有创通气常见临床问题的处理教学课件

1、有创通气常见临床问题的处理1 有创通气常见临床问题的处理1 2有创通气常见的临床问题高压报警低氧血症人机不协调非计划性拔管2有创通气常见的临床问题高压报警3高压报警3高压报警4高压报警的提示存在发生气压伤的危险反映病人状态可能发生了改变通气不足4高压报警的提示存在发生气压伤的危险5高压报警原因分析P1= 流速 x 阻力P2=潮气量/顺应性P3=PEEPPawP总 = 气道阻力气体流速 + 潮气量/顺应性 + PEEPtot克服气道阻力克服弹性阻力PEEPe + PEEPi运动方程（equation of motion）：5高压报警原因分析P1= 流速 x 阻力P2=潮气量/顺应性6高压报警的原

2、因呼吸机因素人工气道和呼吸机回路因素患者因素6高压报警的原因呼吸机人工气道和呼吸机回路因素患者因素7高压报警的原因-人工气道和呼吸回路因素人工气道插管过深痰液堵塞导管末端贴壁导管打折、扭曲气囊堵塞导管末端P总 = 气道阻力气体流速 + 潮气量/顺应性 + PEEPtot呼吸回路管路积水管路受压、扭曲、打折7高压报警的原因-人工气道和呼吸回路因素P总 = 气道阻889高压报警的原因-呼吸机参数设置呼吸机参数设置不当吸气流速吸气时间过短、流速波形潮气量PEEPP总 = 气道阻力气体流速 + 潮气量/顺应性 + PEEPtot9高压报警的原因-呼吸机参数设置呼吸机参数设置不当P总 10高压报警的原因

3、-患者因素气道阻力增加气道痉挛、分泌物的潴留等呼吸系统顺应性的降低气胸、肺水肿、胸腔积液、腹胀等咳嗽、烦躁等原因造成的人机不协调P总 = 气道阻力气体流速 + 潮气量/顺应性 + PEEPtot10高压报警的原因-患者因素气道阻力增加P总 = 气道阻1111PEEP峰压（PIP）平台压（Pplat）反映气道阻力反映肺顺应P总 = 气道阻力气体流速 + 潮气量/顺应性 + PEEPtot12PEEP峰压（PIP）平台压（Pplat）反映气道阻力反映肺 气道峰压增加，平台压不变 气道阻力增加 气道峰压和平台压都增加， 但峰压与平台压间差值不变 顺应性降低13 气道峰压增加，平台压不变 气道峰压和平

4、台压都增加，1314高压报警的处理流程高压报警容易通气？断开呼吸机简易呼吸器辅助通气14高压报警的处理流程高压报警容易通气？断开呼吸机容易通气?呼吸机因素气管插管或患者因素（气道阻力增加或顺应性降低）YesNo检查呼吸机管路、参数设置和功能吸痰管吸痰通畅?患者因素人工气道因素评估患者：气道痉挛气胸、肺水肿插管过深等评估气道/更换插管YesNo15容易通气?呼吸机因素气管插管或患者因素YesNo检查呼吸机管16高压报警的处理原则勿只顾寻找报警原因一定要保证患者的通气和氧合安全床旁一定要备简易呼吸器16高压报警的处理原则勿只顾寻找报警原因低 氧 血 症17低 氧 血 症1718低氧低氧的常见原因肺

5、泡通气不足摄氧减少通气血流比失调动-静脉分流弥散障碍氧耗量的增加18低氧低氧的常见原因19与机械通气相关的原因及处理人工气道因素人工气道阻力增加痰液堵塞导管打折、扭曲导管末端贴壁气囊堵塞导管末端插管过深气囊漏气意外脱管呼吸机因素呼吸机参数的设置呼吸机障碍氧源障碍呼吸机管路的破裂、断开19与机械通气相关的原因及处理人工气道因素呼吸机因素20与机械通气相关的具体原因及处理患者因素-是最常见因素见于发生呼吸衰竭的所有原因气胸肺栓塞20与机械通气相关的具体原因及处理患者因素-是最常见因素21机械通气时发生低氧的处理流程低 氧胸壁运动?设置 FiO2为1.021机械通气时发生低氧的处理流程低 氧胸壁运动

6、?设置 FiO胸壁运动?简易呼吸器辅助通气容易通气?呼吸机问题气管插管或病人问题（气道阻力增加或顺应性降低）治疗原因 调整呼吸机参数YesNo检查呼吸机设置和功能No22胸壁运动?简易呼吸器辅助通气容易通气?呼吸机问题气管插管或病胸壁运动?检查病人：气管插管深度气 胸肺不张肺水肿对氧疗的反应治疗原因 调整呼吸机参数设置Yes23胸壁运动?检查病人：治疗原因Yes23低 氧胸壁运动幅度?设置 FiO2为1.0简易呼吸器辅助通气容易通气?呼吸机问题气管插管或病人问题（气道阻力增加或顺应性降低）治疗原因 调整呼吸机参数YesNo检查设置和功能No检查患者：气管插管深度肺不张肺水肿对氧疗的反应Yes2

7、4低 氧胸壁运动幅度?设置 FiO2为1.0简易呼吸器辅助通气25低氧血症的处理首先一定要维持患者基本的氧合和通气积极寻找原因并及时处理调整呼吸机参数增加FiO2增加PEEP延长吸气时间增加吸气压力25低氧血症的处理首先一定要维持患者基本的氧合和通气人机不协调 （ventilator-patient asynchrony）26人机不协调 （ventilator-patient asy27人机不协调指呼吸机的呼吸周期与患者不同步吸气触发吸气过程吸呼切换呼气过程27人机不协调指呼吸机的呼吸周期与患者不同步28人机不协调的原因Nilsestuen JO, et al. Respir Care, 20

8、05, 50(2):202232.28人机不协调的原因Nilsestuen JO, et al29人机不协调的不良影响大量镇静剂的应用呼吸功增加肌肉损伤通气血流比失调动态过度充气延误撤机延长住院时间增加医疗费用29人机不协调的不良影响大量镇静剂的应用30人机不协调的识别和处理分析呼吸机波形压力时间曲线流速时间曲线30人机不协调的识别和处理分析呼吸机波形31人机不协调吸气触发阶段无效触发（ineffective trigger）双触发（double trigger）误触发（auto-trigger）31人机不协调吸气触发阶段无效触发（ineffective32无效触发32无效触发33无效触发的原

9、因触发灵敏度的设置触发类型压力触发流量触发灵敏度优于压力触发触发值大小33无效触发的原因触发灵敏度的设置34流量与压力触发的比较流量触发压力触发34流量与压力触发的比较流量触发压力触发35无效触发的原因内源性PEEP的形成外源性PEEP设置过小PEEP= 2 cmH2OPEEP = 7 cmH2O35无效触发的原因内源性PEEP的形成PEEP= 2 cmH36双触发吸气峰流速过低增加峰流速吸气潮气量过小增加潮气量呼气切换过早延长吸气时间36双触发吸气峰流速过低37误触发触发过于灵敏气道内形成痰液管路中积水管路漏气心脏震动37误触发触发过于灵敏38人机不协调吸气流速容控通气模式吸气流速的大小流速

10、波形递减波优于方波38人机不协调吸气流速容控通气模式39人机不协调吸气流速小scooped-out吸气努力程度增大39人机不协调吸气流速小scooped-out吸气努力程度40人机不协调吸气流速小Nilsestuen JO, et al. Respir Care, 2005, 50(2):202232.scooped-out处理方法：增大吸气流速40人机不协调吸气流速小Nilsestuen JO, et41人机协调性吸气流速的设置峰流速的设置偏小压力时间曲线出现scooped-out现象偏大峰压报警峰流速的设置根据正常的压力时间曲线流速尽量选用递减波形41人机协调性吸气流速的设置峰流速的设置4

11、2人机不协调压力上升时间13420TSecPawcmH2Orise timePEEPABCD42人机不协调压力上升时间13420TPawcmH2Ori43压力上升长短的比较短中长43压力上升长短的比较短中长44人机不协调压力上升时间设置偏长Johnson MD, et al. Respir Care, 1997, 42:520526.Rise time 10%Rise time 1%scooped-out44人机不协调压力上升时间设置偏长Johnson MD, 45人机不协调压力上升时间设置偏短压力过冲（overshoot）overshoot45人机不协调压力上升时间设置偏短overshoot

12、46压力上升时间的设置13420TSecPawcmH2Orise time合适rise time过短rise time过长overshoot46压力上升时间的设置13420TPawcmH2Orise 47人机不协调呼气切换（cycle）切换偏早切换偏晚47人机不协调呼气切换（cycle）切换偏早48人机不协调呼气切换偏晚Parthasarathy S, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162:546552.主动呼气PSV模式处理方法： 增大呼气触发灵敏度48人机不协调呼气切换偏晚Parthasarathy S,49人机不协调呼气切换偏晚press

13、ure spikePCV 模式处理方法：缩短吸气时间49人机不协调呼气切换偏晚pressure spikePC50人机不协调呼气切换偏早Tokioka H,et al. Anesth Analg 2001;92(1):161165.PSV 模式呼气触发灵敏度：45%呼气触发灵敏度：5%“双吸气”50人机不协调呼气切换偏早Tokioka H,et al.51人机不协调呼气阶段内源性PEEP （PEEPi）的出现和产生气道阻力增加 呼吸系统弹性下降气道动态塌陷通气量过大呼气时间不足51人机不协调呼气阶段内源性PEEP （PEEPi）的出现52PEEPi的监测52PEEPi的监测53PEEPi的监测

14、呼气末流量未能回到0无效触发53PEEPi的监测呼气末流量未能回到054PEEPi的测量采用呼气末阻断法（Expiratory Hold）患者无自主呼吸将PEEP调为054PEEPi的测量采用呼气末阻断法（Expiratory 55内源性PEEP=15 cmH2O55内源性PEEP56内源性PEEP的处理增加呼气时间降低分钟通气量降低呼吸频率应用外源性PEEP改善触发56内源性PEEP的处理增加呼气时间非计划性拔管（unplanned extubation，UE）57非计划性拔管（unplanned extubation，U58非计划拔管（unplanned extubation，UE）非计划

15、拔管的发生率：3%-16%自行拔管（ Self-extubation ）发生率96%意外拔管（Accidental-extubation）发生率4%Boulain T,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:1131113758非计划拔管（unplanned extubation，U59非计划拔管的危险因素慢性呼吸衰竭经口气管插管插管固定方式胶布固定长期气管插管肢体约束不当情绪烦躁曾有非计划拔管的病史Boulain T,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:1131113759非计划拔管的危险因素

16、慢性呼吸衰竭Boulain T,et60非计划拔管的并发症再插管再插管率30%-70%肺炎喉部损伤心动过速Epstein SK.Am J Respir Crit Care Med 2000,161:1912191660非计划拔管的并发症再插管Epstein SK.Am J 61非计划拔管对临床转归的影响Epstein SK.Am J Respir Crit Care Med 2000,161:1912191661非计划拔管对临床转归的影响Epstein SK.Am J62非计划拔管的处理识别非计划拔管明视气管导管已脱出发生意外情况呼吸机持续低压、低潮气量报警气囊漏气呛咳反射、说话体格检查：心率

17、、氧合、呼吸62非计划拔管的处理识别非计划拔管63非计划拔管的处理气管插管患者判断插管脱出距离若脱出距离68cm吸净口腔内分泌滞留物，排空气囊轻柔地将导管插回原深度，充满气囊判断导管是否回归原处体格检查：听诊其双侧呼吸音是否对称、氧合监测呼吸机力学指标及波形必要时行气管镜检查确定其位置63非计划拔管的处理气管插管患者判断插管脱出距离64气管插管位置68cm64气管插管位置68cm65非计划拔管的处理气管插管患者判断插管脱出距离若脱出距离68 cm立即排空气囊并拔除气管插管根据患者病情，不一定立即气管插管选择鼻导管、面罩吸氧或无创正压通气密切观察病情神志、呼吸形式、痰量、咳嗽咳痰能力、血流动力学指标、血气分析等若持续恶化，则需重新插管行呼吸机辅助通气65非计划拔管的处理气管插管患者判断插管脱出距离66非计划拔管的处理气管切开患者窦道形成者充分吸痰，排空气囊给予面罩吸氧处理导管若已污