神经系统常见症状第二三节课课件

1、神经系统常见症状dong.jihongzs-2022/10/41神经系统常见症状2022/10/31常见症状头痛晕厥抽搐与惊厥意识障碍2临床诊断学 第2版常见症状头痛2临床诊断学 第2版 HEADACHE2022/10/43 HEADACHE2022/10/33定 义临床各科最常见的症状之一通常良性是一些颅内或全身疾病的最早或主要表现定义：广义: 泛指头、面部，甚至枕、颈部疼痛狭义：眉弓以上至后发际以前的颅脑部疼痛4临床诊断学 第2版定 义临床各科最常见的症状之一4临床诊断学 第2版头痛的发生机制致痛因子头面部痛觉敏感组织伤害感受器痛觉传导通路中枢神经系统分析、整合主观感觉5临床诊断学 第2版

2、头痛的发生机制致痛因子头面部痛觉中枢神经系统分析、整合主观感头痛颅外痛敏感结构皮肤、五官粘膜皮下组织、帽状腱膜头、颈部肌肉：颞肌、斜方肌、头/颈夹肌和颈深部肌动脉：非常丰富前额-ICA分支颞枕部-ECA分支颅外感觉神经：三叉神经头面部分支颈神经丛分支颅骨骨膜：颅底骨膜无痛觉: 颅骨skull、板障静脉diploevein导血管emissarium6临床诊断学 第2版头痛颅外痛敏感结构皮肤、五官粘膜无痛觉: 颅骨sk头痛-颅内痛敏感结构硬脑膜duramater：颅底最敏感颅顶硬膜动脉旁5mm内静脉窦边缘蛛网膜arachnoid：颅底大血管周围的部分颅内动脉颅神经：V、VII、 IX、X无痛感:

3、脑实质parenchyma、室管膜ependyma 脉络 丛choroid、脑静脉7临床诊断学 第2版头痛-颅内痛敏感结构硬脑膜duramater：无痛感: 脑致头痛机制颅内、外致痛结构发生变形、移位或被牵拉动脉的膨胀、牵拉和扩张: 动脉瘤组织炎症、牵拉或移位：脑肿瘤、脑出血颅/脊神经的压迫、牵拉和炎症: 颈椎病、面神经炎脑膜刺激和颅内压改变：脑膜炎，SAH，高血压脑病 头、颈部肌肉持续痉挛、炎症和外伤五官疾病：青光眼、副鼻窦炎精神因素：焦虑、抑郁状态8临床诊断学 第2版致头痛机制颅内、外致痛结构发生变形、移位或被牵拉8临床诊断学头痛-病因感染：病毒、细菌、隐球菌、螺旋体、寄生虫脑血管病: 出

4、血、梗塞，CVT、AVM、脑血管炎颅内占位：血肿、脓肿、肿瘤高颅压或低颅压：腰穿后脑外伤：脑震荡、挫裂伤偏头痛、丛集性头痛头面部神经痛：三叉神经、枕大神经、耳大神经狭义头痛：CNS病变9临床诊断学 第2版头痛-病因感染：病毒、细菌、隐球菌、螺旋体、寄生虫狭义头痛头痛-病因面部结构颈部：颈椎病、落枕全身性：发热、高血压脑病、先兆子痫、各种中毒、心、肝、肺、肾等内脏严重疾患神经症：焦虑、抑郁广义头痛（狭义头痛之外）：10临床诊断学 第2版头痛-病因面部结构广义头痛（狭义头痛之外）：10临床诊断学头痛-问诊要点基本原则头痛的起病方式头痛的部位头痛的性质头痛的程度头痛的出现时间和持续时间诱发、加重、缓

5、解的因素伴随症状和全身状况其他11临床诊断学 第2版头痛-问诊要点基本原则11临床诊断学 第2版头痛-问诊要点 起病方式 【 onset 】：急性、亚急性、慢性起病后：进行性加重持续存在反复发作12临床诊断学 第2版头痛-问诊要点 起病方式 【 onset 】：12临床诊断头痛-问诊要点头痛部位 【location 】：前额？后枕？颞侧？单侧？双侧？全头？对于定位和定性仅有参考价值颅外病变的头痛与病灶位置一致颅内病变的头痛部位和病灶不一定一致13临床诊断学 第2版头痛-问诊要点头痛部位 【location 】：13临床诊头痛-问诊要点头痛性质【character 】：闪电样？搏动性？压榨性？放

6、射性？胀痛？具有多样性14临床诊断学 第2版头痛-问诊要点头痛性质【character 】：具有多样性头痛-问诊要点程度【extent】：轻度：可忍受，不影响日常工作和生活中度：较重，影响日常生活和工作重度：难以忍受，严重影响生活和工作不一定与病情严重度平行15临床诊断学 第2版头痛-问诊要点程度【extent】：15临床诊断学 第2版头痛-问诊要点出现的时间清晨？上午？下午？固定时间？16临床诊断学 第2版头痛-问诊要点出现的时间16临床诊断学 第2版头痛-问诊要点持续时间 duration：秒？小时？天？月？17临床诊断学 第2版头痛-问诊要点持续时间 duration：17临床诊断学头痛

7、-问诊要点 加重、诱发或缓解因素：屏气？腰穿？可乐？特殊食物？月经？18临床诊断学 第2版头痛-问诊要点 加重、诱发或缓解因素：18临床诊断学 第2头痛-问诊要点伴随症状：发热恶心、呕吐视力改变其他神经系统症状抽搐精神症状 19临床诊断学 第2版头痛-问诊要点伴随症状：19临床诊断学 第2版头痛-问诊要点其他： 治疗经过和疗效个人史：职业特点特殊嗜好毒物接触史家族史20临床诊断学 第2版头痛-问诊要点其他：20临床诊断学 第2版头痛日记21临床诊断学 第2版头痛日记21临床诊断学 第2版SYNCOPE2022/10/422SYNCOPE2022/10/322概 述最常见的引起意识下降或完全丧失

8、的原因之一占急诊患者3%好发人群：在校学生青年女性老年人23临床诊断学 第2版概 述最常见的引起意识下降或完全丧失的原因之一23临床诊定 义一过性的全脑供血不足短暂的意识丧失伴肌张力消失突然倒地，倒地后即可迅速恢复意识很少有后遗症FAINTING temporary loss of consciousnessdue to generalized cerebral ischemia followed by a rapid and usu. complete recovery 24临床诊断学 第2版定 义一过性的全脑供血不足FAINTINGfollowed特殊形式（一）晕厥样感觉（lipothym

9、ia)又称：晕厥前状态（presyncope)短暂意识模糊状态，伴恶心、呕吐、面色苍白An episode of near-fainting which may include dizziness, severe weakness, blurred vision may precede a syncopal episode25临床诊断学 第2版特殊形式（一）晕厥样感觉（lipothymia)25临床诊断特殊形式（二）惊厥样晕厥（convulsive syncope ）意识丧失时间稍长短暂、轻度肢体或面部肌肉抽动可伴尿失禁26临床诊断学 第2版特殊形式（二）惊厥样晕厥（convulsive sy

10、ncop病因分类（一）血管舒缩功能障碍血管迷走性晕厥（单纯性晕厥）颈动脉窦综合症反射性晕厥： 排尿性晕厥、咳嗽性晕厥情绪影响：过度换气综合症27临床诊断学 第2版病因分类（一）血管舒缩功能障碍27临床诊断学 第2版病因分类（二）心源性晕厥 ：各种心脏疾病所致流出道梗阻泵衰竭心律失常28临床诊断学 第2版病因分类（二）心源性晕厥 ：28临床诊断学 第2版病因分类（三）脑源性晕厥Cerebrovascular causes 高血压脑病脑动脉栓塞TIA29临床诊断学 第2版病因分类（三）脑源性晕厥Cerebrovascular ca病因分类（四）外周血管张力维持不能药物作用：氯丙嗪、美多巴、抗高血压

11、周围神经病变（包括自主神经病变）周围血管病：锁骨下动脉盗血综合症神经变性病合并体位性低血压失血30临床诊断学 第2版病因分类（四）外周血管张力维持不能30临床诊断学 第2版单纯性晕厥（血管迷走性、血管抑制性）Vasovagal syncope年轻和成年人，尤其是情绪不稳定的个体明显的诱因前驱症状 短暂意识丧失完全恢复正常机制：迷走反射引起：短暂血管扩张、心输出减少、血压下降，全脑供血不足31临床诊断学 第2版单纯性晕厥（血管迷走性、血管抑制性）Vasovagal s颈动脉窦综合症carotid sinus syncope 机制： 颈动脉窦或其周围结构的病变颈动脉窦受刺激后导致不正常的迷走兴奋诱

12、发因素：硬领、不在意的颈区受压、突然转头表现：晕厥、可伴抽搐32临床诊断学 第2版颈动脉窦综合症carotid sinus syncope 排尿性晕厥micturition syncope年龄：成年男性诱因：排尿中或排尿后 1-2min好转机制： 自主神经不稳定、排尿屏气33临床诊断学 第2版排尿性晕厥micturition syncope33临床诊咳嗽性晕厥tussive syncope剧烈咳嗽后发生的短暂意识丧失胸内压增加，静脉回流受阻慢性肺病下腔静脉综合症胸腔、食管和纵隔疾病34临床诊断学 第2版咳嗽性晕厥tussive syncope34临床诊断学 第2心源性晕厥cardiac syn

13、cope心排出量突然减少/停搏, 全脑缺血缺氧严重心律失常：SSS、III度AVB心肌缺血: 冠脉综合症心排血受阻：肥厚性心肌病Adams-Stroke 综合症：停搏5-10s晕厥，15s以上抽搐35临床诊断学 第2版心源性晕厥cardiac syncope35临床诊断学 第2晕厥-不能维持外周血管张力锁骨下动脉盗血综合症 subclavain steal syndrome 一侧锁骨下动脉或无名动脉狭窄、闭塞同侧椎动脉压力降低对侧椎动脉逆流代偿（盗血）当患侧肢体活动，血流量增加50-100%狭窄部位远端虹吸，导致脑缺血见于动脉粥样硬化、动脉夹层、Takayasu病 36临床诊断学 第2版晕厥-

14、不能维持外周血管张力锁骨下动脉盗血综合症36临床诊断晕厥-不能维持外周血管张力体位性低血压 Orthostatic/Postural hypotension 体位骤变产生药物：利尿剂、降压药、镇静药物自主神经功能障碍原发性： MSA, PD继发性：自身免疫性疾病、中枢疾病全身性疾病37临床诊断学 第2版晕厥-不能维持外周血管张力体位性低血压 37临床诊断学 第问诊要点年龄、性别病程诱因：体位、咳嗽、排尿、用药等晕厥: 发生速度持续时间血压及脉搏伴随症状心、脑血管病史既往相同发作史及家族史38临床诊断学 第2版问诊要点年龄、性别38临床诊断学 第2版鉴别诊断要点鉴别：TIA癫癎鉴别：单纯的良性晕

15、厥存在潜在的致命性疾病导致的晕厥39临床诊断学 第2版鉴别诊断要点鉴别：39临床诊断学 第2版TIC & CONVULSION2022/10/440TIC & CONVULSION2022/10/340定义抽搐：全身或局部骨骼肌的非自主性抽动或强烈收缩，常引起关节运动/强直惊厥：当肌肉呈强直性或阵挛性收缩全身性、对称性伴或不伴意识丧失癫痫大发作=惊厥 （癫痫小发作不是）41临床诊断学 第2版定义抽搐：全身或局部骨骼肌的非自主性抽动或强烈收缩，常引起关Tics 抽动Tics are rapid, repeated, involuntary contractions of a group of m

16、uscles that either result in a movement (a motor tic) or a sound (a vocal tic) Eye blinking, limb moving FluctuationWorse under stressful situations Partially controlledLater reoccur and may be stronger42临床诊断学 第2版Tics 抽动Tics are rapid, repeatMotor ticsAffect any part of the body, but often involve t

17、he muscles of the face, eyes, head and neck: facial twitching grimacing blinkingshrugging of the shoulders 43临床诊断学 第2版Motor ticsAffect any part of tVocal ticsCoughingGruntingClearing the throatHumming soundsHigh-pitched noisesYelling A vocal complex tic：bawdry, curse44临床诊断学 第2版Vocal ticsCoughing44临床

18、诊断学 第2版THANK YOUSUCCESS2022/10/445可编辑THANK YOUSUCCESS2022/10/34Types of tic ( 1 )very common: 1/10 children1 tics during their school years a motor tic, a vocal tic or bothonly affect one muscle group almost every day, 4 weeks & 1 yearregularly or intermittently tic-free period 1 year B. must be mot

19、or and vocal in nature C. must be frequent, never stopping 2 months D. must be causing a significant impairment E. The natural course is fluctuatingTourettes syndrome48临床诊断学 第2版Types of tic ( 3) A. 1CLONUS /CLONOSPASM 抽搐An abnormality in neuromuscular activity takes its name from a Greek word meanin

20、g “tumult”： violent, confused motion Involuntary, rhythmic and repetitive muscular contractions and relaxationsUsu. occur in the ankle, wrist and the knee Generally associated with neurological problems 49临床诊断学 第2版CLONUS /CLONOSPASM 抽搐An abnormCommon causesLesions in the UMNs: the most common Epilep

21、syMultiple sclerosis, stroke, hepatic encephalopathy spinal cord : damage, stenosis or tighteningSpastic paraparesis Rarely: Huntingtons disease, meningitis , Creutzfeldt-Jakob disease 50临床诊断学 第2版Common causesLesions in the UMCONVUSLIONConvulsions are when a persons body shakes rapidly and uncontrol

22、lably Characterized by sudden bursts of violent, uncontrolled spasmodic contractions and relaxations of the voluntary musclesUsu. accompanied by loss of consciousness Often used interchangeably with seizure”51临床诊断学 第2版CONVUSLIONConvulsions are when病因脑部疾病 感染：脑炎、脑膜炎、脑脓肿、寄生虫 外伤 肿瘤: 原发性或转移性 血管疾病：脑出血、栓塞、

23、AVM先天性及变性疾病： 结节性硬化52临床诊断学 第2版病因脑部疾病52临床诊断学 第2版病因 全身性疾病 感染：破伤风、狂犬病、败血症、高热惊厥 心血管疾病: 高血压脑病、阿-斯综合症 中毒：有机磷、CO、重金属 代谢障碍：血糖异常、肝/肾性脑病、VitB1缺乏 风湿病：系统性或孤立性脑血管炎 物理因素： 热射病、溺水、触电神经官能症 如癔病性抽搐与惊厥53临床诊断学 第2版病因 全身性疾病53临床诊断学 第2版symptomsBrief blackout followed by period of confusion Drooling or frothing at the mouth E

24、ye movements Grunting and snorting Loss of bladder or bowel control Sudden falling Teeth clenching Temporary halt in breathing Uncontrollable muscle spasms with twitching and jerking limbs Unusual behavior like sudden anger, sudden laughter, or picking at ones clothing 54临床诊断学 第2版symptomsBrief black

25、out followe临床表现全身性抽搐 全身骨骼肌痉挛、抽搐，多伴意识障碍局灶性抽搐 身体某一局部肌肉收缩为主，多见于手足、口角、眼睑等部位 55临床诊断学 第2版临床表现全身性抽搐55临床诊断学 第2版全身性抽搐癫痫大发作(grand mal )意识模糊或丧失全身肌肉强直面部和四肢发生阵发性抽搐呼吸暂停、面色青紫、瞳孔散大、光反射消失大小便失控、发绀发作约半分钟停止，发作停止后不久意识恢复可反复发作癫痫持续状态：一次发作持续30分钟以上或连续的发作，间期患者意识不能恢复清醒56临床诊断学 第2版全身性抽搐癫痫大发作(grand mal )56临床诊断学 全身性抽搐子痫 (Eclipsia)

26、妊娠高血压患者在妊娠晚期或临产时/产后发生意识模糊，面部及颈项肌肉强直，头扭向一侧，眼球固定、瞳孔散大，口角及面部肌肉抽动继之全身肌肉 强直收缩，呼吸暂停，面色发绀历时12min发作停止，全身肌肉松弛，呼吸恢复，转入昏睡状态57临床诊断学 第2版全身性抽搐子痫 (Eclipsia)57临床诊断学 第2版全身性抽搐小儿高热惊厥(pyrogenic convulsion)发病年龄：4个月3岁于体温骤升3940高热初期发作伴有意识丧失持续：数秒到几分钟，15min发作后清醒及时降温即可预防58临床诊断学 第2版全身性抽搐小儿高热惊厥58临床诊断学 第2版全身性抽搐儿童憋气综合症（breath-hol

27、ding syndrome)情绪诱发大哭一声或数声后出现憋气，伴面色青紫意识丧失和角弓反张迅速恢复1-2分钟自然终止59临床诊断学 第2版全身性抽搐儿童憋气综合症（breath-holding sy全身性抽搐破伤风牙关紧闭、张口及下咽困难，苦笑面容，排尿及呼吸困难光、声、轻触刺激诱发强烈的阵发性痉挛神志始终清醒60临床诊断学 第2版全身性抽搐破伤风60临床诊断学 第2版全身性抽搐低钙惊厥手足抽搐：肘、腕、掌指关节屈曲，指间关节伸直，大拇指内收，呈“助产士手”踝关节伸直，足指下屈，足弓呈弓状：“芭蕾舞足”成人：甲状旁腺功能减退婴幼儿：全身抽搐、暂时失去知觉，停止后恢复伴其他缺钙表现：鸡胸、肋骨外

28、翻和佝偻病61临床诊断学 第2版全身性抽搐低钙惊厥61临床诊断学 第2版全身性抽搐癔症性惊厥发作青年女性突然倒在床上，双眼紧闭、呼之不应但非意识丧失肢体不规则抖动或单肢不规则抽动无病理体征无大小便失禁一次发作可持续1020min或12h，一日可发作多次62临床诊断学 第2版全身性抽搐癔症性惊厥发作62临床诊断学 第2版局限性抽搐局灶性癫痫提示颅内存在局限的器质性病变面肌痉挛痛性抽搐：三叉神经痛抽动症63临床诊断学 第2版局限性抽搐局灶性癫痫63临床诊断学 第2版抽搐对个体的影响外伤：软组织损伤、骨折、舌咬伤肌肉损害： 酸痛、肌酶增高可达数千窒息高热:短期频繁发作64临床诊断学 第2版抽搐对个体

29、的影响外伤：软组织损伤、骨折、舌咬伤64临床诊断学问诊要点 发作特征：频率、持续时间和间隔时间全身？局部？持续强直性？间歇阵挛性？节律性？发作时意识状态跌伤、舌咬伤等发作意外？有无与发作相关的疾病病史有无精神刺激、高热等诱发因素危重急症提示：高血压、剧烈头痛等65临床诊断学 第2版问诊要点 发作特征：65临床诊断学 第2版DISTERBANCE OF CONSCIOUSNESS2022/10/466DISTERBANCE OF CONSCIOUSNESS2定 义对自身和环境的感知发生障碍赖以感知环境的精神活动发生障碍是一种无意识状态不同于睡眠：不容易清醒不同于晕厥：持续性67临床诊断学 第2版

30、定 义对自身和环境的感知发生障碍67临床诊断学 第2版发病机制意识内容：高级的皮层活动记忆、思维、定向力、情感、与外界联系大脑半球功能的完整意识开关：维持一定的意识水平上行投射系统（特异性）：各种感觉传导通路上行投射系统（非特异性）：脑干网状结构意识：CNS对环境刺激产生的有意义的应答能力68临床诊断学 第2版发病机制意识内容：高级的皮层活动意识：CNS对环境刺激产生的病 因任何累及脑干或双侧大脑皮质的病变中枢神经元代谢活动发生变化中枢神经元的细胞结构发生病变中枢递质水平或相互的平衡变化69临床诊断学 第2版病 因任何累及脑干或双侧大脑皮质的病变69临床诊断学 第病因CNS局灶性病变：CVD：

31、脑出血、脑梗塞、TIA占位性病变： 原发或转移性肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿等颅脑外伤脑弥漫性病变： 颅内感染SAH弥漫性脑水肿癫痫发作70临床诊断学 第2版病因CNS局灶性病变：70临床诊断学 第2版病因全身疾病中毒性脑病: 急性感染、败血症肝性脑病肾性脑病外源性中毒：工业毒物、药物、农药代谢性脑病：水、电解质、酸碱平衡紊乱内分泌疾病：糖尿病粘液水肿性昏迷垂体危象甲状腺危象肾上腺皮质功能减退性昏迷71临床诊断学 第2版病因全身疾病中毒性脑病: 代谢性脑病：71临床诊断学 第病因全身疾病缺血缺氧性脑病：CO中毒窒息、心肺复苏后肺性脑病溺水物理性损害 ：电击伤中暑日射病：烈日下照晒，大脑

32、受大量红外线或紫外线的损害热射病：当身体散热不快以致体内积热太多72临床诊断学 第2版病因全身疾病缺血缺氧性脑病：物理性损害 ：72临床诊断学临床表现嗜睡(somnolence)：最轻病理性的持续睡眠状态对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝可被唤醒，正确回答和反应刺激去除后又很快入睡73临床诊断学 第2版临床表现嗜睡(somnolence)：最轻73临床诊断学 第临床表现意识模糊(confusion)：轻度Inability to think with your usual speed or clarity, including feeling disoriented and having di

33、fficulty paying attention, remembering, and making decisionsCan not tell time or the date Can not recognize people or places Feelings of disorientation 定时、定向、定人障碍74临床诊断学 第2版临床表现意识模糊(confusion)：轻度定时、定向、定人临床表现昏睡(stupor)：中度意识范围明显缩小，精神活动极迟钝强烈刺激下可被唤醒醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅作简单回答，答话含糊或答非所问很快又再入睡各种反射活动存在75临床诊断学 第

34、2版临床表现昏睡(stupor)：中度75临床诊断学 第2版临床表现昏迷：最严重意识活动的持续中断或完全丧失对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知可伴有些无意识活动根据对刺激的反应和反射活动分为4 级76临床诊断学 第2版临床表现昏迷：最严重76临床诊断学 第2版临床表现轻度昏迷：可伴谵妄或躁动随意活动消失对光、声刺激无反应对疼痛刺激有反应脑干反射（吞咽、咳嗽、角膜、对光反应）存在中度昏迷：对各种刺激均无反应对剧烈刺激可有防御反射脑干反射迟钝77临床诊断学 第2版临床表现轻度昏迷：可伴谵妄或躁动77临床诊断学 第2版临床表现深度昏迷：所有反射全部消失各种刺激都无反应生命体征不稳定：呼吸不规则、

35、血压下降极（过）度昏迷（脑死亡）：持续24h以上，排除药物因素无自主呼吸各种反射消失脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失78临床诊断学 第2版临床表现深度昏迷：78临床诊断学 第2版临床表现谵妄 delirium：兴奋性增高为主定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语混乱感染、药物中毒代谢障碍、中枢神经疾患79临床诊断学 第2版临床表现谵妄 delirium：79临床诊断学 第2版特殊类型的意识障碍持续植物状态 (PVS) 美国伦理和神经病学协会(1993)的诊断标准丧失对自身或环境的感知，可有反射性或自发睁眼对言语没有情绪反应可能偶然发生视线追踪，通常不随刺激目标转移不能说单词或说话或书面交流可发生微笑皱眉或叫喊，但与外界刺激无关存在睡眠-觉醒周期 存在脑干反射，腱反射可能存在不能学会或模仿任何动作，但对有害刺激可有屈曲活动血压调节、心跳和呼吸功能仍然存在，但有大小便失禁 80临床诊断学 第2版特殊类型的意识障碍持续植物状态 (PVS)80临床诊断学 第特殊类型的意识障碍PVS分两种：无动性缄默症 akinetic mutism 睁眼昏迷 coma vigil脑干上部和丘脑的网状激活系统受损，大脑半球及其传出通路无病变：肌张力减低，无锥体束征去皮质综合症 decorticated / apal