查及药敏结果 第一次：G ， 第二次：G+细菌培养结果第一次：嗜麦芽假单胞菌第二次 ：MRSA 免疫低下宿主G感染的治疗37革兰染色结果 微生物学检查及药敏结果 第一次：G ， 第二 双肺感染 辅助检查 结果免疫低下宿主G感染的治疗38 双肺感染 辅助检查 结果免疫低下宿主G感染的治疗治疗经过：1、停止所有免疫抑制剂2、开始抗感染治疗：舒普深+替考拉宁+米卡芬净3、一周后肺部感染略好转，但仍持续高热，并肾功能不全4、遂开始持续CRRT，改替考拉宁为万古霉素5、CRRT 8天，仍高热，改万古霉素为斯沃，5天病情好转，停CRRT，斯沃共使用14天免疫低下宿主G感染的治疗39治疗经过：1、停止所有免疫抑制剂免疫低下宿主G感染的治疗39结果发热逐渐降低，精神好16天脱呼吸机，气管切开23天后封管肺部X-ray持续好转肾功能逐渐好转肝功能正常术后50天出院免疫低下宿主G感染的治疗40结果发热逐渐降低，精神好免疫低下宿主G感染的治