特发性肌炎发病机制和诊治培训课件

1、1意义最常见的累及肌肉的自身免疫性疾病单纯PM神经科DM皮肤科合并其他胶原病风湿免疫科特发性肌炎发病机制和诊治10/4/20221意义最常见的累及肌肉的自身免疫性疾病特发性肌炎发病机制和诊2 表1 常见和非常见特发性肌炎 常见的炎性肌病 非常见的炎性肌病 多发性肌炎 嗜酸性肌炎 皮肌炎 眼眶肌炎 包含体肌炎 骨化性肌炎 儿童肌炎 局灶性肌炎 肌炎伴恶性肿瘤 巨细胞肌炎 肌炎伴合并结缔组织病 肉芽肿性肌炎特发性肌炎发病机制和诊治10/4/20222 表1 常见和非常见特发性肌炎 常见的炎性肌3一特发性肌炎的临床分型和诊断特发性肌炎发病机制和诊治10/4/20223一特发性肌炎的临床分型和诊断特发

2、性肌炎发病机制和诊治1041. 分型和建立诊断标准的目的便于发病率、患病率和流行病学特点及自然病程和治疗反应等方面的研究利于肌炎和其它结缔组织病的鉴别，进一步确定亚型（PM，DM或包含体肌炎）鉴别继发感染所致的肌肉损伤 尚无满意的分类标准，特别是肌炎和结缔组织病重叠存在时，诊断和分类仍很困难。特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202241. 分型和建立诊断标准的目的便于发病率、患病率和流行病学52. 常用的几种诊断标准确定诊断：符合4条（3条+皮疹）为DM；4条无皮疹可诊断PM可能诊断：符合3条（2条+皮疹）为DM；3条标准无皮疹为PM可疑诊断：符合2条（1条+皮疹）为DM；2条标准无皮疹为P

3、M表2 Bohan和Peter的PM和DM诊断标准（1975）（1）对称性近端肌肉无力的症和体征（2）血清肌酶谱特别是CK（3）EMG为肌源性损害（4）肌肉活检示肌纤维变性、坏死、再生、巨噬细胞增多和间质单核细胞浸润等（5）典型的皮疹特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202252. 常用的几种诊断标准确定诊断：符合4条（3条+皮疹）为6排除疾病中枢和周围神经系统疾病肌营养不良特别是Duchenne型肉芽肿性肌炎和其它感染所致的肌炎药物或毒物引起的肌炎：安妥明、酒精中毒及青霉胺等横纹肌溶解症、代谢性肌病、内分泌肌病、重症肌无力、动脉微栓塞、癌性血栓栓塞等特发性肌炎发病机制和诊治10/4/2022

4、6排除疾病中枢和周围神经系统疾病特发性肌炎发病机制和诊治107 1995年Tanimoto等提出了由风湿病学家、皮肤病学家和神经病学家共同制定的新的诊断标准。包括Bohan和Peter的5条+4条新标准。但尚未包括包含体肌炎、儿童肌炎和肿瘤伴发的肌炎。特发性肌炎发病机制和诊治10/4/20227 1995年Tanimoto等提出了由风湿病学家、皮肤病8表3 Tanimoto 等PM和DM诊断标准（1995）*1皮肤病变：（1）丘疹（上眼睑红-紫色皮疹） （2）Gottrons症（手指关节伸面紫红色角化皮疹和红斑等）（3）肘关节伸面，肘关节或膝关节可见紫红斑。*2近端肌肉无力（上肢、下肢和躯干）

5、*3血清酶谱升高特别是CK和醛缩酶。 4肌肉自发疼痛或握痛*5肌电图为肌源性损害 6Jo-1抗体（+）(histidyl-transfer RNA synthetase) 7关节炎或关节痛 8全身感染的体征（T37、C反应蛋白升高、或ESR20）*9肌肉病理有肌炎的改变*以前的5条标准 皮肌炎=标准中任意1+29中的任意4条；多发性肌炎=29中的任意4条特发性肌炎发病机制和诊治10/4/20228表3 Tanimoto 等PM和DM诊断标准（1995）*9表4 1997年根据肌炎特异性抗体改良的诊断标准1对称性近端肌肉无力2血清酶谱升高特别是CK和醛缩酶。 3肌电图为肌源性损害 4肌肉病理改变

6、符合PM或DM5任一特异性抗体（+）6典型的皮肤病变（Gottrons症：手指关节伸面紫红色角化皮疹和红斑等确诊=任意4条；可能=任意3条；可疑=任意2条特发性肌炎发病机制和诊治10/4/20229表4 1997年根据肌炎特异性抗体改良的诊断标准1对称性10肌炎特异性抗体1Jo-1抗体：病人姓名命名抗原为分子量50kD的组氨酸-tRNA合成酶阳性率18-20%，在PM中常见，DM中少见PM和DM合并肺间质性病变、关节炎和雷诺现象等阳性率增高（可高达60%）特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202210肌炎特异性抗体1Jo-1抗体：特发性肌炎发病机制和诊治112抗-Mi-2抗体非合成酶抗体抗原为

7、分子量240kD核蛋白阳性率15-20%，多见于DM通常急性发作，有皮疹特发性肌炎发病机制和诊治10/4/2022112抗-Mi-2抗体非合成酶抗体特发性肌炎发病机制和诊治123抗SRP抗体（抗信号合成颗粒抗体）非合成酶抗体阳性率4%见于PM急性发作或严重的无力特发性肌炎发病机制和诊治10/4/2022123抗SRP抗体（抗信号合成颗粒抗体）非合成酶抗体特发性13表5 常见三种特发性肌炎的临床和实验室特点 性别 发病年龄 皮疹 无力类型 CK 肌肉活检 细胞浸润 治疗反应 伴随病 DM FM 儿童和成人 有 近端远端 50X正常 肌膜及血管周 CD4+T细胞 是 心肌炎、间质性肺 围炎细胞浸润

8、 和B细胞 炎、恶性肿瘤、血 免役复合物沉积 管炎和其他CTD等PD FM 成人 无 近端远端 50X正常 肌膜内炎性细胞 CD+8T细胞 是 心肌炎、间质性肺 炎和其他CTD等IBM MF 50 无 近端=远端 10X正常 肌膜内炎性细 CD+8T细胞 无 周围神经病， 屈指和腕 胞浸润，红边 很少伴自身免役病 伸膝 空泡，淀粉样 物质沉积 特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202213表5 常见三种特发性肌炎的临床和实验室特点 14二DM和PM病因及发病机制 1遗传因素单卵双生的皮肌炎常伴有HLA-DRB1等位基因，支持某些家族的基因易感性。单倍性等位基因A1-B8-DR3（DRB1*03

9、01；DQA1*0501与肌炎有关，也见于其它自身免疫性疾病。特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202214二DM和PM病因及发病机制 1遗传因素特发性肌炎发病15原发性肌炎病人一级亲属中发生自身免疫性疾病的机会是正常人群是4倍（分别为1.9%和4.9%）。基因图分析支持多基因遗传，许多自身免疫性疾病具有相同的基因。特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202215原发性肌炎病人一级亲属中发生自身免疫性疾病的机会是正常人162.环境因素 （1）感染病毒（乙肝B和C、流感病毒A和B、HIV、I型人类T-细胞白血病病毒、ECHO病毒和柯萨奇病毒）细菌（葡萄球菌、链球菌和梭状芽孢杆菌等）寄生虫（lyme

10、和弓形体）但未分离出病毒和测出升高的抗病毒抗体特发性肌炎发病机制和诊治10/4/2022162.环境因素 （1）感染特发性肌炎发病机制和诊治10/317 （2）非感染性药物（D-青酶胺，降胆固醇类药物等）、生物制剂（生长激素治疗，白细胞介素-2治疗和疫苗接种）外科整形（硅、胶原等）职业（锡、有机溶剂、染料及聚氯乙烯等）特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202217 （2）非感染性药物（D-青酶胺，降胆固醇类药物等）、特18（3）免疫最初临床上发现PM和DM常常合并其它胶原血管病，如Crolone氏病、SLE、结节性肉芽肿、类风湿及重症肌无力等目前已经证实该病是自身免疫性疾病，前者与细胞免疫有关

11、，后者主要与体液免疫有关特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202218（3）免疫最初临床上发现PM和DM常常合并其它胶原血管病19 DM（1）体液免疫介导的微血管病，肌肉损害继发于血管病变，病因尚不清楚自身免疫激活补体，形成膜攻击复合物，产生毛细血管微栓塞，肌纤维缺血损伤。表现束周萎缩明显，是肌纤维供血交界处低灌注所致以上改变也可发生在皮肤、肺、心脏和胃肠道等特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202219 DM（1）体液免疫介导的微血管病，肌肉损害继发于血20DM（2）病人血清中抗氨基酰-tRNA合成酶抗体（+），如抗JO-1、PL-7（抗苏氨酰tRNA合成酶抗体）PL-12（抗丙氨酰tRNA

12、合成酶抗体）等，以及抗K-J抗体和抗SRP （抗信号合成颗粒）抗体。特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202220DM（2）病人血清中抗氨基酰-tRNA合成酶抗体（+），21 PM（1） 细胞免疫介导的直接损害肌纤维的自身免疫性疾病，但确切的抗原尚不清楚可能病毒感染通过继发的与肌肉特异抗原的交叉免疫反应触发的自身免疫过程如HIV和HTLV-1感染可产生PM，即间接触发的对肌纤维的自身免疫特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202221 PM（1） 细胞免疫介导的直接损害肌纤维的自身免疫性疾22PM（2） 培养的成肌细胞和肌小管在-干扰素单独或与-TNF发同时作用下，MHC1、MHC2和ICAM-

13、1均有表达MHC1调控受淋巴和巨噬细胞释放的细胞因子的影响CD8+T细胞需要在靶细胞上识别MHC1，然后执行细胞毒的功能特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202222PM（2） 培养的成肌细胞和肌小管在-干扰素单独或与23PM（3）ICAM-1的作用是使淋巴毒性细胞聚集在肌纤维上，但肌肉活检中尚未发现细胞因子和趋化因子在发病过程的确切的机制尚不清楚特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202223PM（3）ICAM-1的作用是使淋巴毒性细胞聚集在肌纤维24三.病理（DM）束周萎缩是特征性的病理改变，儿童90%，成人50%肌纤维内的毛细血管数量减少，可见微栓塞肌纤维多发局灶变性、坏死、萎缩和空泡样变

14、B淋巴细胞和部分CD4（T辅助）细胞在束间小血管周围而不是肌纤维内浸润特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202224三.病理（DM）束周萎缩是特征性的病理改变，儿童90%，25病理（DM）早期光镜下可见表皮真皮连结处C5b-9补体膜攻击复合物在小血管沉积C3和C9补体、IgM和IgG（少）在肌纤维血管壁沉积电镜下可见肌纤维小动脉和毛细血管内皮增生、微小空泡和胞浆包含体特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202225病理（DM）早期光镜下可见表皮真皮连结处C5b-9补体膜26DM（1）：束周萎缩特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202226DM（1）：束周萎缩特发性肌炎发病机制和诊治10/3/22

15、7DM（2）：肌束膜内血管周围炎性细胞浸润特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202227DM（2）：肌束膜内血管周围炎性细胞浸润特发性肌炎发病机28DM（3）：膜攻击复合物在小血管沉积特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202228DM（3）：膜攻击复合物在小血管沉积特发性肌炎发病机制和29病理（PM）肌纤维大小不等、斑片状坏死和再生非坏死肌纤维内膜炎性细胞浸润，CD8+T淋巴C为主还有和T细胞及吞噬细胞浸润特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202229病理（PM）肌纤维大小不等、斑片状坏死和再生特发性肌炎发30病理（PM）MHC1在肌细胞明显表达，正常情况下的表达较低，没有MHC2的表达肌束膜

16、和血管周围的细胞浸润明显减少CD4+T淋巴C明显少于CD8+T淋巴C特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202230病理（PM）MHC1在肌细胞明显表达，正常情况下的表达较31PM（1）：非坏死肌纤维内膜单核细胞浸润特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202231PM（1）：非坏死肌纤维内膜单核细胞浸润特发性肌炎发病机32四.临床特点（DM和PM）任何年龄，DM儿童多见，特别是514岁，也可有婴儿发病；PM多在20岁以后发病女性较男性多见（2.5:1）起病形式多为亚急性或隐袭成人和儿童在临床特点和伴发病不同特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202232四.临床特点（DM和PM）任何年龄，DM儿童多

17、见，特别是33多发性肌炎：合并结缔组织病多见皮肌炎：40岁以上发病，伴有恶性肿瘤较PM多见，特别是肺癌和乳腺癌特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202233多发性肌炎：合并结缔组织病多见特发性肌炎发病机制和诊治1341肌肉受累的表现近端肌肉受累明显：屈颈肌、肩带肌和骨盆带及球部肌肉，远端受累较轻症状和体征：抬头困难，梳头或上肢抬举不能过头，上楼或蹲下站立困难。球部肌肉受累为吞咽困难(占50%左右)，构音障碍和咬肌受累少见肌肉疼痛占65%，皮肌炎较多见特发性肌炎发病机制和诊治10/4/2022341肌肉受累的表现近端肌肉受累明显：屈颈肌、肩带肌和骨盆352皮肤受累的表现出现的时间：肌肉症状之前、

18、同时或后皮疹特点：充血性水泡皮疹紫色鬃褐色色素沉着皮下组织纤维化皮肤变厚变硬钙化。Gottrons征占6080%，丘疹占50%，或更少皮疹分布：在面颊、眼睑、颈部、上胸、甲周、指间关节伸面、肘和膝关节伸面等特发性肌炎发病机制和诊治10/4/2022352皮肤受累的表现出现的时间：肌肉症状之前、同时或后特发36*皮下钙化儿童皮肌炎中30%70%可有，而成人很少见表现为疼痛和硬结，严重可出现溃疡通常发生在受力的部位，如臀部、膝和肘关节等特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202236*皮下钙化儿童皮肌炎中30%70%可有，而成人很少见373多系统损害的表现（1）肺功能受累10%并间质性肺病（ILD）

19、，50% ILD伴炎性肌病，至少50%Jo-1抗体（+）40%50%病人呼吸功能受累，但并非肺实质病变所致，而是呼吸肌无力或伴有心功能异常所致。也可能是咽部横纹肌受累间质性肺病的表现可出现在皮疹和肌无力前特发性肌炎发病机制和诊治10/4/2022373多系统损害的表现（1）肺功能受累特发性肌炎发病机制和38 （2）心脏受累 炎性肌病在晚期或重症者可影响心脏，510%病人心电图可有非特异性的异常改变，心脏传导组滞引起死亡较罕见。特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202238 （2）心脏受累特发性肌炎发病机制和诊治10/339 （3）消化道受累肠道平滑肌受累表现为吞咽和排空迟缓胃肠道血管炎在儿童D

20、M较成人多见黏膜溃疡、穿孔和出血特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202239 （3）消化道受累特发性肌炎发病机制和诊治10/340（4）关节痛伴有或不伴有关节炎大小关节对称性受累肢体屈曲可减轻关节或肌肉疼痛，导致关节挛缩畸形儿童DM较多见特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202240（4）关节痛特发性肌炎发病机制和诊治10/3/202241 （5）血管病变全身血管炎、血管内血栓形成及大静脉内弥散性血栓形成在儿童皮肌炎较多见，成人较少见偶见缺血 肌肉坏死 肌红蛋白尿和急性肾小管坏死Raynaud现象，常常合并其它结缔组织病。特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202241 （5）血管病变特发性肌

21、炎发病机制和诊治10/3/42 （6）肾脏受累的表现PM和DM合并肾脏损害非常少见，除非同时有SEL或系统性硬化。特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202242 （6）肾脏受累的表现特发性肌炎发病机制和诊治1043 4伴恶性肿瘤 40岁多见，男:女为1:1，发生率最高达71%有人报告6%45%病人在皮肌炎发病2年以内出现恶性肿瘤，肌炎在前较多见。以色列报告，一组随诊11年的病人，PM中27%发现恶性肿瘤，DM为45%，肿瘤发生率为正常人群的12.6倍，儿童少见肌炎严重程度于肿瘤的发生不相关特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202243 4伴恶性肿瘤 40岁多见，男:女为1:1，发生率最44皮肤

22、坏死或血管炎最易伴有恶性肿瘤肿瘤的种类：Hodgkin氏和非Hodgkin氏淋巴瘤、血液系统肿瘤、肺癌、黑色素瘤、生殖和泌尿系统肿瘤、胃肠道肿瘤、乳腺癌、卵巢肿瘤等有人提出与免疫抑制剂应用有关，但细胞毒性药物使用的研究结果未证实特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202244皮肤坏死或血管炎最易伴有恶性肿瘤特发性肌炎发病机制和诊治455肌炎伴结缔组织病20%（11%-40%）炎性肌病特别是PM易合并结缔组织病，女:男为9:1结缔组织病主要是：SLE、系统性硬化、干燥综合征、结节性多动脉炎和类风湿性关节炎等特发性肌炎发病机制和诊治10/4/2022455肌炎伴结缔组织病20%（11%-40%）炎性

23、肌病特别46五.实验室检查1.血生化（1）肌酶谱异常CK 最明显，正常X50以上CK占DM 的90%CK与肌肉无力的程度无关（2）血沉：正常或轻度特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202246五.实验室检查1.血生化特发性肌炎发病机制和诊治10/3472.抗核抗体（ANA）（1）分类抗DNA抗体抗组蛋白抗体抗非组蛋白抗体（又称ENA）抗核仁抗体特发性肌炎发病机制和诊治10/4/2022472.抗核抗体（ANA）（1）分类特发性肌炎发病机制和诊治48（2）命名病人名字命名：Sm和抗Jo抗体相关疾病命名：抗PM-ScL（多见于PM和硬皮病而得名）抗原的生化组成及特性命名：抗DNA和抗RNP（核糖体

24、）抗体特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202248（2）命名病人名字命名：Sm和抗Jo抗体特发性肌炎发病机49表6. 炎性肌病的自身抗体抗体 百分比 发病情况 肌肉特异性抗体抗合成酶： Jo-1 18-20% PM和DM伴有ILD、关节炎、雷 诺氏现象；治疗中度反应 其他（PL-7、PL-12 3% 同上 EJ、OJ） 非合成酶： SRP 4% PM急性发作或严重无力； 治疗反应差 Mi-2 15-20% DM，治疗反应好 Mas 1% PM伴有酒精中毒横纹肌溶解症； 慢性肝炎 伴随其他综合征 ANA 16-32% 所有炎性肌病 24-62% DM 16-40% PM 72-77% 重叠结缔

25、组织病 19-23% 包含体肌炎 PM-Scl 8% 所有肌炎 25% 硬皮病-肌炎（北美） 抗Ku 1% 硬皮病-肌炎（日本）；SLE不伴肌炎（北美） U1RNP 12% 混合结缔组织病；SLE SSA/SSB 90% 干燥综合征 10% SLE特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202249表6. 炎性肌病的自身抗体抗体 50（3）肌炎特异性抗体与预后的关系Jo-1抗体：治疗中度反应，长期预后较差；有人报告，5年生存率为65%SRP抗体：预后最差，5年生存率为30%Mi2抗体：急性发作，有皮疹；治疗反应好；5年生存率为95%，预后最好特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202250（3）肌炎特

26、异性抗体与预后的关系Jo-1抗体：治疗中度反513.EMG提供诊断依据：肌源性损害帮助轻度无力者确定活检部位与II型肌纤维萎缩的废用性和激素性肌病鉴别；II型肌纤维受累不伴自发电位EMG正常至少为10%特发性肌炎发病机制和诊治10/4/2022513.EMG提供诊断依据：肌源性损害特发性肌炎发病机制和诊52正锐波和纤颤电位：肌炎活动期或进行性损害的标志特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202252正锐波和纤颤电位：肌炎活动期或进行性损害的标志特发性肌炎53上图：正常MUAP下图：肌源性损害：表现为运动单位时限短、波幅低和多相波百分比增高特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202253上图：正常M

27、UAP下图：肌源性损害：表现为运动单位时54正常单纯相病理干扰相特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202254正常单纯相病理干扰相特发性肌炎发病机制和诊治10/3/255主要异常改变是FD增高jitter通常正常或轻度增宽、一般不伴有阻滞慢性肌炎运动单位改变不明显时SFEMG更有意义（举例）SFEMG在炎性肌病中的应用特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202255主要异常改变是FD增高SFEMG在炎性肌病中的应用特发56 30例炎性肌病的电生理结果SFEMG均符合肌源性损害改变EMG结果：肌源性损害21例（70%），神经源性损害2例（6.7%），正常7例（23.3%）特发性肌炎发病机制和诊治1

28、0/4/202256 30例炎性肌病的电生理结果SFEMG均符合肌源性损57病人张XX声嘶、吞咽困难8年伴颈部肌肉无力和全身游走性痛5个月查体：胸锁乳突肌明显萎缩外院多次常规EMG报告神经源性损害，病理为轻度神经源性损害SFEMG：典型肌源性损害激素治疗两年基本恢复正常特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202257病人张XX声嘶、吞咽困难8年特发性肌炎发病机制和诊治1058张XX的SFEMG（1）特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202258张XX的SFEMG（1）特发性肌炎发病机制和诊治10/359张XX的SFEMG（2）特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202259张XX的SFEMG（2）

29、特发性肌炎发病机制和诊治10/360 4.MRI 可提示肌肉炎症、水肿和纤维 特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202260 4.MRI特发性肌炎发病机制和诊治10/3/202261 5.病理（PM） 肌纤维节斑片状坏死和再生, 血管周围有LC浸润; 组化证实为CD8 T-淋巴细胞。 也可为正常。 特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202261 5.病理（PM） 肌纤维节斑片状坏死和再生, 血62 5.病理（DM） 皮肤和肌肉变性、水肿、再生和淋巴细胞浸润。炎细胞主要在束间小血管周围。肌纤维变性和再生为多发局灶性的，束周明显也叫束周萎缩。常常伴有毛细血管闭塞。该病原发的病理改变在血管。特发性肌

30、炎发病机制和诊治10/4/202262 5.病理（DM） 皮肤和肌肉变性、水肿、再生和淋63五炎性肌病的治疗 1. 肾上腺皮质激素 目的:降低死亡率 改善肌肉的力量和功能原则：大剂量，长疗程特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202263五炎性肌病的治疗 1. 肾上腺皮质激素 特发性肌炎发病64（1）甲基强的松龙用法：1g/天，共3天疗效：DM患者58-100%部分改善；30-66%完全恢复。PM患者80%以上部分改善；10-33%完全恢复临床改善在治疗3-6个月最明显，如无反应，需考虑其他诊断特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202264（1）甲基强的松龙用法：1g/天，共3天特发性肌炎发病机

31、65（2）强的松用法：1-2mg/kg.天，可达100mg；2-4周后改为100mg隔日1次，病情稳定后（部分3-6个月），每2-3周减5mg。或氢考200300mg或地塞米松10-20mg。达到隔日20mg时，2周减2.5mg减量过程病情加重将剂量加1倍或每日用药至少2周疗程：维持22.5 年特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202265（2）强的松用法：1-2mg/kg.天，可达100mg；66药量的调整主要依据客观的临床表现，而不是单纯依赖CK水平和主观症状如CK升高而临床没有加重：不需要加大药量，但激素减量应减慢特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202266药量的调整主要依据客观的临床

32、表现，而不是单纯依赖CK水平672. 二线治疗激素治疗反应差激素减量中病情复发和加重特发性肌炎发病机制和诊治10/4/2022672. 二线治疗激素治疗反应差特发性肌炎发病机制和诊治1068（1）依米兰疗效：64%有效，11%完全缓解（3个月）初始剂量50mg 2-3mg/kg/天副作用：定期血常规和肝功能检测（1次/2周，1次/月）2个月后特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202268（1）依米兰疗效：64%有效，11%完全缓解（3个月）269（2）氨甲喋呤（Methotrexate）71-88%改善症状，降低儿童DM死亡率7.5mg/天，也可2.5mg/tid， 2.5mg/周递增 20m

33、g/周副作用：肝毒性、肺纤维化、骨髓抑制、胃肠道、致畸等，总量2g时如继续用药应行肝活检 特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202269（2）氨甲喋呤（Methotrexate）71-88%改70（3）环磷酰氨（Cyclophosphamide）对激素、依米兰和氨甲喋呤无反应者1-2mg/kg.天，PO，或1g/m2/月，IV副作用：胃肠道、骨髓抑制、出血性膀胱炎、致畸和不育等定期血Rt和肝功检测（1次/2周，1次/月）特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202270（3）环磷酰氨（Cyclophosphamide）对激素71（4）环胞酶素（Cyclophosphamide）3-4mg/kg.天

34、，分成2次口服 逐渐递增 6mg/ kg.天（血清浓度维持50-200ng/ml）副作用：肾毒性、高血压、电解质紊乱、牙龈增生及震颤等特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202271（4）环胞酶素（Cyclophosphamide）3-4723. IV-IG可用于急性重症者，长期治疗仍需免疫抑制剂2g/kg，2-5天，1次/1-2月，连续3次副作用：肾毒性、感冒样症状、皮疹、无菌性脑膜炎和卒中等特发性肌炎发病机制和诊治10/4/2022723. IV-IG可用于急性重症者，长期治疗仍需免疫抑制剂734. 血浆交换一般认为无价值特发性肌炎发病机制和诊治10/4/2022734. 血浆交换一般认为无

35、价值特发性肌炎发病机制和诊治1074六预后1死亡和存活激素治疗前（大约50年前），死亡率为35%50%82年后23%35%，儿童几乎没有死亡最近报告初诊后5年生存率为90%特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202274六预后1死亡和存活特发性肌炎发病机制和诊治10/3/75 2年龄和治疗发病晚、延误治疗和球部受累者预后差伴呼吸功能障碍和心脏受累者预后差免疫抑制剂治疗有严重并发症者预后差特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202275 2年龄和治疗发病晚、延误治疗和球部受累者预后差特发763致残20年118例随访：在82例存活的病人中2/3没有功能障碍107例中87%没有或轻度功能障碍257例前瞻

36、性研究发现致残与病程及肾上腺皮质激素治疗的严重并发症有关特发性肌炎发病机制和诊治10/4/2022763致残20年118例随访：在82例存活的病人中2/3没77 包涵体肌炎一历史背景包涵体肌炎（IBM）1971年开始引用1967年Chou氏首次在Science杂志上描述一例激素治疗无效的PM病人，后确诊为IBM1978年Carpenter等提出IBM为“特发性炎性肌病”中独立的一型特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202277 包涵体肌炎一历史背景特发性肌炎发病机78二病因及发病机制（1） 机制尚不清楚。可能是原发的炎性肌病与DM和PM一样可能是原发的变性肌病特发性肌炎发病机制和诊治10/4/

37、202278二病因及发病机制（1） 机制尚不清楚。特发性肌炎791. Alzheimer样蛋白的异常聚集肌肉病理示肌纤维空泡形成和Alzheimer样蛋白聚集异常蛋白：B-淀粉样蛋白、B-APP、Prion蛋白、载脂蛋白E、-1抗糜蛋白酶、泛素、过磷酸化tau蛋白和重链神经细丝等特发性肌炎发病机制和诊治10/4/2022791. Alzheimer样蛋白的异常聚集肌肉病理示肌纤维80二病因及发病机制（2）2. 线粒体异常假说RRF纤维的发现线粒体DNA突变目前认为是继发改变不是原因特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202280二病因及发病机制（2）2. 线粒体异常假说目前认为是特81二病因及发

38、病机制（3）3.免疫学说肌细胞核破坏后部分释放出的核基质蛋白可能具有免疫原性对某些肌纤维产生细胞介导的免疫反应 特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202281二病因及发病机制（3）3.免疫学说特发性肌炎发病机制和82三临床特点（一）流行病学（加拿大人报告）IBM确切的发病率和患病率目前尚不清楚三级医疗中心统计发现，约占特发性肌炎的1/3推断患病率为25/100，000老年男性较多见，男:女为3:1，平均发病年龄50岁左右特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202282三临床特点（一）流行病学（加拿大人报告）特发性肌炎发病83（二）临床表现1病程：缓慢进展的肌肉无力2受累肌肉的分布：下肢较上肢受累

39、早，半数以上者远端受累明显。易受累肌肉：股四头肌、前臂屈肌、踝部背屈和足趾屈肌肌肉无力通常是不对称球部肌肉受累较少见，眼外肌不受累特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202283（二）临床表现1病程：缓慢进展的肌肉无力特发性肌炎发病84图1 IBM病人坐位：股四头肌明显萎缩特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202284图1 IBM病人坐位：股四头肌明显萎缩特发性肌炎发病机制85图2 IBM病人：股四头肌萎缩无力，伸膝受限；足趾屈曲无力导致假性Babinski征特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202285图2 IBM病人：股四头肌萎缩无力，伸膝受限；足趾屈曲无86图3 IBM病人：前臂肌肉萎缩特

40、发性肌炎发病机制和诊治10/4/202286图3 IBM病人：前臂肌肉萎缩特发性肌炎发病机制和诊治187图4 IBM病人：手指屈曲受限特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202287图4 IBM病人：手指屈曲受限特发性肌炎发病机制和诊治1884伴发病30%病人临床和NCV示周围神经损害一般不增加肿瘤的危险有人报告15%伴有SLE、干燥综合征、硬皮病、血小板减少症和结节病等20%伴有糖尿病特发性肌炎发病机制和诊治10/4/2022884伴发病30%病人临床和NCV示周围神经损害特发性肌炎89近年文献报告与IBM相似的家族性肌病，遗传方式为常染色体隐性和显性遗传临床突出特点是股四头肌很少受累伊朗和犹

41、太人基因定位9p1q1家族性IBM特发性肌炎发病机制和诊治10/4/202289近年文献报告与IBM相似的家族性肌病，家族性IBM特发性90 表1. 家族性包含体肌炎 种族 遗传类型 临床特点 参考文献 伊朗犹太人 AR 股四头肌很少受累 Massa et al, 1991(10)美国人 AR 股四头肌很少受累 Sivakumar and Dalakas, 1996(15)高加索人 AR 股四头肌很少受累 Sivakumar and Dalakas, 1996(15)印度人 AR 股四头肌很少受累 Hentati et al., 1991(19)突尼斯人 AR 末端肌肉受累, 股四头肌部分受累 法国加拿大人 AR or X 脑室旁白质脑病 Cole et al., 1988(14)默西哥西班牙裔 AR Fardeau et al., 1990(21) 日本 ? Nonaka et al., 1981(20) 瑞典人 AD 远端肌病 Lindberg et al., 1991(22)法国高加索人才