儿科营养支持培训课件

1、儿科营养支持儿科营养支持小儿营养状态特征体重小生长代谢快液体需要量大身体结构比例与成人不同体内热量储备少器官发育不成熟的耐受性差对营养物质缺乏儿科营养支持2小儿营养状态特征体重小的耐受性差儿科营养支持2任何疾病均可使机体消耗增加，人体的营养状况发生变化；营养支持可与治疗原发病的疗法一起，终止消耗，改善营养状态儿科营养支持3任何疾病均可使机体消耗增加，人体的营养状况发生变化；儿科营养营养支持的目的提供适当的营养物质预防或治疗急性蛋白质能量营养不良提高原发病的治疗效果改善预后保证小儿正常的生长发育儿科营养支持4营养支持的目的提供适当的营养物质儿科营养支持4营养状况测定和监测机体状态的测定机体动态指

2、标的测定机体适应能力的测定人体测量儿科营养支持5营养状况测定和监测机体状态的测定儿科营养支持5血 浆 蛋 白 特 性 种类 半衰期 分子量 合成部位 体内储量 影响因素 正常值白蛋白 1020天 66,000 肝脏 大 炎症、肝肾疾患、 3548 g/L 脱水、创伤转铁蛋白 89天 77,000 肝脏 小 炎症、铁代谢疾患 1.82.5 g/L前白蛋白 2天 54,400 肝脏 小 炎症、肾疾患 15769 mg/L视黄醇结 12小时 21,000 肝脏 小 炎症、维生素A缺乏、 2776 mg/L合蛋白 锌缺乏、甲亢、肝疾患纤维结合 424小时 440,000 网状内皮细胞 小 创伤、烧伤、

3、休克、 36516g/ml蛋白 纤维母细胞 败血症、DIC 肝细胞儿科营养支持6儿科营养支持6代谢状况的测定 二氧化碳产生量呼吸商（RQ） 氧耗量生理范围：0.71.2儿科营养支持7代谢状况的测定 二氧化碳产生量儿科营养支持7经肠营养消化道激素营养素胃肠分泌肠粘膜生长儿科营养支持8经肠营养消化道激素营养素胃肠分泌肠粘膜生胃肠外营养消化道激素营养素胃肠分泌肠粘膜萎缩（）（）？儿科营养支持9胃肠外营养消化道激素营养素胃肠分泌肠粘膜小儿营养支持的方法胃肠道功能良好欠佳差胃肠内营养 胃肠外营养 完全 部分完全 经口进食 短期内改善营养状况 且具有适当的 能 不能 外周静脉通路 能 不能 口服喂养 管饲

4、喂养 (强化饮食) (要素饮食) 外周静脉途径 中心静脉途径儿科营养支持10小儿营养支持的方法胃肠道功能儿科营养支持10胃肠外营养（Parenteral Nutrition) 儿科营养支持11胃肠外营养（Parenteral Nutrition) 名 称 的 演 变静脉高营养（Intravenous hyperalimentation)全静脉营养(Total intravenous nutrition)胃肠外营养 （静脉营养)(PN 或 intravenous nutrition)儿科营养支持12名 称 的 演 变静脉高营养儿科营养支持12完全胃肠外营养（TPN）适 应 症患儿营养状况良好，但

5、预计两周或更长时间内不能经肠道进食患儿营养状况差，伴以下情况：估计5天以上不能经胃肠道进食估计至少一周内每日经口提供的营养素不足人体需要的60%估计35天内经口提供的营养素不足人体需要的80%患儿处于应激或高代谢状态儿科营养支持13完全胃肠外营养（TPN）适 应 症患儿营养状况良好，但预计胃肠外营养的途径外周静脉中心静脉PVCCVC儿科营养支持14胃肠外营养的途径儿科营养支持14TPN通路外周静脉经皮外周静脉穿刺经皮外周静脉放置短导管外周静脉切开骨髓输液儿科营养支持15TPN通路外周静脉经皮外周静脉穿刺儿科营养支持15TPN通路中心静脉经外周静脉放置中心静脉导管（PICC）中心静脉导管颈内静脉

6、、 锁骨下静脉、 股静脉脐静脉置管植入式输液港（port）儿科营养支持16TPN通路中心静脉经外周静脉放置中心静脉导管（PICC）儿途径适应症优 点缺 点外周静脉穿刺短期操作容易，低消耗易脱出，阻塞率高易外渗致皮下组织损伤短导管较长期操作容易，低消耗静脉切开长期或急诊直接暴露静脉成功率高创伤大错位及感染率高骨髓输液急诊或短期操作迅速、容易相对安全穿刺点易外渗不易长期应用中心静脉PICC较长期特别适用于静脉通路建立困难的新生儿易阻塞置管困难聚乙烯长期可经皮穿刺可耐受高渗液体操作困难位置易改变菌落易帖覆于管壁内衬硅橡胶长期柔韧性好低血栓和感染发生率操作困难费用高脐静脉较长期明视操作，成功率高操作困

7、难易感染输液港长期隐蔽性好，安全可靠，感染发生率低操作困难费用高儿科营养支持17途径适应症优 点缺 点外穿刺短期操作容易，低消耗易脱出，阻塞静脉通路相关并发症急性气胸穿破血管导致大出血穿破心脏导致 心包填塞气体栓塞导管位置异常儿科营养支持18静脉通路相关并发症急性气胸儿科营养支持18感染 静脉炎导管相关性败血症导管前端或血管内血栓形成肺栓塞上腔静脉综合征导管移行引起液体外渗静脉通路相关并发症长期儿科营养支持19感染 静脉炎静脉通路相关并发症长期儿科营养支持19营养基质应具有的条件水溶性溶液价格适宜营养基质相互间无配伍禁忌代谢过程中未增加或很少增加机体的额外负担代谢产物与同种内源性的代谢产物近似

8、儿科营养支持20营养基质应具有的条件水溶性溶液儿科营养支持20营 养 基 质水蛋白质氨基酸脂肪脂肪乳剂碳水化合物葡萄糖维生素脂溶性、水溶性微量元素Ca,Mg,Zn,Cu,Fe,I,F,Se.特殊营养素谷胺酰氨、生长激素、 胰岛素、鱼油等儿科营养支持21营 养 基 质水儿科营养支持21水营养物质存在的媒介和代谢底物调节营养物质的输注浓度调整液体的张力和渗透压满足人体生理需要、不显形失水和特殊丢失儿科营养支持22水营养物质存在的媒介和代谢底物儿科营养支持22蛋白质（氮）应用目的机体创伤的修复生长发育提供热量儿科营养支持23蛋白质（氮）应用目的儿科营养支持23蛋白质（氮）简介肽链的立体结构长肽链短肽

9、链氨基酸必需氨基酸非必需氨基酸半必需氨基酸儿科营养支持24蛋白质（氮）简介肽链的立体结构儿科营养支持24必需氨基酸（EAA）蛋氨酸、色氨酸、赖氨酸、缬氨酸异亮氨酸、亮氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸组氨酸、半胱氨酸、牛磺酸、酪氨酸、精氨酸谷胺酰氨（嘌呤、嘧啶及核苷酸的前体，预防肠粘膜萎缩，防止细菌易位）儿科营养支持25必需氨基酸（EAA）蛋氨酸、色氨酸、赖氨酸、缬氨酸儿科营养支静脉应用的蛋白质剂型水解蛋白液L-结晶氨基酸混合液标准配方特殊配方（婴儿、疾病、老年.）L-结晶氨基酸混合液特殊短肽儿科营养支持26静脉应用的蛋白质剂型水解蛋白液儿科营养支持26标准氨基酸注射液L-氨基酸的种类弱酸结晶体总氨基酸氮

10、的含量渗透压电解质含量必需氨基酸总氮比值非蛋白热卡的含量儿科营养支持27标准氨基酸注射液L-氨基酸的种类儿科营养支持27儿科氨基酸制剂的特点L-氨基酸种类增多（18、19、20种）E/T比值3支链氨基酸（缬、亮、异亮）含量高降低芳香氨基酸（例：苯丙氨酸）含量降低硫化氨基酸（例：蛋氨酸）含量增加酪氨酸、半胱氨酸含量添加牛磺酸儿科营养支持28儿科氨基酸制剂的特点L-氨基酸种类增多（18、19、20种）特殊短肽谷胺酰氨双肽丙氨酸甘氨酸半胱氨酸双肽丙氨酸 甘氨酸 酪氨酸（水溶性增加）儿科营养支持29特殊短肽谷胺酰氨双肽儿科营养支持29影响氨基酸效果的因素氨基酸的种类氨基酸平衡性充足的非蛋白热卡（氮量

11、g ：非蛋白热卡 cal = 1:150200）充足的辅基原料 （例：微量元素、维生素）儿科营养支持30影响氨基酸效果的因素氨基酸的种类儿科营养支持30脂肪乳剂（lipid emulsion)在胃肠外营养中的作用提供能源作为独特组分参与机体重要代谢功能（例如：细胞膜合成、炎症反应）儿科营养支持31脂肪乳剂（lipid emulsion)在胃肠外营养中的作用脂肪乳剂的特点小体积、高热卡（10% 1.1 cal/ml;20% 2.0cal/ml)接近等渗液体(渗透压300350 mmol/L)不经肾脏排泄(肾衰病人可以应用）可外周静脉输注做为脂溶性维生素的载体儿科营养支持32脂肪乳剂的特点小体积、

12、高热卡儿科营养支持32外源性脂肪乳剂 甘油三酯 （核心）磷脂 （外衬层）外源性脂肪乳剂颗粒添加剂（乳化剂、增渗剂等）儿科营养支持33外源性脂肪乳剂添加剂（乳化剂、增渗剂等）儿科营养支持33外源性脂肪乳剂的代谢FATGFAPLFACO2,KB EMTGFA 残余TGFAFATGLPLNEFAsFAVLDLPLFAPLFA肝脏肝外组织儿科营养支持34外源性脂肪乳剂的代谢FATGFAPLFACO2,KB EM脂 肪脂肪甘油三酯（1分子甘油和3分子脂肪酸组成）CH2OCOR1CHOCOR2CH2OCOR3儿科营养支持35脂 肪脂肪甘油三酯儿科营养支持35脂肪酸的分类根据碳键分类饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸

13、多不饱和脂肪酸（-3, -6）必需脂肪酸根据碳链长度分类短链脂肪酸 S （24 C）中链脂肪酸 M （612 C）长链脂肪酸 L （14 C）儿科营养支持36脂肪酸的分类根据碳键分类儿科营养支持36甘油三酯的分类LCTMCTMCT/LCTSTGsML MMMMMM L LMLLLLLLM儿科营养支持37甘油三酯的分类LCTMCTMCT/LCTSTGsML MMM必需脂肪酸的代谢过程 -6系列18:2(9,12)亚油酸18:3(6,9,12)20:3(8,11,14)20:4(5,8,11,14)花生四稀酸22:4(7,10,13,16)22:5(4,7,10,13,16)-3系列18:3(9,

14、12,15)亚麻酸18:4(6,9,12,15）20:4(8,11,14,17)22:5(5,8,11,14,17)EPA20:5(7,10,13,16,19)22:6(4,7,10,13,16,19)DHA儿科营养支持38必需脂肪酸的代谢过程 -6系列-3系列儿科营养支持383脂肪酸亚油酸（18:2n6)-亚麻酸（18:3n3)-同型亚麻酸（20:3n3)白三烯 花生四烯酸（20:4n6) 组织磷脂脂加氧酶磷脂酶环氧酶前列环素 ENDOPEROXIDES血栓素前列腺素（PG）花生四烯酸代谢途径儿科营养支持393脂肪酸亚油酸（18:2n6)花生四烯酸代谢脂肪乳剂制剂的发展历程长链脂肪乳剂（红花

15、油豆油）中长链脂肪乳剂富含橄榄油的脂肪乳剂含有鱼油的脂肪乳剂结构脂肪儿科营养支持40脂肪乳剂制剂的发展历程长链脂肪乳剂（红花油豆油）儿科营养支长链脂肪乳剂（LCT）红花油或大豆油为原料多不饱和脂肪酸（-6 亚油酸）含量高达5254%进入线粒体需肉毒碱参与易于脂性炎性介质产生多种浓度制剂（10%、20%和30%）植物固醇含量较高儿科营养支持41长链脂肪乳剂（LCT）红花油或大豆油为原料儿科营养支持41中链脂肪乳剂（MCT）分子量小、溶解度高易水解 、体内消除快再脂化率低，对肝脏损害小不干扰胆红素代谢不依赖肉毒碱转运 酮体生成率高不含必需脂肪酸儿科营养支持42中链脂肪乳剂（MCT）分子量小、溶解度

16、高儿科营养支持42脂肪酸代谢示意图 LCFA LCT MCT MCFA LCFA-CarnLCFAAc-CoAMCFA ATP KB儿科营养支持43脂肪酸代谢示意图 LCFA LCT MCT现推荐的脂肪乳剂剂型1:1w:wMCT/LCT(中长链脂肪乳剂）儿科营养支持44现推荐的脂肪乳剂剂型1:1w:w儿科营养支持44添加鱼油的脂肪乳剂改变细胞膜磷脂中必需脂肪酸形式提高膜的流动性、渗透性、受体、酶和第二信使的功能特别利于婴儿大脑、视网膜的发育成熟和功能建立 减轻炎症反应即将推荐的剂型FO:LCT:MCT1 : 4 : 5儿科营养支持45添加鱼油的脂肪乳剂改变细胞膜磷脂中减轻炎症反应即将推荐的剂型

17、添加橄榄油的脂肪乳剂橄榄油主要为油酸（-1多不饱和脂肪酸）降低亚油酸（-6多不饱和脂肪酸）含量，减小炎症反应推荐混合比例橄榄油:亚油酸80：20儿科营养支持46添加橄榄油的脂肪乳剂橄榄油主要为油酸（-1多不饱和脂肪酸）碳水化合物葡萄糖价格低廉多种浓度制剂机体组织利用完全利于氨基酸正氮平衡易于监测可用胰岛素调节葡萄糖血浓度溶液不含张力，却具有渗透压儿科营养支持47碳水化合物葡萄糖价格低廉儿科营养支持47不同浓度葡萄糖溶液的渗透压浓度5%10%25%50%渗透压25350512632525（mmol/L)儿科营养支持48不同浓度葡萄糖溶液的渗透压儿科营养支持48儿科营养支持培训课件三大营养物质所占

18、热量的比值氨基酸 : 脂肪乳剂 : 葡萄糖2:3:5儿科营养支持50三大营养物质所占热量的比值氨基酸 : 脂肪乳剂 : 葡萄糖儿其它营养基质电解质（Na, K, Cl, Ca, P.)微量元素维生素脂溶性（A, D, E, K）水溶性（B, C）儿科营养支持51其它营养基质电解质（Na, K, Cl, Ca, P.)儿营养物质的应用原则日需液量110 kg 100ml/kg1120 kg1000 + 50（第二个10kg内的kg)20kg1500 + 20（第三个10kg内的kg)儿科营养支持52营养物质的应用原则日需液量儿科营养支持52营养物质的应用原则种类起始用量递加幅度最大量 主要监测指

19、标AA0.51 g/kg0.5g/kg/d2.53氮平衡FA0.51 g/kg0.5g/kg/d33.5 血清澄清度GS46 mg/kg/min0.51710 血、尿糖Na24mmol/kg K12mmol/kg 血电解质Cl被动 Vit(水)Vit(脂) 1ml/kg复合制剂,最多剂量为10ml。Trace儿科营养支持53营养物质的应用原则种类起始用量递加幅度最大量 营养物质的应用举例5kg 婴儿TPN 第一天 第七天1、全天预计总液量120ml/kg 600ml 150ml/kg 750ml2、乳剂相关液体（1）10%F 1g/kg 50ml3g/kg 150ml（2）脂溶Vit1ml/k

20、g 5ml1ml/kg 5ml（3）水溶Vit1ml/kg 5ml1ml/kg 5ml小结540/60ml590/160ml儿科营养支持54营养物质的应用举例5kg 婴儿TPN 第一天营养物质的应用举例 第一天 第七天3、5%AA1g/kg 100ml3g/kg 300ml4、微量元素1ml/kg 5ml1ml/kg 5ml5电解质0.9%NaCl20ml/100ml 120ml 20ml/100ml 150ml15%KCl1ml/100ml6ml 1ml/100ml 7.5ml再小结310ml/290ml128ml/622ml儿科营养支持55营养物质的应用举例 第一天 第七天儿科营养物质的应用举例第一天第七天6、葡萄糖 4mg/kg/m 30g 8mg/kg/m 52.5g50%GS105ml25%GS10%GS300ml7、DDW10ml 25ml终总结600ml750ml儿科营养支持56营养物质的应用举例第一天第七天儿科营养支持56胃肠外营养液的配制全和一（AIO）方式无菌配制（洁净台操作）冰箱保存（4 24小时）配制26小时