胃肠道间质瘤GIST综合治疗经验分享培训课件

1、 胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors,GIST）概述 GIST治疗经验分享 胃肠道间质瘤（gastrointestinal stro间叶性（结缔组织）瘤原发位于胃肠道、网膜和肠系膜占所有GI*肿瘤的0.2%占GI*肉瘤的80%1.NCCN. Clinical Practice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. *Images adapted with permission from Choi H et al. Am J Roentgenol. 2004;183:1619-1628.*GI：胃肠道；HU

2、：Hounsfield 单位GIST:定义11.NCCN. Clinical Practice Guid在美国，估计每年有10-20人/百万人诊断为GIST2约有5000-6000病例/年诊断为GIST 3在欧洲的发生率估计在6.6-14.5例/百万人48在瑞典的流行病学：129例/百万人5在50-65岁人群中发生率最高2男性/女性发生率相似，但一些报告显示男性发生率更高2. Miettinen M ，et al. Virchows Arch. 2001;438:1-12. 3. Fletcher CD ，et al. Hum Pathol. 2002;33:459-465. 4. Goett

3、sch WG，et al. Eur J Cancer. 2005;41:2868-2872. 5. Nilsson B，et al. Cancer. 2005;103:821-829. 6. Tryggvason G，et al. Int J Cancer. 2005;117:289-293. 7. Rubio J，et al. Eur J Cancer. 2007;43:144-148. 8. Mucciarini C，et al. BMC Cancer. 2007;7:230.GIST：发生率在美国，估计每年有10-20人/百万人诊断为GIST22. GIST：发病机制ICC是消化道的起搏

4、细胞9GIST 存在ICC的一些特征10,11电子显微镜检查显示神经和间质的混合特征95%病例中表达KIT（CD117）在家族性GIST患者中证实胃肠道ICC增殖10,119.Sircar K，et al. Am J Surg Pathol. 1999;23:377-389.10.Wang L，et al. Arch Pathol Lab Med. 2000;124:1471-1475. 11.TakayamaI，et al. Arch Histol Cytol. 2002;65:1-26.*ICC：Cajal间质细胞GIST：发病机制ICC是消化道的起搏细胞99.SircarGIST：发病机

5、制基因突变在大多数病例的恶性转化中发挥着重要 作用9,10KIT：6080%9PDGFRA：58%9约8-15%的病例未检测到KIT/PDGFRA突变 （“野生型GIST”）9,109.Sircar K，et al. Am J Surg Pathol. 1999;23:377-389.10.Wang L，et al. Arch Pathol Lab Med. 2000;124:1471-1475. GIST：发病机制9.Sircar K，et al. Am 基因型相对频率解剖学分布KIT 突变外显子 8外显子 9外显子 11外显子13外显子 1780%罕见10%67%1%1%小肠小肠、结肠所有

6、部位所有部位所有部位PDGFRA突变外显子12外显子14外显子18 D842V其他外显子58%1%95%的KIT阳性GIST与35%的KIT阴性GIST中表达）一些肌瘤和滑膜肉瘤也表达DOG1PKC ： 80%阳性（可能有助于识别KIT阴性GIST）CD34：60-70%的患者为阳性平滑肌肌动蛋白（SMA）：30-40%的患者为阳性S-100（5%），Desmin结蛋白（1-2%），Keratin角蛋白（1-2%）等GIST：免疫组织化学1919.Blay JY,et al.Cancer.2010;116:5126-5137.CD117（KIT蛋白）：95%的患者为阳性GIST：免疫组GIST

7、：诊断GIST病理诊断思路GIST：诊断GIST病理诊断思路风险类别肿瘤大小(cm)核分裂数(每50 HPF)原发肿瘤部位极低危2.05任意部位低危2.15.05任意部位中危2.15.05610 10.0任意 5.02.15.05.110.0任意任意10555肿瘤破裂任意部位任意部位任意部位非胃非胃GIST：风险分层2020.Joensuu H. Hum Path. 2008;39:1411-1419.风险类别肿瘤大小(cm)核分裂数(每50 HPF)原发肿瘤肿瘤参数疾病复发或转移的患者百分比%大小核分裂数胃十二指肠空肠/回肠直肠 2 cm 5/50 HPFs0000 2, 5 cm1.98.

8、34.38.5 5, 10 cm3.6 3424 57 10 cm1252 2 cm 5/50 HPF*54 2, 5 cm16507352 5, 10 cm55 8685 71 10 cm8690GIST：风险分层2121.Miettinen & Lasota. Semin Diagn Pathol. 2006;23:70-83.*病例太少肿瘤参数疾病复发或转移的患者百分比%大小核分裂数胃十二指肠空GIST：手术适应证中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识（2011年版）待出版* EUS不良因素：边界不规整，溃疡，强回声，异质性。GIST：手术适应证中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识（2011ESMO、

9、NCCN等1,16：高危GIST术后应用格列卫辅助治疗。GIST:靶向治疗-格列卫术后辅助治疗大约85%的原发GIST可切除。约50%会发生复发或转移。5年生存率约50%。高危GIST术后复发的中位时间为2年。治疗时间？1.NCCN. Clinical Practice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. 16. Casali PG, et al. Ann Oncol. 2010;21(suppl 5):98-102.ESMO、NCCN等1,16：GIST:靶向治疗-格列卫术后一线治疗建议初始剂量为400 mg/d；如果 KIT 外显子9阳性，

10、则初始剂量为800 mg/d剂量增加在疾病进展的情况下，如临床可耐受的话，可考虑将伊马替尼剂量增加至800 mg/d一线治疗伊马替尼 400 mg/d是标准治疗伊马替尼 800 mg/d是KIT外显子9突变患者的标准治疗治疗持续时间尚未明确剂量增加在伊马替尼400 mg/d治疗出现肿瘤进展的情况下，将剂量增加至800 mg/d是标准方法NCCN1ESMO16GIST:靶向治疗-复发或转移的格列卫治疗1.NCCN. Clinical Practice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. 16. Casali PG, et al. Ann Onco

11、l. 2010;21(suppl 5):98-102.一线治疗建议初始剂量为400 mg/d；如果 KIT 外显子疾病进展如临床可耐受的话，伊马替尼剂量增加至800 mg/d如果最佳支持治疗仍无法处理伊马替尼治疗出现的威胁生命的不良反应的话，考虑使用舒尼替尼疾病进展在伊马替尼400 mg/d治疗出现疾病进展时，将剂量增加至 800 mg/d是标准治疗方法 在伊马替尼治疗出现疾病进展或不耐受时，二线标准治疗方案是舒尼替尼治疗4周，随后停止治疗2周GIST：耐药或疾病进展NCCN1ESMO16* 耐药或疾病进展可能需要重新评估治疗，而不应立即换用另外一种药物1.NCCN. Clinical Pra

12、ctice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. 16. Casali PG, et al. Ann Oncol. 2010;21(suppl 5):98-102.疾病进展如临床可耐受的话，伊马替尼剂量增加至800 mg/d二线如果最佳支持治疗仍无法处理伊马替尼治疗时出现的威胁生命的不良反应，则考虑使用舒尼替尼三线如果患者接受伊马替尼或舒尼替尼治疗不再临床获益的话，强烈考虑参加临床试验，或其他方法，或中断抗肿瘤治疗二线在疾病进展或伊马替尼不耐受的情况下，二线标准治疗方案是舒尼替尼治疗4周，停药2周在个别病例中，可能探索患者再次接受酪氨酸激酶抑制剂

13、的疗效三线舒尼替尼治疗失败后，转移性GIST患者应该考虑参加新药物的临床试验或新的联合治疗方案手术切除可能是局部进展的个别患者的姑息性选择方法在个别病例中，可能探索患者再次接受酪氨酸激酶抑制剂的疗效不鼓励使用临床研究以外的抗酪氨酸激酶的联合治疗GIST:二线或三线治疗选择NCCN1ESMO161.NCCN. Clinical Practice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. 16. Casali PG, et al. Ann Oncol. 2010;21(suppl 5):98-102.二线如果最佳支持治疗仍无法处理伊马替尼治疗时出现的威胁

14、生命的GIST:药物疗效的判断GIST靶向治疗Choi疗效评价标准3232.Choi H. Oneologist.2008;13(Suppl 12):4-7.GIST:药物疗效的判断GIST靶向治疗Choi疗效评价标准GIST：治疗流程GIST：治疗流程GIST治疗经验分享胃胃肠道间质瘤小肠胃肠道间质瘤GIST治疗经验分享胃胃肠道间质瘤胃GIST：手术原则*手术方式：切缘：1-2cm，R0切除淋巴结：不常规清扫局部切除楔形切除次全切除全胃切除单灶性病变多灶性病变，同时伴发胃癌远端近端？*中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识（2011年版）.待出版胃GIST：手术原则*手术方式：局部切除楔形切除次全切

15、除全胃患者女性， 63岁。因“排柏油样大便5天”于既往：无特殊病史。50年前曾因胃穿孔行“胃穿孔修补术”。查体：左上腹可触及直径约15cm的包块，边界不清、质地韧、表面尚光滑、固定、有轻压痛。胃GIST：病历资料患者女性， 63岁。因“排柏油样大便5天”于胃GIST：病历胃GIST：病历资料辅助检查：胃镜：胃底可见菜花样隆起，表面欠光滑，可见溃疡及糜烂，质脆。活检病理：镜下为梭形细胞肿瘤，细胞排列密集，核分裂象多见（5/50HPF）。免疫组化 CD117（+），CD34（+）。诊断：胃胃肠道间质瘤胃GIST：病历资料辅助检查：胃镜：胃底可见菜花样隆起，表面胃GIST：病历资料 辅助检查：CT胃

16、GIST：病历资料 辅助检查：CT胃GIST：病历资料诊断 胃胃肠道间质瘤，肝脏多发转移治疗？术前药物治疗：格列卫 400mg Qd3个月 300mg Qd3个月胃GIST：病历资料诊断 胃胃肠道间质瘤，肝脏多发转移胃GIST：病历资料 效果：治疗后1个月胃GIST：病历资料 效果：治疗后1个月3个月6个月胃GIST：病历资料3个月6个月胃GIST：病历资料GIST：病历资料手术：格列卫术前治疗6个月后腹腔镜胃部分切除术，肝转移瘤切除术术中所见：肿瘤位于胃底大弯侧，约108cm，未侵及周围组织器官。肝脏转移灶质软，大小在2-3cm之间。GIST：病历资料手术：格列卫术前治疗6个月后术中所见：肿

17、瘤胃GIST：病历资料术后病理：胃壁黏膜下肿瘤，肿瘤实质内可见大片透明变性，肿瘤细胞呈梭形，核分裂相5/50HPF。免疫组化染色：CD117（+）,CD34（+）。肝脏转移瘤：灰白透明结节，散在少量梭形细胞，伴大片透明变性，瘤体内残存少许血管。术后治疗：格列卫 300mg Qd胃GIST：病历资料术后病理：胃壁黏膜下肿瘤，肿瘤实质内可见胃GIST：病历资料格列卫治疗前后肿瘤及肝转移灶变化胃GIST：病历资料格列卫治疗前后肿瘤及肝转移灶变化胃GIST：病历资料格列卫治疗前后肿瘤组织学改变（HE，400）治疗前治疗后，胃肿瘤治疗后，肝转移灶胃GIST：病历资料格列卫治疗前后肿瘤组织学改变治疗前治疗后胃GIST：病历资料手术：腹腔镜胃部分切除术胃GIST：病历资料手术：腹腔镜胃部分切除术小肠GIST：手术原则*中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识（