儿童肺炎链球菌肺炎伴坏死性肺炎课件

1、 病例讨论 病例讨论患儿，女，1Y9M反复发热伴咳嗽8天，再发3天反复发热伴咳嗽8天，再发3天现病史 患儿8天前出现高热，伴流涕、咳嗽，当地医院给予头孢噻肟等治疗3天后，体温降至正常，但咳嗽未见缓解，自行停药。3天前再次发热，咳嗽同前，有痰不易咳出。 发病来，神萎纳差，神志清。 现病史 患儿8天前出现高热，伴流涕、咳嗽，当地医院既往史、个人史、家族史 否认结核接触史 余无殊 既往史、个人史、家族史 否认结核接触史体格检查 体温：39，呼吸：40次/分，脉搏：150次/分，血压：108/75mmHg，体重：9kg 神清，精神差，面色苍黄，浅表淋巴结未及肿大，咽红，气促，可见吸气三凹征。 右下肺叩

2、诊浊音，两肺呼吸音粗，右下肺呼吸音明显低，左侧闻湿啰音。心脏无殊。腹胀，肝肋下4cm，剑突下3cm，脾未及肿大，神经系统检查无殊。 体格检查 体温：39，呼吸：40次/分，脉搏：1辅助检查血常规：WBC 16.5*109/L,N 67% ,L 32% ,Hb 98g/L，PLT 138*109/LCRP：150mg/L辅助检查血常规：WBC 16.5*109/L,N 67%初步诊断 支气管肺炎（重度）-细菌感染（肺炎链球菌（SP）首先考虑） 右侧胸腔积液？ 营养不良 轻度贫血 败血症SP：Streptococcus pneumoniae,肺炎链球菌初步诊断 支气管肺炎（重度）-细菌感染（肺炎链

3、球菌CAP： community acquired preumonia，社区获得性肺炎RR： respiratory rate，呼吸频率CAP发热RR增快胸壁吸气性凹陷呼吸困难喘鸣湿性啰音等体征T 39RR 55/分可见吸气三凹征气促，可见吸气三凹征两肺呼吸音粗，左侧闻湿啰音CAP： community acquired preumo注：呼吸明显增快：婴儿RR70次/分，年长儿RR50次/分注：呼吸明显增快：婴儿RR70次/分，年长儿RR50次/支气管肺炎（重度）支气管肺炎（重度）细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎沙眼衣原体肺炎好发人群全年龄婴幼儿学龄前、学龄期儿童13个月婴儿生命体征腋温385；

4、呼吸增快腋温一般385无特殊无特殊肺部症状典型呼吸道感染症状喘鸣症状常见发热、咳嗽，后者突出，初为干咳，后为顽固性咳嗽，黏稠痰阵发不连贯咳嗽，典型者似百日咳样肺部体征胸壁吸气性凹陷；干湿啰音；肺实变征象明显胸壁吸气性凹陷；过度充气体征不明显，症状与体征不符偶闻细湿哕音，甚至捻发音实验室检查WBC、中性粒细胞百分比、PCT、CRP、ESR常升高WBC、中性粒细胞百分比、PCT、CRP正常WBC正常或稍增高，PCT正常，CRP、ESR升高暂缺细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎沙眼衣原体肺炎好发人群全年龄婴儿童肺炎链球菌肺炎伴坏死性肺炎课件细菌性感染（SP首先考虑）细菌性感染（SP首先考虑）1.右下肺叩

5、诊浊音，右下肺呼吸音明显低。2.体温退而复升右侧胸腔积液？面色苍黄；Hb 98g/L；营养不良轻度贫血1.右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音明显低。2.体温退而复升右侧9.0113.49kg（离差法 ：均值2SD）9.0113.49kg9.3513.62kg（百分位数法 ：P3P75）9.3513.62kgW 9kg9.01或9.35kg,为体重低下营养不良W 9kg胸腔12)或中等量积液(胸腔14)包裹性积液：纤维蛋白溶解剂胸腔积液的治疗 行胸片检查后，决定是否引流肺炎链球菌性肺炎合并坏死性肺炎（Streptococcus pneumonia complicated with necrotizin

6、g pneumonia，SPNP)肺炎链球菌性肺炎合并坏死性肺炎（Streptococcus 肺炎链球菌的抗菌治疗PSSP首选青霉素或阿莫西林，PISP首选大剂量青霉素或阿莫西林PRSP首选头孢曲松、头孢噻肟，备选万古霉素或利奈唑胺。 PRSP:Penicillin resistant Streptococcus pneumoniae青霉素耐药性肺炎链球菌PSSP:Penicillin sensitive Streptococcus pneumoniae青霉素敏感性肺炎链球菌PISP:Penicillin intermediate Streptococcus pneumoniae青霉素中介性肺

7、炎链球菌肺炎链球菌的抗菌治疗PRSP:Penicillin resiSPNP的抗菌治疗 1.种类、剂量及给药间隔 首选糖肽类抗生素，如万古霉素（ 40 mg/(kg*次)，q12h），备选利奈唑胺（30 mg/(kg*次)，q8h） 2.疗程 2044天 3.给药途径 静脉SPNP的抗菌治疗 1.种类、剂量及给药间隔SPNP的抗菌治疗 4.疗效评估 临床评估（重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气促等症状是否改善）+实验室评估（外周血WBC和CRP的恢复）+影像学评估 SPNP的抗菌治疗 4.疗效评估NP的治疗 1.抗生素 2.糖皮质激素 3.静脉注射丙种球蛋白 4.纤维支气管镜术 5.胸腔

8、积液处理 6.外科治疗NP的治疗 1.抗生素糖皮质激素 在有效抗生素治疗的同时，可适当联合全身激素治疗缩短病程、减少肺损伤 具体疗程和剂量尚无循证医学证据 临床经验：甲强龙4 mg/（kg d）或地塞米松0.30.6 mg/（kg d），疗程1周糖皮质激素 在有效抗生素治疗的同时，可适当联合丙种球蛋白 适用于全身炎症反应明显的患儿 具体疗程和剂量尚无循证医学证据 丙种球蛋白 适用于全身炎症反应明显的患儿纤维支气管镜术 如支气管肺泡灌洗术： 排出呼吸道分泌物，解除呼吸道阻塞，促进肺复张纤维支气管镜术 如支气管肺泡灌洗术：外科治疗 指征： 经保守抗生素治疗后仍持续发热（超过2 周）、反复呼吸衰竭

9、并发支气管胸膜瘘及气胸，导致呼吸困难，经保守治疗不能缓解 胸膜增厚或局限性脓胸引起肺不张，或胸腔引流下仍有肺萎陷 术式： 胸腔镜下胸膜剥脱治疗、节段性肺叶切除等。外科治疗 指征：参考文献：林立,李昌崇.“儿童社区获得性肺炎管理指南(2013 修订)”解读J/CD.中华妇幼临床医学杂志:电子版,2014,10(6):728-732.中华医学会儿科分会呼吸学组,中华儿科杂志编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南(2013 修订)(上)J.中华儿科杂志,2013,51(10):745-752.中华医学会儿科分会呼吸学组,中华儿科杂志编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南(2013 修订)(下)J.中

10、华儿科杂志,2013,51(11):856-862.Luo Z,Luo J,Liu E,et al .Effects of prednisolone on refractory Mycop lasma pneumoniae in children J.Pediatr Pulmonol,2014,49(4):377-380.冯志军.C- 反应蛋白和白细胞联合检测对诊断和鉴别诊断儿童细菌感染和支原体感染的临床意义. 实验与检验医学，2014,32（6）：733-735杜涛.C- 反应蛋白对儿童细菌性肺炎鉴别诊断价值的meta分析.临床儿科杂志，2012，30（3）：279-282Oberhoffe

11、r M,Stonauns I,Russwurm S,et al. Procaleitonin expression in human peripheral blood mononuclear cells and itsmodulation by lipopolysaceharides and sepsisrelated cytokinesin vitroJ.J Lab Clin Med,2009,134(1):49.Ataoglu HE,Yilmaz F,Uzunhasan I,et al. Procalcitonin:a novel cardiac marker with prognosti

12、c value in acute coronary syndromeJ. J Int Med Res,2010,38(1):52 -61.胡亚美，江载芳诸福棠实用儿科学M第7版北京：人民卫生出版社，2002：939-949薛辛冬，杜立中等.儿科学.第2版. 北京：人民卫生出版社，2013：73-76，207-210，215-218，273-281,360-361张刚，胡云南，范建荣. 儿童继发性高血压120例临床分析. 中华实用儿科临床杂志，2014,29（2）：134-136.丁其兵. 以支气管肺炎为首发改变的儿童败血症25例诊治分析.中国医药指南，2013，30（11）：507-508 余佳平，黎志良. 儿童肺结核42 例临床分析. 临床肺科杂志，2015,20（4）：600-602李惠民，赵帧英，江栽芳. 儿童肺结核420例临床分析. 临床儿科杂志,2009，27（7）：637-640李宁乐，汪天林. 小儿肺结核56例临床分析. 中国全科医学,2008,11(7A):1587-1588赵顺英，江载芳. 儿童肺结核的鉴别诊断.中华儿科杂志,2006，44（4）：252-254中华医学会儿科分会呼吸学组,中华儿科杂志编辑