肺炎的诊断与治疗进展培训课件

1、肺炎的诊断与治疗进展肺炎的诊断与治疗进展 肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组织炎症和实变 引起肺炎的感染性病原体包括：细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等，最常见的是细菌，其次为病毒、支原体、衣原体、真菌肺炎的定义 肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组织炎症和实变肺炎的定义社区获得性肺炎与医院获得性肺炎社区获得性肺炎 典型肺炎与非典型肺炎医院获得性肺炎 HAP、VAP、HCAP 早发性肺炎与晚发性肺炎肺炎的分类社区获得性肺炎与医院获得性肺炎肺炎的分类社区获得性肺炎在院外罹患的感染性肺实质含肺泡壁(即广义的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎

2、。 (中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999；22：199）平均潜伏期：不明病因者，应按48小时社区获得性肺炎在院外罹患的感染性肺实质含肺泡壁(即广义的肺间CAP的诊断标准新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛； 发热；肺实质体征和(或）湿性啰音WBC10109/L或30次/分钟+20 收缩压90mmHg+20 体温40+15 脉搏125次/分钟+10实验室和X线检查 动脉血pH值30mg/dL+20 钠250mg/dL +10 红细胞压积30%+10 动脉血氧分压60 mmHg+10 胸腔积液+10PORT 评分标准（续）患者特点评定分数体检

3、结果 CAP患者 年龄是否50岁是否合并下列疾病?恶性肿瘤充心性心力衰竭脑血管病肾脏疾病肝脏疾病是否有下列检查异常?神志改变脉搏125次/分呼吸频率30次/分收缩压90mmHgT35或40 级分层根据PORT积分 认定层NO NONOYESYESYES根据PORT积分不同分层的死亡率和建议治疗地点 CAP患者 年龄是否50岁是否合并下列危险分级 评 分验证队例 患 者 死亡率（%）推荐治疗地点 a 3034 0.1 门 诊 130 9333 29.2 住 院根据PORT积分不同分层的死亡率和建议治疗地点验证队例 a 3034 0.重症CAP的诊断标准出现下列征象中一项或以上者多为重症肺炎的表现

4、1意识障碍。2呼吸频率30次/min。S13PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需行机械通气治 疗。4血压90/60mmHg。5胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大 50%。6少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾功能衰 竭需要透析治疗。 S1是否作为重症的标准,尚需讨论我国新标准讨论稿重症CAP的诊断标准出现下列征象中一项或以上者多为重症肺炎的ATS重症CAP的诊断标准主要标准 次要标准1.需要机械通气 1.呼吸30次/分2.48h内肺部浸润 2.PaO2/FiO2250 增大50 3.双肺或多叶受累3.脓毒性休克 4.收缩压90mmHg4.急性肾衰 5.

5、舒张压60mmHg诊断:1条主要标准或 2条次要标准 ATS 2001ATS重症CAP的诊断标准主要标准 CAP住院治疗的标准满足下列标准之一尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗1年龄65岁。2存在基础疾病或相关因素：慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；吸入或易致吸入因素；近1年内因CAP住院史；精神状态改变；脾切除术后；慢性酗酒或营养不良。3体征异常：呼吸频率30次/min；脉搏120次/min；血压90/60mmHg；体温40或35；意识障碍；存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。4实验室和影像学异常:WBC20109/L ，或4109/L，或中性粒细胞计数1109/L ；呼

6、吸空气时PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，或PaCO250mmHg；血肌酐（Scr）106mol/L或血尿素氮（BUN）7.1mmol/L； Hb90g/L或红细胞压积(HCT)30%；血浆白蛋白2.5g/L；败血症或弥漫性血管内凝血（DIC）的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少；X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。我国新标准讨论稿CAP住院治疗的标准满足下列标准之一尤其是两种或两种以上条件CAP入住ICU的标准患者满足下列标准中的2条或2条以上：收缩压90mmHg；多叶肺炎；PaO2

7、/FiO2250；或下列标准中的1条或1条以上者：需要进行机械通气；脓毒性休克；有条件时，建议收住ICU治疗我国新标准讨论稿CAP入住ICU的标准患者满足下列标准中的2条或2条以上：我抗菌药物选择大环内酯类青霉素复方磺胺多西环素一代头孢新喹诺酮类（如左氧沙星、司帕沙星）常见病原体肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌等青壮年、无基础疾病之CAP初始经验性抗菌治疗社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南（草案） 中华医学会呼吸病学分会抗菌药物选择常见病原体青壮年、无基础疾病之CAP社区获得性肺老年人、有/无基础疾病之CAP初始经验性抗菌治疗常见病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌需氧革兰阴性杆菌金黄色

8、葡萄球菌卡他莫拉菌等抗菌药物选择二代头孢-内酰胺类/抑制剂或联合大环内酯类新喹诺酮类社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南（草案） 中华医学会呼吸病学分会老年人、有/无基础疾病之CAP常见病原体抗菌药物选择社区获得常见病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌复合菌（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌肺炎衣原体呼吸道病毒等抗菌药物选择 二代头孢单用，或联合 大环内酯类 头孢噻肟或头孢曲松单 用，或联合大环内酯类 新喹诺酮类或新大环内 酯类 青霉素或一代头孢联合 喹诺酮类或氨基糖苷类需住院（不需ICU）之CAP初始经验性抗菌治疗社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南（草案） 中华医学会呼吸病学分会常见

9、病原体抗菌药物选择需住院（不需ICU）之CAP社区获得性常见病原体肺炎链球菌需氧革兰阴性杆菌嗜肺军团菌肺炎支原体呼吸道病毒流感嗜血杆菌等抗菌药物选择 头孢噻肟或头孢曲松联 合大环内酯类 具有抗假单胞菌活性的 广谱青霉素/酶抑制剂或 头孢菌素类，或二者 之一联合大环内酯类 碳青霉烯类 新喹诺酮联合氨基糖甙 类（青霉素过敏）重症CAP初始经验性抗菌治疗社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南（草案） 中华医学会呼吸病学分会常见病原体抗菌药物选择重症CAP初始经验性抗菌治疗社区获得性ATS关于最初经验性治疗（组） 病原体治疗肺炎链球菌新大环内酯类肺炎支原体（阿齐霉素或克拉霉素）肺炎衣原体（单独或作为混

10、合感染）或流感嗜血杆菌多西环素呼吸道病毒其它：军团菌、结核菌、地方性真菌ATS关于最初经验性治疗（组） 病原体治疗肺炎链ATS关于最初经验性治疗（组） 病原体治疗肺炎链球菌（包括DRSP）肺炎支原体肺炎衣原体混合感染（细菌非典型病原体或病毒）流感嗜血杆菌肠道GNB呼吸道病毒卡它莫拉菌、军团菌、厌氧菌（ORX）结核菌、地方性真菌-内酰胺类（口服头孢泊肟、头孢呋辛、高剂量阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸。或胃肠外头孢曲松、随后口服头孢泊肟）大环内酯类或多西环素或抗肺球氟喹诺酮类 （通常单用）ATS关于最初经验性治疗（组） 病原体治疗肺炎链ATS关于最初经验性治疗（组A） 病原体治疗肺炎链球菌（包括DR

11、SP）流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎衣原体混合感染（细菌非典型病原体）厌氧菌（ORX）病毒军团菌其它：结核菌、地方性真菌、肺孢子菌静脉应用-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦、高剂量氨苄西林）静脉/口服大环内酯类或多西环素或静脉应用抗肺球氟喹诺酮类ATS关于最初经验性治疗（组A） 病原体治疗肺炎ATS关于最初经验性治疗（组B） 病原体治疗肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎衣原体混合感染（单独或作为混合感染）病毒军团菌其它静脉应用阿奇霉素，若过敏或不能耐受则用多西环素和-内酰胺类或抗肺球氟喹诺酮类ATS关于最初经验性治疗（组B） 病原体治疗肺炎ATS关于最初经验性治疗（组A） 病原体治

12、疗肺炎链球菌（包括DRSP）军团菌流感嗜血杆菌肠道GNB金葡菌肺炎衣原体呼吸道病毒其它静脉应用-内酰胺类，（头孢噻肟、头孢曲松）静脉大环内酯类（阿奇霉素）或静脉氟喹诺酮类ATS关于最初经验性治疗（组A） 病原体治疗肺炎ATS关于最初经验性治疗（组B） 病原体 治疗前述所有病原体 铜绿假单胞菌选择性静脉内抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/三唑巴坦）静脉内抗假单胞菌喹诺酮（环内）或选择性静脉内抗假单胞菌-内酰胺类静脉内氨糖苷类大环内酯（阿奇）/抗假单胞菌喹诺酮类ATS关于最初经验性治疗（组B） 病原体 CAP经验治疗指南：所选用的抗生素必须能够覆盖6种主要病原体：肺炎链

13、球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，以及肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌 ATS、IDSA、ASCAP、CDCCAP患者如何正确选择抗生素治疗？特别推荐头胞曲松阿奇霉素，或一种氟喹诺酮类抗生素如莫西沙星、左氧氟沙星、加替沙星，以静脉注射方式给药初始治疗CAP住院患者 ASCAP共识小组2005年CAP经验治疗指南：所选用的抗生素必须能够覆盖6种主要病原体表5 社区获得性肺炎抗生素选择（ASCAP）2005年指南门诊及住院社区获得性肺炎（CAP）患者经验性治疗的抗生素选择（1）患者情况/感染病原体一线抗生素治疗替代的一线抗生素治疗无伴发疾病的CAP门诊患者（患者可以接受门诊/口服药物治疗，没有全身

14、毒性反应，没有伴发疾病，药物依从性高，适合在家用药）阿奇霉素PO泰利霉素PO（推荐使用），莫西沙星PO，或左氧氟沙星PO，或克拉霉素PO，或加替沙星PO，或多西环素PO有伴发疾病的CAP门诊患者（患者可以接受门诊/口服药物治疗，但合并有慢性酒精中毒，糖尿病，恶性肿瘤，或有其它危险因素如年龄大于60岁）莫西沙星PO（推荐使用），或泰利霉素PO左氧氟沙星PO，或阿奇霉素PO，或克拉霉素PO，或加替沙星PO无需重症监护的住院CAP患者头孢曲松IV阿奇霉素IV莫西沙星IV（推荐使用），或左氧氟沙星IV，或加替沙星IV在护理院中感染（疑诊为非假单胞革兰阴性杆菌感染，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等）以及入院

15、的无需重症监护CAP患者头孢曲松IV阿奇霉素IV左氧氟沙星IV（推荐使用），或加替沙星IV在护理院中感染，并在护理院中接受治疗的CAP患者（疑诊为非假单胞革兰阴性杆菌感染，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等）头孢曲松IV阿奇霉素IV或PO，或左氧氟沙星IV或PO莫西沙星IV或PO，或加替沙星IV或PO，阿莫西林克拉维酸PO阿奇霉素PO疑诊为假单胞菌感染的重症CAP住院患者（一般具有下列易患因素：免疫抑制、机械通气、曾入住护理院、伴假单胞菌感染病史及器质性肺病史）头孢他啶IV氨基糖甙类IV阿奇霉素IV，或亚胺培南IV氨基糖甙类IV左氧氟沙星IV头孢他啶IV氨基糖甙类IV左氧氟沙星IV，或哌拉西林IV氨

16、基糖甙类IV阿奇霉素IV合并慢性酒精中毒的CAP住院患者（疑诊为吸入性肺炎或肺炎克雷伯菌感染）头孢曲松IV阿奇霉素IV头孢曲松IV阿奇霉素IV克林霉素IV，或厄他培南IV阿奇霉素IV（上述方案用于疑诊为厌氧菌感染时），或左氧氟沙星IV表5 社区获得性肺炎抗生素选择（ASCAP）2005年指南表5 社区获得性肺炎抗生素选择（ASCAP）2005年指南门诊及住院社区获得性肺炎（CAP）患者经验性治疗的抗生素选择（2）患者情况/感染病原体一线抗生素治疗替代的一线抗生素治疗疑诊为肺炎链球菌感染、伴有耐大环内酯类抗生素高危因素的严重菌血症的CAP大环内酯类和/或青霉素，但对广谱喹诺酮类药物和头孢菌素（如

17、头孢曲松）保持敏感头孢曲松IV莫西沙星IV头孢曲松IV左氧氟沙星IV伴有器质性肺病的重度CAP患者（例如支气管扩张、大剂量皮质激素的使用、囊性纤维化或免疫缺陷患者），感染假单胞菌和或发生多重细菌感染的风险较大头孢他啶IV氨基糖苷类IV阿奇霉素IV（推荐使用），或亚胺培南IV氨基糖苷类IV左氧氟沙星IV头孢他啶IV氨基糖苷类IV左氧氟沙星IV，或哌拉西林IV 氨基糖苷类IV阿奇霉素IV疑诊为吸入性感染的CAP患者（吸入性肺炎患者感染革兰阴性菌和厌氧菌的风险较大）头孢曲松IV阿奇霉素IV克林霉素IV左氧氟沙星IV克林霉素IV，厄他培南IV阿奇霉素IV，或加替沙星IV克林霉素IV疑诊为MRSA感染的

18、CAP患者（如患者曾有因MRSA感染的住院史，或其居住的场所曾有50%以上的MRSA发病率）莫西沙星IV利奈唑胺IV，或莫西沙星IV万古霉素IV左氧氟沙星IV万古霉素IV，或头孢曲松IV阿奇霉素IV利奈唑胺IV需ICU监护的重度CAP患者（不怀疑假单胞菌属感染）头孢曲松IV左氧氟沙星IV，或头孢曲松IV莫西沙星IV头孢曲松IV阿奇霉素IV需ICU监护的重度CAP患者(如疑诊为假单胞菌属和或肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及非典型病原体感染者）头孢他啶IV氨基糖苷类IV阿奇霉素IV（推荐使用），或亚胺培南IV氨基糖苷类IV左氧氟沙星IV头孢他啶IV氨基糖苷类IV左氧氟沙星IV，或哌拉西林IV

19、氨基糖苷类IV阿奇霉素IV表5 社区获得性肺炎抗生素选择（ASCAP）2005年指南Am J Med 1999;106:385CAP流行病学调查对抗菌治疗的启示不典型致病菌与肺炎链球菌同样重要 混合感染多见（20%30）经验性治疗推荐 内酰胺类大环内酯类，或 单用新喹诺酮抗菌素Am J Med 1999;106:385CAP流行病学调查医院获得性肺炎医院获得性肺炎 ICU Patients Non-ICU Patients医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌Source: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315. ICU Patients Non-ICU Pati

20、中国10家教学医院大肠杆菌的耐药性变迁% Susceptible20042003北京协和医院王辉，陈民钧等中国10家教学医院大肠杆菌的耐药性变迁% Susceptib% Susceptible20042003中国10家教学医院克雷伯菌的耐药性变迁北京协和医院王辉，陈民钧等% Susceptible20042003中国10家教学医院中国10家医院阴沟肠杆菌的耐药性变迁20042003北京协和医院王辉，陈民钧等% Susceptible中国10家医院阴沟肠杆菌的耐药性变迁20042003北京协和中国10家教学医院绿脓杆菌的耐药性变迁20042003北京协和医院王辉，陈民钧等% Susceptibl

21、e中国10家教学医院绿脓杆菌的耐药性变迁20042003北京协中国ESBL的发生率变迁%* Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208, NPRS data# CMS data, 10 hospitals in China. year*#中国ESBL的发生率变迁%* Wang H, ChenESBL+菌株对8种抗生素的敏感性2004年，中国10家医院(MIC)S北京协和医院王辉，陈民钧等ESBL+菌株对8种抗生素的敏感性2004年，中国10家医院一、HAP的定义一、HAP的定义医院内获得性肺炎（Hospital

22、 Acquired Pneumonia，HAP），简称院内肺炎是指患者在入院时不存在、入院48h后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症HAP定义医院内获得性肺炎（Hospital Acquired PneHAP的分组无危险因素（轻、中度） 组 （重度早发）有危险因素（轻、中度） 组有危险因素（重度） 组无危险因素（重度晚发） （ATS，1995） HAP的分组无危险因素（轻、中度） 组05年ATS指南与96年指南定义的比较HAP涵盖范围扩大和界定更明确HAP：无气管插管患者在入住医院病房48h后发生的肺炎VAP：气管插管48-72h后发生的肺炎，某些HAP

23、病情加重而 需要插管其处理与VAP相似HCAP（Health Care Associated Pneumonia）： 下列肺炎病人 最近90天在急性护理医院住过2-3天； 居住在护理之家或长期护理机构； 在医院或门诊部接受透析治疗。05年ATS指南与96年指南定义的比较HAP涵盖范围扩大和界05年ATS指南HAP的分组病人分组由原来3组变为2组无多重耐药（MDR）已知危险因素、早发、任何严重程度的患者（组）晚发或有多重耐药危险因素和所有重度患者（组） 05年ATS指南HAP的分组病人分组由原来3组变为2组多重耐药（MDR）病原体引起HAP、VAP和HCAP的危险因素迟发型HAP和VAP（第5天

24、或以后）。由多重耐药（MDR）病原体引起的可能性较大，而且与患者的发病率和死亡率增加相关。90天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型HAP患者。这类患者发生MDR病原体感染的危险性更大，必须和迟发性HAP或VAP患者接受相似的治疗。在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药。免疫抑制性疾病和/或治疗。多重耐药（MDR）病原体引起HAP、VAP和HCAP的危险2005 ATS 指南MDR引起HAP、HCAP和VCA的危险因素先前90d内接受过抗菌药物住院5d当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药HCAP存在危险因素 最近90d内住院2次 居住在护理之家或扩大护理机构 家庭静脉输液治疗（包括抗菌药

25、物） 30d内长期透析治疗 家庭伤口护理 家庭成员携带MDR病原体免疫抑制性疾病和/或治疗2005 ATS 指南MDR引起HAP、HCAP和VCA的二、HAP的抗菌治疗二、HAP的抗菌治疗重症HAP经验性抗菌治疗推荐方案HAP分类 成立诊断 有危险因素 无危险因素 轻中症 重症 重症 轻中症早发性 晚发性 早发性 晚发性 晚发性 早发性 早发性 晚发性 第组 第组 第组重症HAP经验性抗菌治疗推荐方案HAP分类 不同组别HAP的经验性抗菌治疗(1)第组核心病原体 核心抗生素肺链 -CS或非AP-CSMSSA 酶抑制剂复合制剂流感嗜血杆菌 若青霉素过敏：肠道GMB 氟喹诺酮 大肠 克林氨曲南 肺

26、克 变形 沙雷ATS不同组别HAP的经验性抗菌治疗(1)第组ATS第组危险因素 核心病原体 核心抗生素颅脑外科、吸入 厌氧菌 克林或酶抑制剂 （Amp/sub，Amo/cl）昏迷、糖尿病、肾 金葡菌 糖肽类 衰、头颅外伤高剂量激素 军团菌 大环内酯类 喹诺酮类利福平 常住ICU、激素、 绿脓杆菌 同组长期AB治疗COPD等结构性肺病 不同组别HAP的经验性抗菌治疗(2)ATS第组不同组别HAP的经验性抗菌治疗(2)ATS第组除核心病原体外，必须覆盖多耐药菌绿脓杆菌 AP-lact肠杆菌科 +（产ESBL，产AmpC酶） APAM/FQ（CIP）+ATZ不动杆菌 MRSA 糖肽类不同组别HAP的

27、经验性抗菌治疗(3)ATS第组不同组别HAP的经验性抗菌治疗(3)ATS无MDR已知危险因素、早发性、任何严重度HAP、VAP的最初经验型治疗可能病原体推荐抗菌药物肺炎链球菌头孢曲松、或左氧沙星、莫西沙星、环丙沙星、或氨苄西林/舒巴坦，或厄他培南流感嗜血杆菌MSSA敏感的肠道GNB 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 变形杆菌 沙雷菌属无MDR已知危险因素、早发性、任何严重度HAP、VAP的最肺炎的诊断与治疗进展培训课件晚发、MDR危险因素和所有重症肺炎经验治疗MDR 铜绿（PA） 产ESBL肺克 不动杆菌抗PA头孢类（头孢吡肟、头孢他啶），或抗PA碳青霉烯类（泰能，美平），或-lact/酶抑制剂（哌拉

28、西林/他唑巴坦）+抗PA-FQs（环丙、左氧），或AMG（阿米卡星、庆大、妥布） MRS利奈唑烷或万古军团菌MAL或FQsAJRCCM 2005；171：388晚发、MDR危险因素和所有重症肺炎经验治疗MDR抗PA头孢类病原学诊断：强调定量或半定量培养，并应在抗生素治疗前采集标本。抗生素选择：如果病人近期内用过抗菌药物，则经验性治疗方案中应选择不同的药物。病原学诊断：强调定量或半定量培养，并应在抗生素治疗前采集标本HAP Early phraseHAP Middle PhraseHAP Late Phrase1 3 5 10 15 20S. pneumoniaeH. influenzaeMSS

29、A or MRSAEnterbacteriaK. pneumoniae, E. coliP. aeruginosaAcinetobacterX.maltophiliaHAP days不同时期发生HAP的可能病原体HAP Early phraseHAP Middle Phr病原学的地区差异%Rello, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:608Hacettepe University MICU, 2000巴塞罗那塞维利亚巴黎安卡拉蒙得维迪亚病原学的地区差异%Rello, et al. Am J ReVAP患者病原耐药的危险因素135病例（ ICU

30、）变量 OR P既往机械通气7天6.0 .009既往抗生素治疗 13.5 7 天 / 既往抗生素治疗Trouillet, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:531VAP患者病原耐药的危险因素机械通气 7 天 / 既往抗生三、抗菌治疗开始时间三、抗菌治疗开始时间治疗HAP、VAP和HCAP的主要原则之一：对于HAP、VAP和HCAP，必须避免不治疗和不适当治疗，因为未能进行初始及时、适当和充分治疗是与死亡率上升相关的一致性因素强调以适当的剂量进行早期适当的抗菌药物治疗新的ATS指南建议治疗HAP、VAP和HCAP的主要原则之一：对于HAP、VA

31、院内获得性肺炎恰当使用抗生素的重要性n=100%死亡率n=430n=65n=177n=130院内获得性肺炎恰当使用n=100%n=430n=65n=17起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低Adapted with permission from Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.医院死亡率 (%)不适当治疗 适当治疗p0.001p0.001在一项针对重症监护病房内感染患者 (n=655)的前瞻性定群研究中，接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低Adapted with ICU起始不适当治疗的重症HAP或败血症患者的死

32、亡率0%20%40%60%80%100%Luna, 1997Ibrahim, 2000*Kollef, 1998Harbarth, 2003*Rello, 1997Alvarez-Lerma, 1996*起始适当治疗起始不适当治疗*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率*包括HAP患者*血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1

33、997;156:196-200.Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155.Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535.Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624.死亡率Valles, 2003*24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%ICU起始不适当治疗的重症HAP或败血症患者的死亡率0%20支气管肺泡灌洗（BAL）阳性的院

34、内获得性肺炎患者的死亡率Luna, et al. Chest. 1997;111:676死亡率 (%)P.001P=NSP=NS 23 例患者在BAL出结果时已经死亡BAL前BAL后后结果支气管肺泡灌洗（BAL）阳性的院内获得性肺炎患者的死亡率L早期及时抗生素治疗的重要性Findings from prospective study of 107 patients with VAPInitially delayed appropriate antibiotic therapy （IDAAT）: 抗生素在符合VAP诊断后24h应用30.8% （33 of 107）with IDAAT75.8%

35、（25/33）of IDAAT due to a delay in writing the antibiotic orderHospital mortality 69.7% in IDAAT 28.4% in those withoutIregui M et al. Chest. 2002, 122: 262268早期及时抗生素治疗的重要性Findings from pro早期及时抗生素治疗的重要性In a retrospective cohort study of pneumonia in 18,209 patientsAdministering antibiotics within 4 h

36、 of hospital arrival was associated with improved survival.Houck PM et al. Arch Intern Med. 2004, 164: 637644早期及时抗生素治疗的重要性In a retrospectiv延迟治疗对铜绿假单胞菌治疗的影响136 pats restrospectively assessedStudy from 1/1/98 to 12/31/01 at Seoul National University HospAntimicrobials: Pip 21%, Ceftazidime 35%, Cipro

37、18%, IMP 9%89% nosocomial inf; 39% mortalityMultivariate risks for mortality: ssepsis, pneumonia, therapy delayKang CI, et al. CID, 2003, 37: 745-51延迟治疗对铜绿假单胞菌治疗的影响136 pats restrImpact of delayed therapy for P aeruginosa BacteremiaKang CI, et al. CID, 2003, 37: 745-51Impact of delayed therapy for An

38、tibiotic therapy1. Grade EIntravenous antibiotic therapy should be started within 1st h of recognition of severe sepsis, after appropriate cultures have been obtainedGuidelines for sepsis. Intensive Care Med 2004, 30: 536-555Antibiotic therapy1. Grade EGu严重感染病人不存在起始治疗不正确，还应该有时间对所用药物进行调整结果是死亡率升高 Koll

39、ef MH et aL Chest 1999115462474lbrahim EH et aL Chest Z000：118：146155AhareZhrffia F et al IBhosiny Cffe Medl 99Kollef MH et aL Chest 1998：113：41242OLuna CM et aL Chest 1997111：676686Re1loJetaLAmIRopCritCarMed1997TrouilletJLetaLAmIReWCrtCareMedl998；157：53SBochudPYetaLIntensiveCarcMedZ 2001；27:533548严

40、重感染病人不存在起始治疗不正确，还应该有时间对所用药物进行四、抗菌治疗的剂量和疗程四、抗菌治疗的剂量和疗程晚发或MDRHAP,VAP,HCAP最初经验性抗生素静脉给药剂量抗生素剂量抗生素剂量抗PA头孢类氨基糖苷类 CEF1.0-2.0，q8-12h GM7mg/kgd CTD2.0， q8h TBM7mg/kgd碳青霉烯 AMK20mg/kgd IMP0.5，q6h或1.0，q8h抗PA-FQS MEP1.0，q8h LVF750mg qd CIP400mg q8h-L/-LAI万古霉素15mg/kg q12h PiP/Taz4.5，q6h利奈唑烷600mg q12h晚发或MDRHAP,VAP

41、,HCAP最初经验性抗生素静脉（1）经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效。（2）开始应该静脉给药，在有良好治疗反应和胃肠功能耐受患者可改用转换治疗。（3）气雾吸入抗生素没有证明其在治疗VAP中的价值，但在MDRGNB感染全身抗生素不起反应者可考虑作为辅助治疗。合理应用抗生素的要点和建议（1）经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效。合理应用抗（1）联合治疗方案中如果包含有氨基糖苷类抗生素，如果治疗有效，AMG应在应用后5-7d停药（III）。 （2）恰当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14-21d缩短至7d，只要证明病原体不是PA，而且具有良好治疗反应（I）。HAP抗生素治疗的疗程

42、建议（1）联合治疗方案中如果包含有氨基糖苷类抗生素，如果治疗有效五、特殊病原体的抗菌治疗五、特殊病原体的抗菌治疗肺炎的诊断与治疗进展培训课件（3）如果分离到产ESBL的肠杆菌科细菌，应避免使用第三代头孢菌素，最有效的药物是碳青霉烯类（II）。（4）MDRGNB肺炎，特别在全身用药效果不佳的患者，可以考虑吸入氨基糖苷类或多粘菌素作为辅助治疗（III）。需要更多的研究证实。MDR病原菌抗生素治疗的要点和建议（2）（3）如果分离到产ESBL的肠杆菌科细菌，应避免使用第三代头（5）利奈唑烷是除万古之外治疗MRSA-VAP的一种新选择（II）。对于肾功能不全或正接受其它肾毒性药物者它可以优先选择，但需要更多的研究（III）。（6）抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处方的多样化（heterogeneity）包括循环用药可以减少整体耐药率。但是远期效果尚不清楚（II）。MDR病原菌抗生素治疗的要点和建议（3）（5）利奈唑烷是除万古之外治疗MRSA-VAP的一种新选择（六、抗菌治疗的流程六、抗菌治疗的流程可疑HAP, VAP 或 HCAP的治疗策略-2005ATS指南