糖尿病肾病诊断和治疗课件

1、糖尿病肾病的诊断和治疗( )北京大学第一医院内分泌科 糖尿病肾病的诊断和治疗( )北京大学第一医院内分定义多有糖尿病病史属糖尿病微血管并发症常与糖尿病视网膜病变、神经病变等微血管病变基本平行存在与糖尿病病程相关，但约的患者在诊断糖尿病时就有定义多有糖尿病病史流行病学流行病学随着型糖尿病发病率的不断提高，糖尿病肾病越来越成为终末期肾病的主要原因。随着型糖尿病发病率的不断提高，糖尿病肾病越来越成为终末期肾病糖尿病高血压肾小球肾炎其他需要透析治疗的原发疾病比例 () .糖尿病高血压肾小球肾炎其他需要透析治疗的原发疾病比例 需要透析治疗的原发疾病比例中国糖尿病肾病: 高血压肾病: 慢性肾炎: 多囊肾:

2、 中国慢性病预防与控制需要透析治疗的原发疾病比例中国糖尿病肾病: 中国慢性病糖尿病肾病的危险因素血糖控制不良 糖尿病病程高蛋白摄入 尿白蛋白增加高血压 高血压的家族史心血管疾病的家族史 血脂异常基因糖尿病肾病的危险因素血糖控制不良 糖尿病病程糖尿病肾病诊断和治疗课件血压和 对糖尿病肾病肾小球滤过率下降的影响血压和 对糖尿病肾病脂代谢紊乱肾损害内皮功能紊乱 增加炎症反应 纤溶活性减弱细胞因子活性增加脂代谢紊乱肾损害内皮功能紊乱 糖尿病肾病诊断和治疗课件糖尿病肾病诊断和治疗课件早期肾小球肥大(早期肾脏体积增加)基底膜增厚和系膜内玻璃样物质增生聚积肾小球硬化结节性硬化（特征性改变）及弥漫性硬化肾小球

3、渗出性损害及肾间质纤维化肾小管 间质损害肾脏血管损害病理学表现早期肾小球肥大(早期肾脏体积增加)病理学表现 糖尿病肾病诊断和治疗课件尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病死亡箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。 指向死亡的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。糖尿病肾病的发展过程尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病死亡箭头正常、微量大量白蛋白尿的界限正常范围 微量白蛋白尿 大量白蛋白尿(显性蛋白尿) 肾病综合症免疫分析法尿蛋白试纸测试阳性的可能性升高30 300g/24h(24h尿)20 200g/分钟(过夜

4、尿)1.9 28mg/mmol(男性)2.8 40mg/mmol(女性)总的尿蛋白定量：0.5g/天尿白蛋白排泄率尿白蛋白/肌酐比值排泄率正常、微量大量白蛋白尿的界限正常范围 微量白蛋白尿 分期期 肾小球 高滤过期 期 一过性白蛋白尿期期 微量 白蛋白尿期 （早期肾病） 期 临床糖尿病 肾病期期 终末期 肾衰（) 分期期 肾小球 高滤过期 分期（ ）分期 分期 主要病理改变 （分） （分） （ ）期 肾小球 约 肾小球肥大，球内压 高滤过期 、系膜基质正常 期 正常 或 或轻度 开始增厚 白蛋白尿期 运动时 系膜基质开始期 微量 与系膜基质明显 白蛋白尿期 出现肾小球闭锁期 临床糖尿病 早 或

5、 明显 与系膜基质 肾病期 后 进一步期 终末期 或 明显 肾小球闭锁进行性增加 肾衰 肾小球广泛闭锁分期（ ）分期 分期 的筛查下述患者需每年进行微量白蛋白尿筛查: 型糖尿病患者, 病程年 所有确诊的型糖尿病患者 分类 小时尿白蛋白 分时段检测 点检测 (蛋白肌酐比值) () () ( 肌酐)正常 ，肾功能下降速度 年 ,，肾功能下降速度 年 心脏）维拉帕米（异搏定）维拉帕米缓释片（缓释异搏定）苯噻嗪动脉=心脏）地尔硫卓（合心爽）地尔硫卓缓释剂（合贝爽）氨氯地平（洛活喜）（安乐地平 氨氯地平（洛活喜）（安乐地平 氨氯地平（洛活喜）（安乐地平 氨氯地平（洛活喜）（安乐地平 氨氯地平（洛活喜）（

6、安乐地平 氨氯地平（洛活喜）（安乐地平 氨氯地平（洛活喜）（安乐地平 洛活喜 钙离子拮抗剂分类化学结构第一代第二代第三代 受体阻滞剂加利尿剂使心血管事件发生率降低长效 在降压，防止微血管合并症和心血管疾病上与相同受体阻滞剂加利尿剂使心血管事件发生率降低受体阻滞剂降压、减少蛋白尿、改善血脂异常伴前列腺肥大者可增加尿流受体阻滞剂降压、减少蛋白尿、改善血脂异常控制血糖可以选用的药物 糖适平（首选） 口服吸收快而完全；肝、胆代谢；剂量范围广 诺和龙 餐时血糖调节剂，肝、胆代谢 拜糖平 作用于胃肠道，很少吸收入血（），对肾脏无不良作用 美比达 代谢产物无活性慎用药物 优降糖、达美康、双胍类药物 控制血糖

7、可以选用的药物降糖治疗合理使用胰岛素一旦出现肾功能衰竭，原则上不用口服降糖药，而采用胰岛素治疗一般不用长效胰岛素，用短效胰岛素 注意肾功能不全时胰岛素酌情减量 血糖控制目标 降糖治疗合理使用胰岛素一旦出现肾功能衰竭，原则上不用口服降糖饮食治疗限制蛋白质摄入量益处：减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄， 减慢下降，延缓肾功能恶化正常蛋白尿患者： 早期患者： 临床患者： 尿毒症者： 蛋白质种类：以动物蛋白为宜，应占饮食治疗限制蛋白质摄入量益处：减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄，其他治疗抗血小板药物调脂药物其他治疗抗血小板药物终末期糖尿病肾病的治疗透析：分长期血透和不卧床持续腹膜透析()。时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率为时开始透析。肾或胰肾联合移植：单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能使其它糖尿病合并症改善，现主张可能的条件