胆总管结石护理查房课件

1、胆道结石护理查房普外科 陶胆道结石护理查房普外科 陶目的了解胆道生理解剖特点 熟悉胆道结石临床表现、诊断及治疗 掌握胆道结石术后护理 介绍胆总管结石治疗的进展 4123目的了解胆道生理解剖特点 熟悉胆道结石临床表现、诊断及胆道结石是胆道系统中最常见的疾病 肝内胆管结石1肝外胆管结石2肝外胆管结石包括肝外左、右肝管、肝总 管、胆总管和胆囊胆道结石是胆道系统中最常见的疾病 肝内胆管结石1肝外胆管结石胆管结石二. 分类1 按结石成分:胆固醇结石胆色素结石（1）黑色胆色素结石（2）棕色胆色素结石混合型结石其中以胆固醇结石最为多见胆管结石二. 分类胆道系统解剖胆道系统解剖胆汁的分泌和排泄未进食时：肝细胞

2、分泌胆小管小叶间胆管左、右肝管肝总管胆囊管胆囊贮存与浓缩。当进食时：肝内胆汁左、右肝管肝总管胆总管肝胰壶腹十二指肠大乳头十二指肠降部。胆囊内胆汁胆囊管胆总管肝胰壶腹十二指肠大乳头十二指肠降部。约75%肝细胞生成，25%由胆管细胞生成，成人每日分泌量约8001000ml，参与脂肪的消化和吸收 。胆汁的分泌和排泄未进食时：肝细胞分泌胆小管小叶间胆管左胆道结石不可更改因素年龄增长、女性、种族、基因和家族史 病因可逆转因素妊娠、肥胖、低纤维、高热饮食、长时间禁食、药物如头孢曲松，降脂药、口服避孕药，代谢综合征等。 胆道结石不可更改因素病因可逆转因素胆管结石二. 分类1 按结石成分:胆固醇结石胆色素结石

3、（1）黑色胆色素结石（2）棕色胆色素结石混合型结石其中以胆固醇结石最为多见胆管结石二. 分类胆道结石临床表现发热：提示合并胆道感染。黄疸：如果胆石位于胆总管开口或胆总管开口壶腹区，易致梗阻性黄疸。 消化道症状：右上腹痛，是由胆石在胆道内移动使胆囊或胆总管平滑肌扩张及痉挛而产生胆绞痛，常放射至右肩胛处或肩部，合并有呕吐，莫非征阳性。胆道结石临床表现发热：提示合并胆道感染。黄疸：如果胆石位于胆不同部位的胆结石鉴别项目胆囊结石胆总管结石肝内胆管结石病史消化不良，右上腹不适，急性发作多在夜间反复发作史无典型表现，多有长期胆道病史症状 腹痛、 黄疸、发热右上腹绞痛、一般无黄疸、全身中毒轻，可有低热上腹或

4、右上腹绞痛、波动性的中度黄疸、常有高热和寒战发作时肝区不适或轻度闷痛、黄疸不明显、常有畏寒发热不同部位的胆结石鉴别项目胆囊结石胆总管结石肝内胆管结石病史黄疸黄疸是指高胆红素血症，临床表现即血中胆红素 增高使巩膜、皮肤、粘膜以及其他组织和体液出 现黄染。隐性黄疸：血清总胆红素浓度17.1 34.2umol/L(1 2mg/dl)时，肉眼看不出黄疸。显性黄疸：如血清胆红素浓度高于34.2umol/L(2mg/dl)。黄疸黄疸是指高胆红素血症，临床表现即血中胆红素 并发症急性化脓性胆管炎胆源性肝脓肿 胆道出血 胆源性胰腺炎 胆管癌 并发症急性化脓性胆管炎胆源性肝脓肿 胆道出血 胆源性胰腺炎 急性化脓

5、性胆管炎特征性表现 Charcot（夏科）三联征：指腹痛、寒战高热、黄疸 （三个症状顺序出现）。 Reynolds（雷诺）五联征：再加休克（血压下降， 脉搏细速等 ）和中枢神经系统抑制 （神智欠清，烦躁不安等 ）。 急性化脓性胆管炎特征性表现 Charcot（夏科）三联征：指胆源性肝脓肿由于肝胆管结石并发感染未能及时手术引流或肝内小肝管结石嵌顿所致化脓性小胆管炎，炎症波及周围组织而形成。 胆道出血是原发性胆管结石的较严重的并发症。胆源性胰腺炎是胆道开口堵塞后引起的胰液和胆汁倒流到胰腺，引起胰腺自身消化。肝内胆管结石并感染者发生肝内胆管癌较多，又称胆管细胞型肝癌。 胆源性肝脓肿由于肝胆管结石并发

6、感染未能及时手术引流或肝内小肝实验室检查血常规：WBC升高肝功能：AST,ALT, TBIL , DBIL升高超声诊断 诊断准确率95%以上CT、MRI或磁共振胰胆管造影（MRCP）经皮肝穿刺胆道造影（PTC）和经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）内镜逆行胰胆管造影 （ERCP）胆道镜检查实验室检查血常规：WBC升高胆道结石-治疗原则解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶取净结石保持胆道引流畅通，预防结石复发胆道结石-治疗原则解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶胆道结石-常用手术方式ERCP(逆行胰胆管造影) +EST(十二指肠乳头括约肌切开术) LCBDE (腹腔镜下胆总管切开取石术） OC+CBDE（开腹

7、胆囊切除胆总管切开取石术） 胆肠吻合术 也称胆肠内引流，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术胆道结石-常用手术方式ERCP(逆行胰胆管造影) +EST(OC+CBDE胆囊结石手术适应症 1.结石直径3cm;合并需要开腹的手术;2.伴有胆囊息肉1 cm;3.胆囊壁增厚;胆囊壁钙化或瓷性胆囊；4.儿童胆囊结石;5.合并糖尿病;有心肺功能障碍;发现胆囊结石10年以上。胆总管切开取石、T管引流术 1.适用于术前有梗阻性黄疸史 2.胆囊多发结石 3.胆总管扩张、狭窄或有炎症表现 4.有急性或慢性胰腺炎病史 5.胆总管切开后常规留置橡胶T管。 OC+CBDE胆囊结石手术适应症T管引流手术方法 ：在胆总

8、管探查或切开取石术后，于胆总管切开处放置T型引流管，一端通向肝管，另一端通向十二指肠，经腹壁切口至体外，接无菌引流袋。引流管一般手术后1-3月拔除。T管引流手术方法 ：在胆总管探查或切开取石术后，于胆总管切（三）T管引流护理（三）T管引流护理T管引流的目的1.引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压增高，胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎。2.引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排出体外。3.支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕狭窄，管腔变小，粘连狭窄等。4.经T管溶石或造影等。T管引流的目的1.引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总T管的观察正常引流液: 正常成人每日分泌胆汁

9、的量约为800-1200ml, 黄绿色、清亮、无沉渣、有一定粘性。 术后24小时内引流量约为300-500ml,恢复进食后，每日可有600-700ml,以后每日减少至每日200ml左右。T管的观察T管的观察异常引流液： 1).色、质:混浊（胆道感染）有渣屑（胆道内有泥沙样结石）浅淡（肝功能差） 2).量:少（除肝功能衰竭外，如无症状表现一般无问题）多（胆管下端梗阻）无（T管脱出或折叠或阻塞）T管的观察异常引流液：各种胆汁颜色的意义(1）草绿色：胆汁内的胆红素受细菌作用或受胃酸的氧化。(2）白色：胆囊颈管或肝胆管内由于长期梗阻，胆汁中胆色素及胆盐被吸收，由胆囊黏膜，胆管黏膜所分泌白胆汁所代替，这

10、种白胆汁都在手术后几小时内引流出来。(3）浓性、泥沙样浑浊：说明胆管内炎症感染严重或泥沙样残余结石。(4）红色：胆管内有出血情况，主要由于胆管内炎症而引起小血管破裂出血。各种胆汁颜色的意义(1）草绿色：胆汁内的胆红素受细菌作用或受T管拔管指征黄疸减退，无腹痛发热症状，T管引流液色质正常，量减少夹管后无腹痛发热黄疸加重表现T管造影无残余结石或胆道狭窄放置6周以上后试行拔管T管拔管指征黄疸减退，无腹痛发热症状，T管引流液色质正常，量护理要点密切观察病情：注意病人生命体征的变化观察腹部体征变化遵医嘱进行补液抗感染保肝营养等治疗加强引流管的护理，正确、及时、客观地记录引流量及性质基础护理（口腔护理、会

11、阴护理、翻身、拍背）并发症的预防及护理护理要点密切观察病情：注意病人生命体征的变化术前诊断及护理措施护理诊断护理目标护理措施护理评价疼痛：与胆道结石、胆道梗阻所致胆汁流出不畅及Oddi括约肌痉挛、胆道感染等有关患者疼痛减轻1.卧床休息、禁食 2.心理护理 3.指导深呼吸及一些分散注意力的方法缓解疼痛 4.对诊断明确的剧烈疼痛者遵医嘱使用止痛针。患者疼痛较前好转术前诊断及护理措施护理诊断护理目标护理措施护理评价疼痛：与胆术前诊断及护理措施护理诊断护理目标护理措施护理评价体液不足：与长期禁食、呕吐有关明确病人体液不足的原因，对症处理1.禁食期间静脉补充液体以维持水、电解质平衡。2.减少液体损失。3

12、.定期复查体重和血生化指标。患者生命体征平稳，电解质水平正常术前诊断及护理措施护理诊断护理目标护理措施护理评价体液不足：术前诊断及护理措施护理诊断护理目标护理措施护理评价有营养失调的可能：与禁食、恶心呕吐疾病消耗等有关患者营养能满足机体需要量对禁食患者补充足够的热量，氨基酸，维生素，水，电解质，维持良好的营养状态。患者营养能满足机体需要量术前诊断及护理措施护理诊断护理目标护理措施护理评价有营养失调术前诊断及护理措施护理诊断护理目标护理措施护理评价焦虑：与缺乏疾病相关知识、担心预后有关病人能了解疾病相关知识、焦虑感减轻或消失1.给病人提供安静、舒适的环境 2.增强病人对疾病的了解，树立战胜疾病的

13、信心 3. 耐心倾听病人诉说，查明原因并进行心理疏导介绍有相同疾病良好预后信息。4.卧床期间指导病人有效咳嗽、咳痰、教会病人深呼吸。患者对治疗充满信心，焦虑感减轻术前诊断及护理措施护理诊断护理目标护理措施护理评价焦虑：与缺术前诊断及护理措施护理诊断护理目标护理措施护理评价舒适的改变：与腹痛有关病人能准确表达腹痛的部位、性质、持续时间。 1 关心安慰病人，解释腹痛的原因，帮助病人选择舒适的体位。 2 给予腹部按摩，分散病人对疼痛的注意力。 3. 嘱病人绝对卧床休息，减少能量消耗，保护病人安全。4.遵医嘱给予解痉、止痛药并观察用药后情况 。 患者腹痛较前减轻术前诊断及护理措施护理诊断护理目标护理措

14、施护理评价舒适的改变术后诊断及护理措施护理诊断护理目标护理措施护理评价生命体征的改变：与术后出血，术中结扎血管线脱落等有关病人生命体征平稳1.卧床休息，吸氧监护 2.观察生命体征的变化并记录 3.观察腹腔引流管内引流液情况，术后早期若病人腹腔引流管内引流出血性液体增多，每小时超过100ml，或病人出现腹胀，面色苍白，血压下降等表现时提示有腹腔出血应立即汇报医师。患者生命体征平稳术后诊断及护理措施护理诊断护理目标护理措施护理评价生命体征的术后诊断及护理措施护理诊断护理目标护理措施护理评价疼痛：与手术切口、留置引流管多有关患者切口疼痛较前好转1.观察疼痛的部位、性质和持续时间。 2.理解同情病人帮

15、助病人调整舒适的体位。3.病人咳嗽时，协助其按压腹部伤口，防止腹压增大而增加切口张力，引起疼痛加剧。 观察伤口有无渗血、裂开现象。4.妥善固定引流管，避免堵塞。5.给予腹部、腰背部按摩，分散病人对疼痛的注意力。 必要时遵医嘱使用止痛药。患者疼痛较前好转术后诊断及护理措施护理诊断护理目标护理措施护理评价疼痛：与手术后诊断及护理措施护理诊断护理目标护理措施护理评价有引流管失效的可能：与引流管扭曲、受压、堵塞有关引流管保持通畅，未扭曲、堵塞1.妥善固定，保持通畅，注意无菌2.定时挤捏，记录引流量及性质引流管引流通畅术后诊断及护理措施护理诊断护理目标护理措施护理评价有引流管失术后诊断及护理措施护理诊断

16、护理目标护理措施护理评价清理呼吸道低效：相关因素伤口疼痛、咳嗽无力。 留置胃管。 病人呼吸道通畅1.指导病人掌握正确咳嗽排痰技巧：取半卧位或坐位，先进行深呼吸，然后深吸气，按压伤口或使用腹带包扎伤口的同时用力进行几次短促咳嗽，将痰从深部咳出。2.协助病人翻身，给予拍背助排痰。3.妥善固定胃管，防止咳嗽时脱出。 患者能配合深呼吸，痰液能自行咳出术后诊断及护理措施护理诊断护理目标护理措施护理评价清理呼吸病术后诊断及护理措施护理诊断护理目标护理措施护理评价有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、留置胃管有关患者皮肤完整，未受损伤1.向病人家属说明预防皮肤破损，压疮的重要性。2.协助患者修剪指甲。保持皮肤

17、清洁，温水擦洗。3.保持床单位清洁干燥。4.每日更换鼻贴，避免鼻粘膜受压，使用石蜡油棉签润滑鼻粘膜。患者目前皮肤完整性未受损术后诊断及护理措施护理诊断护理目标护理措施护理评价有皮肤完整术后诊断及护理措施护理诊断护理目标护理措施护理评价舒适的改变：与手术切口疼痛、引流管较多有关病人能准确表达产生不适的原因。 1关心安慰病人，解释疼痛的原因，帮助病人选择舒适的体位。 2指导患者深呼吸及一些分散病人对疼痛的注意力。 3. 嘱病人绝对卧床休息，减少能量消耗，保护病人安全。4.必要时给予止痛药并观察用药后情况 。 患者身体舒适术后诊断及护理措施护理诊断护理目标护理措施护理评价舒适的改变术后诊断及护理措施

18、护理诊断护理目标护理措施护理评价潜在并发症：出血、胆瘘、感染患者术后并发症未发生1.加强病情观察（神志、体温、生命体征、切口敷料、腹膜体征及引流液的颜色、性质、量）2.加强腹部切口及各种引流管的护理，保护引流管周围皮肤。3.及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉酶等。加强营养支持。及时倾听患者主诉。有异常或者管路脱出，突然无液体流出，及时汇报医生 。患者术后并发症未发生术后诊断及护理措施护理诊断护理目标护理措施护理评价潜在并发症术后诊断及护理措施护理诊断护理目标护理措施护理评价知识缺乏：缺乏术后及饮食保健相关知识患者及家属了解术后饮食的、及康复的相关知识1.待胃肠功能恢复、肛门排气后拔除胃管

19、后方可进食流质。 2.向病人宣教“T”管引流的注意事项，以便病人出院后能正确自护：妥善固定，避免滑脱保持引流管通畅，如自上向下挤压引流管，避免折叠、扭曲、受压。 3.注意胆汁的颜色、量及性状，若胆汁突然增多或量突然减少，且病人出现黄疸、发热等症状，应及时就医。 4.嘱病人遵医嘱按时服药，定期复查。 患者及家属已了解疾病的术后及预后情况术后诊断及护理措施护理诊断护理目标护理措施护理评价知识缺乏：提问患者的护理要点有哪些T管的作用提问患者的护理要点有哪些 健康教育 1.指导患者进低脂、高糖、高维生素、高蛋白易消化的饮食。 2.少吃辛辣刺激食物，忌油腻食物及饱餐 3.注意休息，避免劳累，增强抗病能力

20、 4.做好T管出院病人的宣教：尽量穿宽松柔 软的衣服，防止引流管受压，及时更换敷料。 健康教育 1.指导患者进低脂、高糖、高维生素、高蛋白易消T管留置的家庭护理指导1.向病人解释T管的重要性，应妥善固定，避免提取重物或过度活动，防止T管脱出，拉扯伤口。引流管保持通畅全天夹管者T管固定：用碘伏消毒引流口，再用无菌纱布包好反折，然后别针固定在内裤外面，便于活动。2.尽量穿宽松柔软的衣服。避免盆浴，淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处，胆汁刺激性大，易腐蚀皮肤，每天至少换药一次3.教会病人和家属学会更换引流袋，注意无菌操作4.局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管皮肤及伤口清洁干燥5.有异常或者T管脱出，突

21、然无液体流出，及时就医T管留置的家庭护理指导1.向病人解释T管的重要性，应妥善Thank You!Thank You!规范化护理查房规范化护理查房护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。 护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量解决临床护理工作中的实际问题评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高

22、教护理查房的基本要求要有目的性做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等体现以病人为中心遵守保护性医疗制度注重护理查房的实效性实习查房注重指导老师的 自身素质护理查房的基本要求要有目的性我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类 护理

23、处（科护士长）主持查房按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、 新技术开展项目等目标： 1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类护士长主持查房：按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士） 的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、 护理操作技能3.解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学评价、总结护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体

24、查与指导讨论、教学护理查房的实施 查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施 查房准备与要求：护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施查房实施程序：护理查房的实施 进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士高级责任护士初级责任护士实习

25、护士护理查房的实施 进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）护理查房的实施1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等护理查房的实施护理查房的实施 讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价

26、、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理查房的实施 讨论（在办公室进行）护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。 以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。 重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容， 如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理教学查