血管疾病的超声诊断课件

1、血管疾病的超声诊断.血管疾病的超声诊断.二维图像的观察与分析 1、观察血管的起始、走行、与周围血管的关系2、观察内膜是否连续与光滑，有无壁的三层结构、有无夹层、与邻近血管之间有无异常通道和斑块的位置回声等，测量管壁的厚度和斑块的大小3、观察腔内有无异常回声，有无狭窄或扩张，测量残留管腔的内径和面积，计算内径减少或面积狭窄百分比.二维图像的观察与分析 .彩色血流显像的观察与分析 1、血流方向：如反流、盗血2、血流信号充盈情况：如血栓、斑块的 充盈缺损3、彩色强弱：如流速快彩色强、流速慢彩色弱4、紊乱血流的彩色表现：如湍流、旋流.彩色血流显像的观察与分析 .多普勒频谱的观察与分析1、多普勒频谱分析

2、的一般内容 ：频谱方向、频谱幅度、包络线、频谱宽度、频窗2、多普勒频谱形态和定量分析：人体动脉与静脉的频谱形态不同，不同部位的动脉与静脉血流频谱也不同，都有其各自的特征。如门静脉系统血流频谱呈带状，肝静脉血流频谱随心房压力改变而流速及方向不断地变化内脏动脉如肝、肾动脉为低搏动性波型，整个舒张期存在较多的血流信号，而静息状态下的四肢动脉则为高搏动性波型（三相波）。.多普勒频谱的观察与分析.常用的定量指标如下：1、峰值血流速度（Vmax）2、舒张末期血流速度(EDV)3、平均血流速度(Vmean)(血流量判断时用,用的较少)4、加速时间(AT）、加速度(AC)(动脉硬化及狭窄判断有价值)5、返流持

3、续时间(根据长短判断反流程度)6、收缩期峰值流速之比(狭窄程度判断,弥补评估不足)7、阻力指数（RI）8、血流量（Q）9、内径减少百分比和面积狭窄百分比.常用的定量指标如下：.正常动脉血管壁分三层结构：内膜中等回声中膜低回声或无回声外膜强回声内膜中膜厚度1mm,分叉处峰，有时在、 峰间有切迹；舒张早期形成低幅峰，整个舒张期基线以上有血流信号。颈内A为低阻力频谱，颈外A为高阻力频谱，颈总A界于二者之间，分叉处血流轻度紊乱，呈宽频毛刺样频谱。椎A频谱与颈内A相似。颅内A血流频谱也与颈内A相似。.颈部动脉频谱特点：收缩期加速时间短，频谱上升陡直，有、两.正常颈内动脉与颈外动脉的超声鉴别要点项目 颈内

4、动脉 颈外动脉位置关系 后外侧 前内侧管径 大 小颈部分支 无 有频谱 低阻 高阻颞浅动脉拍击试验 频谱无明显变化 频谱幅度节律性改变.正常颈内动脉与颈外动脉的超声鉴别要点.四肢动脉频谱特点：收缩早期血流速度加快，形成陡直的向上波峰，然后迅速下降，接着在舒张早期常可下降到基线以下，形成短暂的反向血流(末梢动脉舒张早期反向波可不出现,如老年人等)，舒张末期再出现一个速度较低的正向血流，即三相波。.四肢动脉频谱特点：收缩早期血流速度加快，形成陡直的向上波峰，.股动脉频谱.股动脉频谱.正常静脉与动脉伴行，管壁较动脉薄，回声低，稍加压管腔变小，可见静脉瓣回声。彩色与同名动脉相反。频谱呈波浪形或W形，随

5、呼吸变化，呈时相性。四肢静脉频谱的五大特征：1、休息或活动状态下四肢大、中V均有自发的血流频谱2、体静脉血流速度随呼吸变化3、深吸气憋气时大中V内血流中断或出现短暂反流(时间1mm，分叉部厚度1.2mm。病情进一步发展，管壁三层结构消失，内壁可出现大小不等的斑块，管腔不同程度狭窄甚至闭塞（超声报告除报狭窄率外，还要报余下的管径大小，为临床预后提供参考）。根据斑块回声分为扁平型、软斑、硬斑和溃疡型。斑块内出现不规则低或无回声是斑块内出血的重要征象，斑块表面出现形似“火山口”样壁龛影提示斑块溃疡形成，二者均易栓子脱落造成梗塞。.二维超声表现：早期动脉硬化主要表现为动脉内膜增厚(常在动脉转继发血栓时

6、无回声的动脉管腔内出现血栓回声，陈旧性血栓为等回声或高回声团块，新鲜血栓为低回声团块，甚至近似无回声，边界不清，极易漏诊。完全栓塞时管腔内充满实质性回声，动脉搏动感消失。.继发血栓时无回声的动脉管腔内出现血栓回声，陈旧性血栓为等回声CDFI：动脉硬化斑块处有彩色充盈缺损，50%的狭窄频谱无明显改变。明显狭窄时，狭窄段血流速加快，频谱形态异常，狭窄远端血流速减低。前壁的斑块易漏诊,用CDFI可提高检出率,有硬斑伴声影时可误认为血流中断,要注意下游血流有无,横切观察也可鉴别。斑块内出血与溃疡的鉴别:后者血流可进入缺损处,前者则不能。血管局部狭窄时,远端血流速度减低。.CDFI：动脉硬化斑块处有彩色

7、充盈缺损，50%的狭窄频谱无股动脉硬化（扁平型）.股动脉硬化（扁平型）.左图：颈动脉硬化（软斑）右图：软斑处彩色充盈缺损.左图：颈动脉硬化（软斑）.颈动脉硬化（硬斑）.颈动脉硬化（硬斑）.左股动脉硬化闭塞.左股动脉硬化闭塞.左股动脉硬化闭塞（横切）.左股动脉硬化闭塞（横切）.动脉硬化斑块溃疡形成（龛影）.动脉硬化斑块溃疡形成（龛影）.颈内A狭窄血流频谱：频窗消失流速高达2.5m/s.颈内A狭窄血流频谱：频窗消失流速高达2.5m/s.股动脉硬化狭窄处血流频谱呈单相波，流速快，频带增宽.股动脉硬化狭窄处血流频谱呈单相波，流速快，频带增宽.下肢动脉硬化闭塞症足背动脉频谱呈低速连续性.下肢动脉硬化闭塞

8、症足背动脉频谱呈低速连续性. 多发性大动脉炎为主动脉及其分支的慢性、多发性非特异性炎症，又称无脉症。亚洲较多见。好发于年轻女性。主要累及含弹性纤维的大、中动脉，最多发生于主动脉弓及其分支。根据累及部位不同分为四型：1、头臂型：血管病变均在颈总A、锁骨下A及无名A等主动脉弓的大分支。发病率占1/3。2、胸腹主动脉型：病变主要发生在胸主动脉或（和）腹主动脉。3、肾动脉型：累及肾动脉，引起狭窄或闭塞。4、混合型：血管受累范围较广。. 多发性大动脉炎.主要临床表现 女性多见，特别是青年女性。 全身症状有：发热、全身不适、纳差、出汗，可伴有关节炎和结节性红斑等。主要是缺血性变化。.主要临床表现.1.头臂

9、动脉型：即上肢无脉症，有眩晕、头痛、记忆力减退、视力减退等症状,严重者可产生抽搐，偏瘫甚至昏迷。病变累及锁骨下动脉，可产生“锁骨下偷窃”现象。主要体征有：单侧或双侧桡、肱、腋、颈或颞动脉搏动减弱或消失，上肢血压测不出或很低，下肢血压正常或增高，颈部锁骨上区可闻及连续性或收缩期杂音.1.头臂动脉型：即上肢无脉症，有眩晕、头痛、记忆力减退、视力2. 胸腹主动脉型：主要症状有下肢麻木、疼痛、肢体发凉、间歇性跛行。主要体征有:一侧或两侧下肢动脉搏动减弱或消失。血压测不出或明显降低，上肢血压增高。腹部或腰、肋部可听到血管杂音。3.肾动脉型：主要症状是高血压，体征有四肢血压明显增高，上腹部或肾区有收缩期杂

10、音.2. 胸腹主动脉型：主要症状有下肢麻木、疼痛、肢体发凉、间歇二维图像动脉（往往是平直动脉）内膜毛糙，呈不规则增厚（相对动脉硬化时较均匀且呈向心性），造成管腔狭窄。亦可产生管壁全程增厚，回声增强，管壁厚薄不一（无明显斑块），呈串珠状突向管腔，在大动脉炎时尤为明显CDFI 狭窄管腔内血流变细，呈高速发亮或五彩镶嵌的色彩 .二维图像动脉（往往是平直动脉）内膜毛糙，呈不规则增厚（相对.头臂型大动脉炎（颈总动脉壁增厚，频谱异常）.头臂型大动脉炎（颈总动脉壁增厚，频谱异常）.腹主A大动脉炎管腔狭窄致血流速增快.腹主A大动脉炎管腔狭窄致血流速增快. 多发性大动脉炎与动脉硬化闭塞症的鉴别要点 多发性大动脉

11、炎 动脉硬化闭塞症性别 女性多见 男性多见发病年龄 青、幼年多见 中、老年多见实验室检查 常有血沉增快 常有血脂增高相关疾病 结核病、风湿病 高血压、糖尿病、冠心病好发部位 主A弓及其分支最多见， 腹主A、下肢A、 其次为胸腹主A及其分支 颈A分叉处、冠状A声像图 全层管壁弥漫性或局限性增厚 不规则狭窄或闭塞， 一般无钙化斑块 管壁多处见钙化斑块. 多发性大动脉炎与动脉硬化闭塞症的鉴别要点 .血栓闭塞性脉管炎病变初期为炎症改变，有非特异性肉芽组织形成，晚期血栓机化，同时伴有动脉周围的广泛纤维化，动静脉和神经被周围致密的结缔组织包裹，形成坚硬的索条。常在中、小动脉。.血栓闭塞性脉管炎病变初期为炎

12、症改变，有非特异性肉芽组织形成病理改变病变主要累及四肢血管，特别是下肢中、小动脉，如：胫前、胫后、足背动脉，严重者累及国、股动脉，伴行静脉可同时受累，有游走性，可反复发病。动脉萎缩变硬，全层增厚，外膜模糊。血管腔内血栓形成，血栓可再通，因而阻塞呈节段性发生（具有平面性：病变段上可完全正常，但病变段闭塞）。节段之间的血管壁可正常.病理改变.多发生于男性青壮年。临床症状有：患肢缺血、疼痛、间歇性跛行。主要体征有：受累动脉搏动减弱或消失，伴有游走性血栓性浅表静脉炎，严重者有肢端溃疡和坏死。.多发生于男性青壮年。.四肢动脉硬化闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别要点项目 四肢动脉硬化闭塞症 血栓闭塞性脉管炎

13、发病年龄 老年人多见 青壮年多见血栓性浅静脉炎 无 发病早期或病中常有冠心病 常伴有 无血脂 常升高 多不升高受累血管 大、中型动脉 中、小型动静脉伴其他部位A硬化 常有 无管壁 内、中膜增厚 全层增厚、外膜模糊管腔 广泛不规则狭窄和节段性闭塞 节段性狭窄或闭塞，病变上、 硬化动脉常扩张、扭曲 下段血管内壁平整.四肢动脉硬化闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别要点.颈动脉狭窄程度的判断：用超声来判断颈动脉狭窄程度一般有二种方法：1、形态学方法：采用二维图像或彩色多普勒图像，采用狭窄内径或面积百分比进行，一般用于轻度狭窄。计算公式如下：狭窄度（%）=(D1-DS) / D1 x 100%（D1为狭窄近

14、端正常动脉内径或彩色血流宽度，Ds为狭窄处残留管腔内径或彩色血流宽度）用直径估计狭窄率易高估，用面积相对较准。2、血液动力学方法：利用脉冲多普勒频谱及峰值流速比来进行测量评估，此法多用于中重度狭窄。.颈动脉狭窄程度的判断：.动脉狭窄度面积百分比测量.动脉狭窄度面积百分比测量.因颈总动脉的血流2/3进入颈内动脉，且颈内动脉狭窄更有临床意义，故介绍颈内动脉狭窄多普勒分级判断标准。轻度狭窄（内径减少50%）：无明显血流动力学意义，Vmax120cm/s,舒张末流速40cm/s，频窗消失；VICA/ VCCA 170cm/s,舒张末流速40cm/s，频窗消失；VICA/ VCCA 2。.因颈总动脉的血

15、流2/3进入颈内动脉，且颈内动脉狭窄更有临床意极重度狭窄（内径减少91%99%）：收缩期峰值流速200cm/s,舒张末流速100cm/s，频窗消失；VICA/ VCCA 4。完全闭塞：闭塞段管腔内充满血栓回声，无血流信号；同侧颈总动脉舒张期无血流信号甚至出现反向波。颈部动脉狭窄程度多用动力学判断，四肢动脉多用二维+动力学综合判断。.极重度狭窄（内径减少91%99%）：收缩期峰值流速200颈内动脉近端狭窄的诊断标准内颈减少 峰值流速（cm/s）舒张末期流速（cm/s）50% 125 _50-79% 125 _80-99% _ 140 闭塞无血流无血流“”表示在此区域狭窄范围此项不可用.颈内动脉近

16、端狭窄的诊断标准. 颈内动脉狭窄的判断标准内径减少 峰值流速 舒张末期流速 狭窄处与其远段 （cm/s) (cm/s) 峰值流速比值50% 155 60 155,75,2.5, 170 100 4闭塞 无血流 无血流 无血流 注：来自首都医科大学宣武医院. 颈内动脉狭窄的判断标准.周围动脉狭窄程度的多普勒诊断标准：正常：频谱呈三相波，无频带增宽；直径减少019%：与正常近心端动脉比较，收缩期峰值流速增加300%；频带增宽明显，呈单相波，狭窄远端血流速明显减低；完全闭塞：血管内无血流信号，闭塞上端血流速减慢或逆流，闭塞下段动脉内多普勒频谱低平甚至出现静脉样频谱。.直径减少7599%：与正常近心端

17、动脉比较，收缩期峰值流速增锁骨下动脉盗血综合征是指椎动脉起始部近侧段锁骨下动脉或无名动脉狭窄或闭塞后，对侧椎动脉血流经基底动脉反流至患侧椎动脉重新组成患侧锁骨下动脉远侧段的供血。病因：动脉硬化、动脉炎、锁骨下动脉发育不全、动脉受压等。.锁骨下动脉盗血综合征是指椎动脉起始部近侧段锁骨下动脉或无名动.诊断要点：1、临床出现上肢脉搏减弱或无脉，血压双侧不对称，相差20mmHg以上。2、超声检查发现：上肢动脉二维超声无异常改变，PW显示血流频谱血流速减慢，反向血流减小或消失；椎动脉彩色血流与同侧颈总动脉相反，频谱显示反向血流或收缩早期反向血流。束臂试验阳性。可经枕骨大孔探椎基底动脉（呈“Y”形），正常

18、为蓝色，若为红色则为该病，但要与小脑后下动脉鉴别。.诊断要点：.锁骨下动脉狭窄.锁骨下动脉狭窄.锁骨下动脉起始段闭塞.锁骨下动脉起始段闭塞.枕窗显示左椎A血流反向呈红色.枕窗显示左椎A血流反向呈红色.轻度狭窄：表现为同侧椎A血流频谱收缩早期短暂低速反向血流，收缩中晚期和舒张期为正向血流，正向血流速大于反向血流速。用频谱判断更重要。临床症状不明显，两侧上肢血压差20mmHg。把患侧上肢绑起，打到180mmHg以上，握拳35min，突然减压，可加强椎动脉反流显示，提高轻度狭窄的诊断率。中度狭窄：表现为同侧椎A血流频谱收缩期出现反向血流，舒张期为正向血流，正向血流速与反向血流速大致相等。重度狭窄：表

19、现为同侧椎A血流频谱收缩、舒张期均呈反向血流。.轻度狭窄：表现为同侧椎A血流频谱收缩早期短暂低速反向血流，收轻度锁骨下A狭窄同侧椎A频谱：收缩早期短暂低速反流.轻度锁骨下A狭窄同侧椎A频谱：收缩早期短暂低速反流.轻度锁骨下A狭窄同侧肱A频谱：无明显变化反向波仍存在.轻度锁骨下A狭窄同侧肱A频谱：无明显变化反向波仍存在.中度锁骨下A狭窄同侧椎A频谱：收缩期反向血流，舒张期正向血流.中度锁骨下A狭窄同侧椎A频谱：收缩期反向血流，舒张期正向血流中度锁骨下A狭窄同侧肱A频谱：舒张期反向血流消失.中度锁骨下A狭窄同侧肱A频谱：舒张期反向血流消失.重度锁骨下A狭窄同侧椎A频谱：收缩、舒张期均为反向血流.重

20、度锁骨下A狭窄同侧椎A频谱：收缩、舒张期均为反向血流.椎动脉狭窄和闭塞病因：颈椎病、椎动脉粥样硬化、动脉炎，好发于椎动脉起始部。诊断要点：1、有头痛、眩晕、呕吐、耳鸣等症状2、患侧椎动脉弯曲，内膜粗糙、增厚、回声增强或有小斑块回声，管腔狭窄，管腔内出现实性回声，椎动脉血流束变细或狭窄。健侧椎动脉代偿性流速增快。需与先天性椎动脉发育不对称或缺如鉴别。约患者左右发育不对称，一般无临床意义，但一侧椎动脉内径120cm/s方可诊断肾动脉狭窄，峰值流速180cm/s提示肾动脉内径减少60%。2、RAR比值（肾动脉干峰值流速与肾动脉起始部近心端腹主动脉峰值流速之比）：狭窄059%时，RAR3.5; 狭窄6

21、099%时，RAR大于或等于3.5；完全闭塞时肾动脉内无血流。3、肾内动脉分支的频谱早期切迹消失，加速时间大于或等于0.07s，加速度3m/s2 , RI3cm；3、病变处外径与其远侧段外径之比1.5：1。符合上述标准之一即可诊断。.腹主动脉瘤目前诊断标准：.真性动脉瘤与假性动脉瘤的鉴别要点项目 真性动脉瘤 假性动脉瘤病因 动脉硬化、感染 多为外伤肿块位置 沿动脉纵向分布 位于动脉一侧或前后瘤壁结构 可分辨动脉壁三层结构 无动脉壁三层结构 常有钙化斑块 常无钙化斑块瘤壁破裂口 无 有进、出口 进、出口分开 同一通道“双期双向”征 无 有.真性动脉瘤与假性动脉瘤的鉴别要点.动脉流速变化的分析及意

22、义一、流速升高、动脉狭窄：一般狭窄处流速升高与狭窄程度成正比，但内径减少90%的狭窄流速可极度加快也可减低，后者是因为严重狭窄可致血管阻力增高。、代偿性流速加快：指流速加快是由于其他动脉狭窄所致，如一侧动脉严重狭窄引起对侧同名动脉代偿性流速加快。、高速射流的影响：一般狭窄度50%即可产生射流，射流在狭窄段后仍将持续3-5cm距离.动脉流速变化的分析及意义.二、流速减低、狭窄远心端：中度以上动脉狭窄可致动脉远端流速降低，同时出现阻力下降，加速时间延长，加速度减小。如股动脉狭窄足背动脉改变，肾主动脉狭窄肾内动脉改变。、狭窄近心端：较严重动脉狭窄近端流速减低，阻力增高，如颈内动脉狭窄致正常近端颈总动

23、脉流速减低，故可用/CCA来判断颈内动脉狭窄程度、严重狭窄、长段中度狭窄、多水平狭窄或侧支循环建立充分的狭窄都可致狭窄处峰值流速与狭窄程度不成正比。、心功能减低、老年人动脉壁弹性减低.二、流速减低.下肢深静脉血栓血栓形成因素：血管壁损伤、血流缓慢、高凝状态。发病部位以骨盆内静脉和下肢静脉多见，左下肢更多见。超声特点：1、病变静脉管腔内有实性回声，部分或全部占据血管腔。2、急性期管腔明显增宽，血栓为实性低回声；慢性期血管变细，管壁增厚，血栓为实性较强回声。3、探头加压后管腔不能被压瘪。4、血流频谱消失或做Valsalva试验后，静脉管腔及频谱无变化。.下肢深静脉血栓血栓形成因素：血管壁损伤、血流

24、缓慢、高凝状态。分型：1、中央型：局限于髂静脉和股总静脉，1/4-15；2、周围型：即股静脉以下的深静脉，但不累及腓静脉，主要在腓后静脉丛；单纯周围型较少；3、混合型：髂静脉及其远端的下肢深静脉血栓，可累及大隐静脉、小隐静脉近心端；分期：急性期：12周，2周左右出现的“轨道征”、“轮廓征”是诊断急性血栓的依据，此期血栓易脱落，不能加压。亚急性期：数周至数月，部分再通。慢性期：数月至数年，血栓机化。.分型：.急性股静脉血栓.急性股静脉血栓.腘静脉血栓.腘静脉血栓.急性左髂静脉血栓.急性左髂静脉血栓.亚急性股静脉血栓.亚急性股静脉血栓.左髂股静脉血栓侧枝血管频谱图.左髂股静脉血栓侧枝血管频谱图.左

25、股静脉血栓（轨道征）.左股静脉血栓（轨道征）. 急性与慢性四肢静脉血栓的鉴别要点项目 急性血栓 慢性血栓血栓回声 无或低回声，均匀 中强回声，不均匀血栓边界 平整 不规则血栓漂浮征 可有 无管壁黏附征 弱 强血流信号 无或少量 再通后较多静脉管径 扩张 缩小静脉内壁 平整 不规则. 急性与慢性四肢静脉血栓的鉴别要点.四肢静脉血栓与动脉血栓形成的鉴别诊断 四肢静脉血栓 四肢动脉血栓两端连接关系 与静脉相连 与动脉相连血栓位置 静脉内 动脉内血流频谱特点 静脉频谱 动脉频谱血管壁 无三层结构，无钙化斑块 三层结构，钙化斑块常见临床表现 肢体水肿、皮温增高、有脉搏 肢体瘪缩、皮温低、脉搏消失 .四肢

26、静脉血栓与动脉血栓形成的鉴别诊断.下肢静脉瓣功能不全原发性的病因尚未明，可能与胚胎发育缺陷及瓣膜结构变性有关，多有长期站立、强体力劳动史。继发性不单纯由静脉瓣引起，而是下肢静脉血栓后遗症。超声诊断要点：静脉管径增宽，静脉内出现反流，Valsalva试验时加重。反流持续时间1s，0.51s为可疑。1级：反流持续时间12s，重吸气Valsalva试验有反流；2级：反流持续时间23s， 轻吸气Valsalva试验有反流；3级：反流持续时间46s，平静状态下有反流；4级：反流持续时间6s.下肢静脉瓣功能不全原发性的病因尚未明，可能与胚胎发育缺陷及瓣股隐静脉瓣反流.股隐静脉瓣反流.大隐静脉曲张.大隐静脉曲张.股浅静脉瓣增厚、回声增强.股浅静脉瓣增厚、回声增强.布-加综合征指肝静脉流出道和（或）下腔静脉上段部分或完全性梗阻所引起的一组征候群。先天性与后天性鉴别：前者往往合并一支或更多肝静脉狭窄或闭塞，肝内大量侧支建立，甚至第三肝门开放（即尾状叶静脉扩张）。超声表现：1、下腔静脉梗阻声像图可分为隔膜型或筛孔型、狭窄或闭塞型、梗阻型包括血栓和瘤栓或外压。2、下腔静脉梗阻远段扩张。3、肝内侧枝循环呈C形或S形。4、下腔静脉梗阻段血流增快1.5m/s，远端呈低速连续性带状频谱，不受呼吸影响。5、肝硬化表现。.布-加综合征指肝静脉流出道