胆石病病人护理课件

1、胆石病病人的护理胆石病病人的护理解剖解剖胆管系统左右肝管:左肝管长1.5cm，右肝管长1cm，直径均为0.3cm。肝总管:长约35cm ,直径约为0.40.6cm，来自肝叶(段)的肝胆管可与肝外胆道某处汇合，即副肝管。术中注意识别。胆总管:长约79cm，直径约为0.60.8cm。在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧下行，70与胰管汇合成膨大的Vater壶腹，共同开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm，汇合处有括约肌围绕(称Oddi括约肌)可控制胆汁、胰液的排出。结石易嵌顿于此。胆管系统左右肝管:左肝管长1.5cm，右肝管长1cm，直径均胆囊胆囊呈梨形长79cm，宽2.53.5cm，容积

2、3050ml，分为底、体、颈三部。底部游离，为左右肝分界点，颈部囊状突起与胆囊管相连，称哈德门(Hartmann)袋，结石常嵌顿于此。胆囊管长24cm，直径0.3cm ，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特(Heister)瓣，调节胆汁出入。胆囊管及其开口处变异较多，手术中应予以注意。胆囊动脉来自右肝动脉，静脉由胆囊床流入肝内门V。胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘所形成 (Calot三角)，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。胆囊胆囊呈梨形长79cm，宽2.53.5cm，容积30胆囊的生理浓缩功能:浓缩胆汁510倍。排出胆汁:胆囊收缩素(C

3、CK) 、迷走神经收缩 分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘膜。胆囊管梗阻时呈白胆汁、胆囊积液。胆囊排空与进食的种类和量有关小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK)，使胆囊收缩刺激迷走神经时胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道刺激交感神经抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩胆囊的生理浓缩功能:浓缩胆汁510倍。胆管生理功能输送胆汁:胆管有蠕动作用4次/min 贮存与浓缩胆汁:易渗透Na+、K+、H2O参与胆汁的吸收，主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸 易受利胆剂刺激(利胆)尤在胆囊切除后表现出明显的代偿分泌粘液保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。胆管生理功能输送胆汁:定义 胆石病指发

4、生在胆囊和胆管的结石,是胆道系统的常见病、多发病.定义 胆石病指发生在胆囊和胆管的结石,是胆道系统的常见 胆石的成因胆道感染胆管异物胆道梗阻代谢因素胆囊功能异常致石基因及其他因素 胆石的成因胆道感染胆石的分类胆固醇结石:80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆色素结石:75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。混合性结石:60% 胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。胆石的分类胆固醇结石:、混合结石胆色素结石胆固醇结石、混合结石胆囊结石 胆囊结石为发生在胆囊内的

5、结石,主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石,常与急性胆囊炎并存.是常见病、多发病.胆囊结石 胆囊结石为发生在胆囊内的结石,主要为胆固醇结病因胆汁成分和理化性质改变 促成核因子，分泌粘液糖蛋白胆囊收缩能力降低，胆汁淤滞病因胆汁成分和理化性质改变 病理生理病理生理临床表现症状 腹痛 消化道症状体征临床表现症状辅助检查B超口服法胆囊造影CTMRI辅助检查B超处理原则手术治疗:开腹手术:损伤大、但适应征广 腹腔镜手术:微创，仅适用于胆囊结石无粘连、胆囊息肉、慢性胆囊炎急诊手术宜在发病48小时以内施行。非手术治疗:已逾48小时者宜非手术治疗。禁食、补液、胃肠减压、抗感染、消炎利胆、解痉止痛、记出入

6、量、全身支持、溶石。震波碎石已不用。 处理原则手术治疗:胆囊切除术胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方法。胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理影响不大，不能充分浓缩胆汁、脂肪消化减弱。手术方法:由胆囊底开始的逆行法切除，可避免胆管误伤自胆囊颈开始的顺行法切除，出血少。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)。 胆囊切除术胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方法。胆囊切除术胆囊切除术 电视腹腔镜技术电视腹腔镜技术是现代外科技术与电子、光学、内镜技术等相结合而产生的。腹腔镜由针孔入腹，再经微型摄像机将腹腔图象摄入，通过电视屏幕显示，医生只需看电视即可做手术。术后不

7、需缝线，只需创可贴即可，术后次日可进食，平均住院三天左右便可出院。优点:对疾病诊断率准确率高，集诊断与治疗为一体，创伤小，痛苦少，住院时间短，术后用药少，并发症少，后遗症少，安全。电视腹腔镜技术电视腹腔镜技术是现代外科技术与电子、光学、内镜电视腹腔镜手术的适应症急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作良性胆囊隆起性病变，如胆囊息肉慢性胆囊炎胆囊结石、胆总管结石的微创取石肝囊肿、脾良性增大子宫肌瘤、附件囊肿、畸胎瘤、宫外孕、输卵管结扎阑尾炎、腹外疝、肠梗阻镜下探查和诊断性处理高选迷切、胰腺炎包膜切开减压腹部闭合性损伤探查及治疗、肠挫裂伤修补、腹膜后血肿清除腹痛，腹块的诊断肾输尿管结石的微创取石、肾囊肿。电

8、视腹腔镜手术的适应症急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作胆总管探查指征:术前有梗阻黄疸病史胆总管直径超过1cm胆管穿刺抽出脓液扪及胆总管内有结石或肿块术后T管引流至少2周。胆总管探查指征:常见护理诊断疼痛知识缺乏潜在并发症常见护理诊断疼痛护理措施减轻或控制疼痛 加强观察 卧床休息 合理饮食 药物止痛提供相关知识并发症的预防和护理 加强观察 及时处理胆瘘护理措施减轻或控制疼痛胆管结石胆管结石为发生在肝内、外胆管的结石.胆管结石胆管结石为发生在肝内、外胆管的结石.分类根据发病原因分原发性胆管结石:胆管内形成，与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关，胆色素结石为主。继发性胆管结石:来于胆囊，胆固醇结石为主根据

9、结石所在部位分 肝外胆管结石 肝内胆管结石分类根据发病原因分病因胆管结石主要原因包括胆汁淤滞,细菌感染和脂类代谢异常.病因胆管结石主要原因包括胆汁淤滞,细菌感染和脂类代谢异常.肝外胆管结石原发性、继发性病理:胆管梗阻:不完全，近端扩张。继发感染:脓毒症。感染与梗阻互为因果。并发胆道出血。肝细胞损害:肝细胞坏死、肝脓肿形成。终致胆汁性肝硬化、门脉高压症。胆源性胰腺炎:肝外胆管结石原发性、继发性肝内胆管结石我国农村仍然较常见左侧右侧常合并肝外肛管结石病理改变:具有肝外胆管结石的病理外，还有肝内胆管狭窄胆管炎肝胆管癌肝内胆管结石我国农村仍然较常见临床表现Charcot三联症腹痛寒战、高热黄疸非特异性

10、消化道症状临床表现Charcot三联症辅助检查实验室检查 WBC、胆红素、ALT、AST、AKP和GGT尿胆原、粪胆原影像学检查 B超、PTC、ERCP、MRCP辅助检查手术治疗 以手术治疗为主 原则:取尽结石、解除梗阻、通畅引流。肝外胆管结石 胆总管切开取石加T管引流术 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜Oddi括约肌切开取石术肝内胆管结石 高位胆管切开取石 去除肝内病灶 胆肠内引流手术治疗 以手术治疗为主 原则:取尽结石、解除非手术治疗卧床休息、禁食输液抗休克、胃肠减压解痉止痛:同时用杜冷丁和阿托品，由于吗啡引起Oddi括约肌痉挛，应禁忌。加强抗生素，使用激素。急性期后46周，再行胆

11、道确定性手术。术后残石:经T管窦道插入纤维胆道镜取石或经T管注药溶石。中医药消炎利胆: “总攻”排石。非手术治疗卧床休息、禁食输液抗休克、胃肠减压护理诊断疼痛体温过高营养失调有皮肤完整性受损的危险潜在并发症护理诊断疼痛护理措施减轻或控制疼痛降低体温营养支持防止皮肤破损并发症的预防和护理T管的护理护理措施减轻或控制疼痛 T管护理要妥为固定，防止受压扭曲和扯脱。观察胆汁颜色、性状、有无沉渣，记录胆汁量(一般300500ml/日，过多过少均提示存在问题)。放置时间一般两周，如为了支撑吻合口，至少半年。需要时应予以冲洗。拔T管指征:时间在2周左右胆管与十二指肠完全通畅，包括:胆汁引流量日渐减少，粪便色

12、正常血清胆红质趋向正常抬高或夹闭T管，病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等，经T管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、无残余结石胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。 T管护理要妥为固定，防止受压扭曲和扯脱。健康教育合理饮食 指导病人选择低脂肪高蛋白高维生 素易消化的食物,避免肥胖,定时进餐.介绍疾病相关知识（非手术者）学会T管护理 带T管出院者,应告知病人留置T管引流的目的,指导其进行自我护理.门诊随访健康教育 谢谢 谢谢规范化护理查房规范化护理查房护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制

13、度的落实等。 护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量解决临床护理工作中的实际问题评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教护理查房的基本要求要有目的性做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等体现以病人为中心遵守保护性医疗制度注重护理查房的实效性实习查房注重指导老师的 自身素质护理查房的基本要求要有目的性我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实

14、习教学查房我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、 新技术开展项目等目标： 1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类护士长主持查房：按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：

15、以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士） 的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、 护理操作技能3.解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学评价、总结护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学护理查房的实施 查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施 查房准备与要求：护理查房的实施查房实施程序：1、病例

16、汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施查房实施程序：护理查房的实施 进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士高级责任护士初级责任护士实习护士护理查房的实施 进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）护理查房的实施1、护理体查：生命体

17、征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等护理查房的实施护理查房的实施 讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理查房的实施 讨论（在办公室进行）护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。 以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查

18、房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。 重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容， 如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决 病人目前存在的 疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等新技术护理