缺血性型卒中病因及发病机制分型课件

1、缺血性型卒中病因及发病机制分型Chinese Ischemic Stroke Subclassification缺血性型卒中病因及发病机制分型1缺血性型卒中病因及发病机制分型Chinese Ischemi大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明经典TOAST临床表现梗死灶影像辅助检查诊断依据狭窄50%强调是否有皮层损害是否有皮层损害以及腔梗综合症狭窄50%直径1.5cm缺血性型卒中病因及发病机制分型2大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明经典TOAST大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明TOAST-五型颅内动脉颅外动脉高危中危病因不明多个病因小动脉闭塞其他病因南伦敦改良

2、TOAST-八型缺血性型卒中病因及发病机制分型3大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明TOAST-五大动脉粥样硬化SSS-TOAST心源性小动脉闭塞其他病因病因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因肯定可能很可能临床表现梗死灶影像辅助检查诊断依据增加了大动脉粥样硬化中分水岭梗死和多发微小梗死的意义不强调皮层损害，但仍保留腔梗症状狭窄 50%或50%但有易损斑块直径50%系统性动脉粥样硬化包括：(1) 与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变；(2) 动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；(3) 动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬

3、化或闭塞性疾病。系统性动脉粥样硬化大动脉粥样硬化粥样硬化血栓形成缺血性型卒中病因及发病机制分型5韩国改良-TOAST特点心源性小动脉疾病其他病因病因不明大动粥样硬化血栓形成韩国改良-TOAST特点心源性小动脉疾病其他病因病因不明亚型把粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因也考虑了狭窄程度和斑块易损性双重因素缺血性型卒中病因及发病机制分型6粥样硬化血栓形成韩国改良-TOAST特点心源性小动脉疾病其他粥样硬化血栓形成韩国改良-TOAST特点心源性小动脉疾病其他病因病因不明没有严格标准直径50%SSS-TOAST相应大动脉狭窄50%（肯定） 50%或50%作为亚型1993年2005年200

4、7年2007年血管检查中，从只是关心狭窄程度发展到同时关心斑块的易损性缺血性型卒中病因及发病机制分型15TOAST相应大动脉狭窄50%SSS-TOAST相应大动脉更新了对大动脉粥样硬化梗死灶类型的认识TOAST梗死灶累及皮层SSS-TOAST不再强调要有皮层梗死，提出了分水岭区梗死和多发微小梗死灶CCS-TOAST同上韩国-TOAST强调了穿支动脉区梗死在动脉粥样硬化性梗死中的重要性1993年2005年2007年2007年缺血性型卒中病因及发病机制分型16更新了对大动脉粥样硬化梗死灶类型的认识TOAST梗死灶累及皮逐渐淡化腔梗诊断TOAST小动脉病变就是腔梗，有直径和临床表现双重要求SSS-T

5、OAST保留了腔梗的临床表现，但直径扩展到2cmCCS-TOAST韩国-TOAST完全抛弃了腔梗概念，采用了穿支动脉梗死，直径不是一定的1993年2005年2007年2007年同上缺血性型卒中病因及发病机制分型17逐渐淡化腔梗诊断TOAST小动脉病变就是腔梗，有直径和临床表总结一下病因分型诊断中辅助检查很重要动脉狭窄很重要，斑块的易损性也越来越受重视大动脉粥样硬化梗死特点更注重分水岭区梗死和穿支动脉区梗死腔梗的概念被淡化，采用穿支动脉孤立梗死灶，不强调直径缺血性型卒中病因及发病机制分型18总结一下病因分型诊断中辅助检查很重要缺血性型卒中病因及发病机CISS的背景和目的背景尽管继TOAST之后，

6、SSS-TOAST和韩国改良-TOAST都各有其优缺点但上述分型都：对穿支动脉区梗死的病因诊断仍有缺陷无大动脉粥样硬化的发病机制分型而各种影像技术在不断发展，使更确切的病因和发病机制诊断可以更加深入目的：以TOAST病因分型为基础，采纳韩国改良-TOAST的某些理念，结合穿支动脉病理以及近年来大动脉粥样硬化梗死发病机制研究的进展，设计了包括病因和发病机制分型的CISS缺血性型卒中病因及发病机制分型19CISS的背景和目的背景缺血性型卒中病因及发病机制分型19CISS2008年9-11月叩诊锤论坛上广泛讨论和征求意见2009年1月修改稿第一稿2009年4月修改稿第二稿2010年3月20日修改稿第

7、三稿分型依据梗死灶影像辅助检查缺血性型卒中病因及发病机制分型20CISS2008年9-11月分型依据缺血性型卒中病因及发病机梗死灶影像和辅助检查血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等）心脏（常规十二导联ECG、超声心动图）血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA）斑块性质（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES、HR-MRI）脑梗死结构影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI）必要时特殊诊断方法血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、高分辨斑块磁共振等 缺血性型卒中病因及发病机制分型21梗死灶影像和辅助检查血液化验（血常规、

8、肝肾功能、血糖、血脂全CISS缺血性卒中病因和发病机制分型粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能CISS第一稿缺血性型卒中病因及发病机制分型22CISS缺血性卒中病因和发病机制分型粥样硬化血栓形成心源性CISS中国缺血性卒中亚型粥样硬化血栓形成心源性急性穿支动脉远端闭塞其他病因 病因不明可能肯定很可能可能肯定很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型可能肯定很可能可能很可能主动

9、脉弓颅内外大动脉肯定穿支动脉CISS第二稿缺血性型卒中病因及发病机制分型23CISS中国缺血性卒中亚型粥样硬化血栓形成心源性急性穿支其CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉CISS第三稿检查欠缺缺血性型卒中病因及发病机制分型24CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病穿支动脉疾病颅内外大动脉粥样硬化主动脉弓粥样硬化心源性卒中缺血性型卒中病因及发病机制分型25穿支动脉疾病颅内外大动脉主动脉弓粥样心源性卒中缺血性型卒中病CISS中国缺血性卒中亚型

10、大动脉粥样硬化主动脉弓颅内外大动脉CISS第三稿缺血性型卒中病因及发病机制分型26CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化主动脉弓颅内外CI主动脉弓粥样硬化背景：经典TOAST和韩版TOAST都没有提到SSS-TOAST和A-S-C-O将其归类到心源性CISS因为其病理是粥样硬化，因此，归类到大动脉粥样硬化缺血性型卒中病因及发病机制分型27主动脉弓粥样硬化背景：缺血性型卒中病因及发病机制分型27主动脉弓粥样硬化诊断标准急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶无相应颅内外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄50% ）无心源性卒中证据不存在能引起急性多

11、发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等有主动脉弓粥样硬化易损斑块证据（斑块4mm或表面有血栓形成）缺血性型卒中病因及发病机制分型28主动脉弓粥样硬化诊断标准缺血性型卒中病因及发病机制分型28颅内外大动脉粥样硬化诊断标准无论何种类型梗死灶，有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄50%）。对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，有以下两种情形都归到此类：1）其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄；2）其近端相应大动脉有易损斑块或狭窄50%。如未能做载体动脉HR-MRI，或TCD、MRA、CTA或DSA未能发现50%的狭窄，则分类到穿支动脉疾病如果是非

12、穿支动脉孤立梗死灶类型，则需排除心源性卒中排除其他可能的病因缺血性型卒中病因及发病机制分型29颅内外大动脉粥样硬化诊断标准缺血性型卒中病因及发病机制分型2颅内外大动脉AT缺血性型卒中病因及发病机制分型30颅内外大动脉AT缺血性型卒中病因及发病机制分型30颅内外大动脉粥样硬化缺血性型卒中病因及发病机制分型31颅内外大动脉粥样硬化缺血性型卒中病因及发病机制分型31CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性主动脉弓颅内外大动脉CISS第三稿缺血性型卒中病因及发病机制分型32CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性主动脉弓颅内心源性卒中诊断标准急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共

13、存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶无相应颅内外大动脉粥样硬化证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等有心源性卒中证据（引用A-S-C-O心源性卒中的肯定病因）如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性缺血性型卒中病因及发病机制分型33心源性卒中诊断标准缺血性型卒中病因及发病机制分型33二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后、过去的四周内心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房、病窦综合症、扩张性心肌病、射血分数35%,、心内膜炎、心腔内肿物、伴有血栓形成的PFO、在脑梗前有DVT或PE的PFO 缺血性型卒中病因及发病机

14、制分型34二尖瓣狭窄、缺血性型卒中病因及发病机制分型34CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病主动脉弓颅内外大动脉CISS第三稿缺血性型卒中病因及发病机制分型35CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病穿支动脉疾病背景既往所有的分类都把穿支动脉疾病归类到小动脉闭塞、小动脉疾病或小血管病，考虑其病理生理机制是由小动脉玻璃样变所致但是，穿支动脉的病理并非都是玻璃样变，因此，将其更名为穿支动脉疾病更合适，强调穿支动脉梗死除了载体动脉粥样硬化和小动脉玻璃样变之外，还有可能是穿支动脉粥样硬化所致因为玻璃样变和动脉粥样硬化常常共存，临床操作上难以将两者区分，因此，不再

15、细分缺血性型卒中病因及发病机制分型36穿支动脉疾病背景缺血性型卒中病因及发病机制分型36纤维玻璃样变大动脉粥样硬化穿支粥样硬化穿支动脉区梗死的穿支动脉病理缺血性型卒中病因及发病机制分型37纤维玻璃样变大动脉粥样硬化穿支粥样硬化穿支动脉区梗死的穿支动纤维玻璃样变大动脉粥样硬化穿支粥样硬化因此，统称为穿支动脉疾病临床操作上难以将两者区分还有可能是其他穿支病理缺血性型卒中病因及发病机制分型38纤维玻璃样变大动脉粥样硬化穿支粥样硬化因此，统称为穿支动脉疾穿支动脉疾病诊断标准与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度狭窄的证据，或其近

16、端相应颅内外大动脉无易损斑块或粥样硬化性狭窄50%。载体动脉未行HR-MRI检查，即未能排除狭窄50%的粥样硬化斑块，也归到此类。排除了其他病因缺血性型卒中病因及发病机制分型39穿支动脉疾病诊断标准缺血性型卒中病因及发病机制分型39穿支动脉疾病缺血性型卒中病因及发病机制分型40穿支动脉疾病缺血性型卒中病因及发病机制分型40分类到穿支动脉疾病缺血性型卒中病因及发病机制分型41分类到穿支动脉疾病缺血性型卒中病因及发病机制分型41如果做了HR-MRI，有斑块，则分类到大动脉粥样硬化缺血性型卒中病因及发病机制分型42如果做了HR-MRI，有斑块，则分类到大动脉粥样硬化缺血性型CISS中国缺血性卒中亚型

17、大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因主动脉弓颅内外大动脉CISS第三稿缺血性型卒中病因及发病机制分型43CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因诊断标准有特殊病变的证据，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。没有导致卒中的其他病因。缺血性型卒中病因及发病机制分型44其他病因诊断标准缺血性型卒中病因及发病机制分型44CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定多病因无确定病因主动脉弓颅内外大动脉CISS第三稿检查欠缺缺血性型卒中病因及发病机制分型45CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥

18、样硬化心源性穿支动脉疾病病因不确定背景：采用了韩版诊断标准多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。 检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。缺血性型卒中病因及发病机制分型46病因不确定背景：采用了韩版缺血性型卒中病因及发病机制分型46CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉CISS第三稿检查欠完整缺血性型卒中病因及发病机制分型47CISS中国缺血性卒中

19、亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病机制大动脉粥样硬化缺血性卒中缺血性型卒中病因及发病机制分型48机制大动脉粥样硬化缺血性卒中缺血性型卒中病因及发病机制分型4斑块延伸或血栓形成机制：载体动脉斑块堵塞穿支缺血性型卒中病因及发病机制分型49斑块延伸或机制：缺血性型卒中病因及发病机制分型49缺血性型卒中病因及发病机制分型50缺血性型卒中病因及发病机制分型50载体动脉斑块堵塞穿支缺血性型卒中病因及发病机制分型51载体动脉斑块堵塞穿支缺血性型卒中病因及发病机制分型51载体动脉斑块堵塞穿支机制大动脉粥样硬化缺血性卒中穿支动脉孤立梗死载体动脉粥样狭窄/斑块缺血性型卒中病因及发病机制分型52载体动脉斑块机制大

20、动脉粥样硬化缺血性卒中穿支动脉孤立梗死缺血动脉到动脉栓塞多发、皮层或区域性梗死灶或MES（+）缺血性型卒中病因及发病机制分型53动脉到动脉栓塞多发、皮层或区域性梗死灶缺血性型卒中病因及发病椎动脉狭窄多发皮层梗死灶缺血性型卒中病因及发病机制分型54椎动脉狭窄多发皮层梗死灶缺血性型卒中病因及发病机制分型54动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支机制大动脉粥样硬化缺血性卒中多发、皮层或区域性梗死MES（+）缺血性型卒中病因及发病机制分型55动脉到动脉载体动脉斑块机制大动脉粥样硬化缺血性卒中多发、皮层50%KS Wong, Gao S, Annals of Neurology 2002; 52: 74-81 30例MCA狭窄梗死16例交界区梗死TCD-MES缺血性型卒中病因及发病机制分型5650%KS Wong, Gao S, Annals of N交界区梗死往往伴随其他梗死类型缺血性型卒中病因及发病机制分型57交界区梗死往往伴随其他梗死类型缺血性型卒中病因及发病机制分型栓子清除下降：低灌注+动脉到动脉栓塞50% MES缺血性型卒中病因及发病机制分型58栓子清除下降：低灌注+动脉到动脉栓塞50% MES缺血性型卒动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支机制大