ICU医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(重症监护室)

1、医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准重症监护室一、质量管管理相关关目标及及相关评评价指标标（一）质量量管理相相关目标标1.重症监监护病房房布局合合理，人人员、设设备、设设施配备备与其功功能、任任务相适适应，科科间紧密密协作，保保障诊疗疗工作需需要。2.建立健健全重症症监护病病房质量量管理制制度，并并组织实实施。3.医务人人员实行行岗位准准入管理理，强化化理论和和技能培培训，提提高业务务水平。4.严格执执行患者者入、出出重症监监护病房房标准。5.加强重重症监护护病房医医院感染染管理，严严格执行行手卫生生规范及及MRSSA等特特殊感染染病人的的隔离。对对呼吸机机相关性性肺炎、血血管内导导管所致

2、致血行感感染、留留置导尿尿管所致致感染实实行监控控。6.加强运运行病历历监控与与管理，落落实核心心制度和和岗位职职责，规规范全程程管理，严严密观察察、及时时处理患患者病情情变化，提提高危重重患者抢抢救成功功率。（二）相关关评价指指标1.患者入入、出重重症监护护病房标标准（三）重症症监护室室质量考考核标准准质量考核内内容及标标准评分方法质量管理相相关目标标1.重症监监护病房房布局是是否合理理，布局不合理理每处扣扣5分；2.人员、设设备、设设施配备备是否与与其功能能、任务务相适应应，科间间紧密协协作，保保障诊疗疗工作需需要。设施设备不不适用，每每件扣55分；3.是否建建立健全全重症监监护病房房质量

3、管管理制度度，未建立制度度扣5分；4.是否组组织实施施相关制制度。未组织实施施扣100分；5.医务人人员是否否实行岗岗位准入入管理资质不符合合要求，每每人次扣扣10分；6.是否进进行强化化理论和和技能培培训；未进行理论论和技能能培训，每每人次扣扣5分；7.考试考考核是否否合格。考试考核不不合格，每每人次扣扣5分；8.是否制制定患者者入、出出重症监监护病房房标准；无标准扣55分；9.是否严严格执行行标准。不符合标准准，每人人次扣33分；10.加强强重症监监护病房房医院感感染管理理，严格格执行手手卫生规规范及MMRSAA等特殊殊感染病病人的隔隔离。对对呼吸机机相关性性肺炎、血血管内导导管所致致血行

4、感感染、留留置导尿尿管所致致感染实实行监控控。见医院感染染项。11.是否否制定运运行病历历监控与与管理制制度；无制度职责责扣5分；12.病情情变化观观察是否否及时病情变化观观察不及及时每次次扣5分；13.危重重患者抢抢救成功功率是否否小于880%。抢救成功率率小于880%，每每低于11%扣5分；医疗服务安安全和指指令性任任务1.每季度度至少开开展一次次科室医医疗服务务安全教教育，提提高医疗疗服务安安全意识识。少开展一次次扣分；2.及时报报告、妥妥善处理理医疗过过失行为为和医患患纠纷。未及时报告告和处理理扣分；3.认真完完成政府府指令性性及卫生生支农任任务，积积极参加加政府组组织的社社会公益益性

5、活动动。未完成政府府指令性性及卫生生支农任任务扣分分；科室质量管管理小组组职责1.医院的的科室质质量管理理专业性性强、技技术复杂杂，本身身就构成成了一个个复杂的的技术系系统。科科主任的的技术水水平、管管理能力力在很大大程度上上决定着着科室的的质量水水平。除除同行专专家评审审，作为为一般业业务行政政职能部部门是没没有能力力直接控控制质量量形成的的全过程程。环节节质量控控制、终终末质量量控制、评评价是科科主任及及科室质质量管理理小组的的职责及及经常性性工作。2.科室质质量管理理小组负负责组织织本科室室各级人人员落实实质量管管理的各各项规章章制度，并并结合本本科室的的质量教教育、检检查等与与质量管管

6、理有关关的规章章制度执执行情况况，发现现问题，及及时纠正正。3.科室质质量管理理小组负负责收集集汇总本本科质量量管理的的有关资资料，进进行分析析研究和和总结，并并定期向向医疗质质量管理理委员会会和质控控科汇报报质量管管理工作作。科室所发生生的质控控扣分，质质控小组组成员承承担500%。年终质控扣扣分，末末五名扣扣除该科科科主任任院长基基金的335%科室医院感感染管理理小组职职责1.对有关关预防和和控制医医院感染染管理规规章制度度的落实实情况进进行检查查和指导导； 2.对医院院感染及及其相关关危险因因素进行行监测、分分析和反反馈，针针对问题题提出控控制措施施并指导导实施； 3.对医院院感染发发生

7、状况况进行调调查、统统计分析析，并向向医院感感染管理理委员会会或者医医疗机构构负责人人报告； 4.对医院院的清洁洁、消毒毒灭菌与与隔离、无无菌操作作技术、医医疗废物物管理等等工作提提供指导导； 5.对传染染病的医医院感染染控制工工作提供供指导； 6.对医务务人员有有关预防防医院感感染的职职业卫生生安全防防护工作作提供指指导； 7.对医院院感染暴暴发事件件进行报报告和调调查分析析，提出出控制措措施并协协调、组组织有关关部门进进行处理理； 8.对医务务人员进进行预防防和控制制医院感感染的培培训工作作； 9.参与抗抗菌药物物临床应应用的管管理工作作； 10.对消消毒药械械和一次次性使用用医疗器器械、

8、器器具的相相关证明明进行审审核； 11.组织织开展医医院感染染预防与与控制方方面的科科研工作作； 12.完成成医院感感染管理理委员会会或者医医疗机构构负责人人交办的的其他工工作。科室所发生生的院感感扣分，院院感小组组成员承承担500%。年终院感扣扣分，末末五名扣扣除该科科科主任任院长基基金的115%相关评价指指标：1.入出院院诊断符符合率95。每低于标准准1%扣扣5分（不不足1%按1%计算）2.手术前前后诊断断符合率率95。每低于标准准1%扣扣10分分（不足足1%按按1%计计算）3.临床主主要诊断断、病理理诊断符符合率60。每低于标准准1%扣扣10分分（不足足1%按按1%计计算）4.CT检检查

9、阳性性率70。每低于标准准1%扣扣5分（不不足1%按1%计算）5.MRII检查阳阳性率70。每低于标准准1%扣扣5分（不不足1%按1%计算）6.大型XX光机检检查阳性性率70。每低于标准准1%扣扣5分（不不足1%按1%计算）7.急危重重症抢救救成功率率80。每低于标准准1%扣扣5分（不不足1%按1%计算）8.治愈好好转率90。每低于标准准1%扣扣5分（不不足1%按1%计算）9.清洁手手术切口口甲级愈愈合率97。每低于标准准1%扣扣10分分（不足足1%按按1%计计算）10.清洁洁手术切切口感染染率1.55。高于标准扣扣10分分11.麻醉醉死亡率率0.002。高于标准扣扣30分分12.尸检检率15

10、。13.医院院感染现现患率10, 特特殊科室室如ICCU、血血液科、肿肿瘤科15。高于标准扣扣5分14.医院院感染现现患调查查实查率率96。每低于标准准1%扣扣2分（不不足1%按1%计算）15.院内内急会诊诊到位时时间10分分钟。高于标准扣扣10分分16.开展展成分输输血比例例85。每低于标准准1%扣扣5分（不不足1%按1%计算）17.输血血适应症症合格率率90。每低于标准准1%扣扣10分分（不足足1%按按1%计计算）18.平均均住院日日15天天。每超过1天天扣2分分（特殊殊科室）19.择期期手术患患者术前前平均住住院日3天。高于标准扣扣3分20.病床床使用率率8593%。85%扣扣20分分（

11、特殊殊科室）21.病床床周转次次数19次次年。19次/年求扣扣5分22.药品品收入占占医疗总总收入比比例445。每超出标准准1%扣扣5分（不不足1%按1%计算）23.住院院医师规规范化培培训率1100，培训训合格率率90。1人达不到到要求扣扣20分分24.已出出院患者者对医疗疗服务满满意度90。低于标准11%扣55分二、二、核核心制度度及其他他重要制制度质量考核内内容及标标准评分方法核心制度（一）首诊诊负责制制1.是否推推诿病人人推诿病人扣扣30分分；2.危重病病人是否否派专人人护送危重病人未未派专人人护送扣扣30分分；3.执行是是否到位位执行不到位位，每次次扣300分；4.是否书书写门诊诊病

12、历未书写门诊诊病历扣扣10分分；（二）三级级医师查查房制度度1.是否及及时查房房未落实三级级医师负负责制分分别扣住住院医师师、主治治医师55分，副副主任医师以以上扣110分；2.查房是是否规范范查房不规范范扣3分分3.疑难、危危重患者者住院期期间是否否有科主主任（外外出时为为科副主主任或副副主任医医师以上上的医师师）查房房记录无科主任（外外出时为为科副主主任或副副主任医师以以上的医医师）查查房记录录扣100分（三）疑难难病例讨讨论制度度1.是否进进行疑难难病例讨讨论未进行疑难难病例讨讨论扣220分2.是否及及时进行行疑难病病例讨论论未及时进行行疑难病病例讨论论扣100分3.疑难病病例讨论论内容

13、是是否规范范疑难病例讨讨论内容容不规范范每项扣扣5分4.讨论记记录本记记录的内内容与病病历是否否一致讨论记录本本记录的的内容与与病历不不一致扣扣5分（四）会诊诊制度1.是否私私自外出出会诊发现私自外外出会诊诊扣500分2.是否按按规定带带回会诊诊邀请单单和会诊诊费未按规定带带回会诊诊邀请单单和会诊诊费扣55分3.院内会会诊是否否按规定定时限到到位院内会诊未未按规定定时限到到位扣55分4.记录内内容是否否规范记录内容不不规范扣扣3分5.邀请外外院专家家会诊是是否覆行行相关手手续邀请外院专专家会诊诊未覆行行相关手手续扣110分（五）危重重患者抢抢救制度度1.抢救是是否规范范抢救不规范范扣100分，

14、造造成后果果另行处处理2.危重病病人抢救救登记本本是否有有漏登或或有登记记病历中中未记录录危重病人抢抢救登记记本漏登登或有登登记病历历中未记记录，每每项扣33分3.病危通通知书是是否上交交临管部部病危通知书书未上交交临管部部每例扣扣3分4.病危通通知书内内容不规规范或未未书写病危通知书书内容不不规范扣扣2分，一一次未书书写扣110分（六）手术术分级制制度内容略。每项不符合合要求扣扣10分分（七）术前前讨论制制度1.术前是是否进行行讨论术前未进行行讨论扣扣20分分2.术前讨讨论内容容是否规规范内容不规范范扣5分分（八）死亡亡病例讨讨论制度度1.是否进进行死亡亡病例讨讨论未讨论扣220分2.是否按

15、按规定时时间讨论论每延迟1天天扣5分分3.讨论内内容是否否规范内容不规范范每处扣扣3分（九）分级级护理制制度1.是否按按要求分分级未按要求分分级扣55分2.分级与与病情是是否相符符分级与病情情不符扣扣3分（十）查对对制度执行是否到到位执行不到位位每次扣扣5分，造造成后果果的按相相关条例例另作处处理。（十一）病病历书写写基本规规范与管管理制度度1.病历甲甲级率90%每发现一份份乙级病病历扣220分，每每发现一一份丙级级病历扣扣50分分。2.是否及及时书写写首次病病程记录录、入院院记录、手手术记录录、抢救救记录每发现一例例不及时时扣100分，记记录不规规范每处处扣3分分3.病程记记录是否否及时书书

16、写与整整改病程记录未未及时书书写与整整改，每每次扣55分；4.出院小小结与病病程记录录内容是是否规范范出院小结与与病程记记录内容容每处不不规范扣扣1分。5.病历中中是否有有粘、贴贴、涂改改情况病历中发现现粘、贴贴、涂改改，属重重大缺陷陷，按乙乙级病历历处罚。6.是否及及时完成成常规检检查和必必做检查查的（拒拒检应有有患方签签字）未及时完成成常规检检查和必必做检查查的（拒拒检应有有患方签签字），每每次扣55分。7.门诊病病历、门门诊日誌誌合格率率1000%，门门诊处方方合格率率95。每发现一份份不合格格扣5分分。8.各种检检查申请请单合格格率1000%。每发现一份份不合格格扣3分分。9.出院病病

17、历及时时归档率率1000%。每推迟一天天扣100分（每每周二前前归档，上上周五出出院以前前病历）。10.是否否知晓病病历复印印程序病历复印程程序（含含客观病病历）知知晓知识识考核：不知晓晓每人扣扣2分。11.拒绝绝、放弃弃抢救、检检查、治治疗或病病重以上上自动要要求出、转转院等，是是否有患患者（近近亲属）意意见及签签名拒绝、放弃弃抢救、检检查、治治疗或病病重以上上自动要要求出、转转院等，缺缺患者（近近亲属）意意见及签签名，发发现一次次扣100分。（十二）交交接班制制度是否执行到到位，是是否执行行双签字字一次不到位位扣5分分；未执执行双签签字扣22分（十三）临临床用血血审核制制度-见见临床用用血

18、项其他重要制制度（一）随诊诊制度1.是否执执行到位位执行不到位位扣100分；2.是否有有虚假行行为有虚假行为为扣200分。（二）知情情同意制制度1.实施手手术、麻麻醉、输输血及血血制品、有有创操作作、危重重病情告告知等是是否签署署知情同同意书实施手术、麻麻醉、输输血及血血制品、有有创操作作、危重重病情告告知等每每发现一一次未签签署知情情同意书书扣100分2.实行CCT、MMRI、介介入及内内窥镜等等高额项项目检查查，使用用高值医医用耗材材以及自自费或高高价药（最最小包装装1000元），是是否履行行告知手手续未履行告知知手续每每次扣33分3.知情同同意手续续是否规规范及完完整知情同意手手续不规规

19、范、不不完整每每处扣22分。三、临床合合理用药药质量考核内内容及标标准评分方法贯彻落实药药品管理理法、医医疗机构构药事管管理暂行行规定、处处方管理理办法、抗抗菌药物物临床应应用指导导原则、麻麻醉药品品临床应应用指导导原则和和精神神药品临临床应用用指导原原则等等有关法法律、法法规和规规范。每每年至少少进行22次医护护人员合合理用药药培训。违反有关法法律法规规和规范范，每次次扣200分；每少于一次次培训扣扣10分分。健全临床用用药的监监督、指指导、评评价制度度，开展展药物安安全性监监测、药药物不良良反应与与药害事事件的监监测和报报告、抗抗菌药物物临床应应用监测测，协助助做好细细菌耐药药监测。提提供

20、合理理用药咨咨询服务务，积极极推广个个体化给给药方案案。每一环节不不到位扣扣5分；加强处方管管理，落落实处方方点评制制度，提提高处方方质量，保保障合理理用药。每一环节不不到位扣扣5分；加强特殊药药品的管管理，包包括毒性性药品、麻麻醉药品品、精神神药品、放放射药品品的购置置、使用用与安全全保管。每一环节不不到位扣扣10分分；对抗菌药物物，消化化药物、心心血管药药物、营营养药物物、抗肿肿瘤药物物及生物物制品等等前十位位用药量量，实施施排名并并监控，及及时进行行超常预预警并定定期公布布排名前十位位，每人人次扣55分；未未进行及及时整改改扣100分；按照安全、有有效、经经济的原原则选择择用药，做做到用

21、药药适应症症明确，无无明显的的药物配配伍禁忌忌，无重重复用药药情况发发生，合合理用药药合格率率95%（着重重对抗菌菌药物、消消化道药药物、抗抗肿瘤药药物、心心血管药药物、营营养药物物和生物物制品进进行评价价）；药药品收入入比例不不超过本本院总收收入的445%；1.抽查的的1000张处方方和200份住院院病历（运运行病历历10份份，归档档病历110份），低低于1%扣5分分；2.无分析析评估报报告扣55分；3.药占比比每超11%扣55分；执行抗菌菌药物临临床应用用指导原原则及及江西西省抗菌菌药物分分线使用用及分级级管理办办法（试试行），合合理使用用抗菌药药物并对对抗菌药药物进行行评价；建立抗抗菌药

22、物物监测网网，抗菌菌药物占占药品消消耗比例例25% ；1.抽查110份类切口口的手术术病历；看围手手术期预预防性使使用抗菌菌药物合合理性情情况，不不合要求求每例扣扣10分分；2.抽查内内科病历历归档病病历200份，看看治疗性性使用抗抗菌药物物合理性性情况，不不合要求求每例扣扣10分分；3.看抗菌菌药物占占药品消消耗比例例是否超超过255%，超超过标准准扣200分；住院病人使使用抗菌菌药物须须规范进进行病原原微生物物检测及及药敏试试验；未进行病原原微生物物检测及及药敏试试验每例例扣5分分；病原微生物物检测及及药敏试试验送检检率60%； 送检率不达达标扣分分。；执行麻醉药药品和精精神药品品管理规规

23、定；未按规定执执行每次次扣5分分；开展以合理理用药为为核心的的临床药药学工作作，配备备4名以以上专职职临床药药师（乙乙等医院院3名以以上），建建立临床床药师制制并履行行职责，落落实临床床药师培培训工作作计划；无工作记录录扣5分分，无临临床药师师培训计计划扣55分；11人未培培训扣55分；成立ADRR工作小小组并有有工作记记录，落落实药物物不良反反应监测测报告制制度并按按要求报报告ADDR例数数。无报告登记记记录和和监测记记录各扣扣10分分，设立“药学学咨询窗窗口”，并有有咨询工工作记录录；每年年至少编编写发布布药讯讯四期期；1.未设立立药学咨咨询窗口口扣5分分；2.有无咨咨询记录录扣5分分；3

24、.每少一一期扣110分；开展治疗药药物浓度度监测（TTDM），监监测的药药物不少少于5种种；开展展药物生生物利用用度、药药动学和和药效学学研究；1.未按规规定要求求进行监监测扣110分；2.未开展展每项扣扣10分分。四、临床用用血质量考核内内容及标标准评分方法1.严格掌掌握输血血指征；无输血指征征者，每每次扣220分；2.签订输输血治疗疗同意书书1000%； 每次输血未未签订知知情同意意书，每每次扣220分，填填写不规规范扣55分。3.输血前前完善相相关检查查项目；规范填填写输血血申请单单，履行行审批（主主治以上上医师审审核，大大量用血血医务科科是否审审核）手手续。 无故未行输输血前检检查者，

25、每每次扣220分；未规范范填写输输血申请请单，未未履行审审批手续续，每缺缺一项扣扣10分分。4.严格遵遵守取血血制度；输血前前严格进进行双人人核对；输血完完毕后将将血袋条条形码贴贴交叉单单或不需需交叉配配血申请请单上。输血科取血血时取血血者与发发血者未未核对扣扣20分分；输血血前未进进行双人人核对，每每违规一一次扣220分；输血完完毕后将将血袋条条形码贴贴交叉单单或不需需交叉配配血申请请单上，每每违规一一次扣55分。5.输血记记录准确确及时。输血记录不不规范每每次扣55分；6.严格执执行输血血袋回收收制度。输血袋在224小时时内未及及时交回回输血科科每次扣扣5分。7.成份输输血率90%。每下降

26、1%扣100分；8.规范开开展输血血注不良良反应检检测、登登记、报报告和调调查处理理。 输血不良反反应未及及时报告告到输血血科扣110分，发发现1例例未调查查处理扣扣20分分；五、医院感感染管理理质量考核内内容及标标准评分方法1.是否根根据国家家有关的的法律、法法规，按按照医医院感染染管理办办法要要求，制制定并落落实医院院感染管管理的各各项规章章制度；未根据本科科实际情情况制定定相关制制度扣55分；制制度未落落实每项项扣100分；2.是否根根据医医院感染染管理办办法要要求和医医院功能能任务，建建立完善善的医院院感染管管理组织织体系；1.科室未未建立感感染管理理小组扣扣5分；2.院感小小组未履履

27、行职责责则科室室所发生生的院感感扣分，院院感小组组成员承承担500%。年年终院感感扣分，末末五名扣扣除该科科科主任任院长基基金的115%3.医院感感染管理理部门是是否实行行目标管管理责任任制，职职责明确确；未建立目标标管理责责任制扣扣5分；责任一一处未落落实扣55分；4.医院的的建筑布布局、设设施是否否合理；设施布局不不合理扣扣5分；5.工作流流程是否否符合医医院感染染控制要要求。工作流程不不符合要要求每项项扣5分分；6.是否建建立医院院感染的的病例监监测、消消毒灭菌菌监测、必必要的环环境卫生生学监测测和医院院感染报报告制度度；未建立制度度扣5分分；7.是否按按规定报报告；未按规定时时限报告告

28、每例扣扣5分；漏报11例扣110分8.是否指指定相关关制度加加强对医医院感染染控制重重点部门门的管理理，包括括感染性性疾病科科、口腔腔科、手手术室、重重症监护护室、新新生儿病病房、产产房、内内窥镜室室、血液液透析室室、导管管室、临临床检验验部门和和消毒供供应室等等未制定制度度扣5分分；9.是否存存在违反反规范的的情况。违反规范每每次扣55分10.是否否有加强强对医院院感染控控制重点点项目的的管理，包包括呼吸吸机相关关性肺炎炎、血管管内导管管所致血血行感染染、留置置导尿管管所致尿尿路感染染、手术术部位感感染、透透析相关关感染等等。上述述医院感感染率10%每超过1%扣2分分（总计计10分分）；11

29、.是否否建立医医务人员员无菌技技术操作作、消毒毒隔离工工作制度度、手卫卫生规范范、职业业暴露防防护制度度。无制度扣55分；1项制度未未落实扣扣10分分；12.是否否存在违违反手卫卫生规范范的情况况。违反手卫生生规范，每每次扣55分；13.是否否对消毒毒药械和和一次性性使用医医疗器械械、器具具相关证证明进行行审核；相关证明未未进行审审核，每每次扣220分；14.按规规定可以以重复使使用的医医疗器械械，是否否实施了了严格的的清洗、消消毒或者者灭菌；并进行行效果监监测。重复使用的的医疗器器械未实实施严格格的清洗洗、消毒毒或灭菌菌，每件件次扣220分；15.监测测效果是是否达标标。监测效果不不达标，每

30、每次扣110分；16.是否否开展耐耐药菌株株监测，指指导合理理选用抗抗菌药物物。未按规定进进行病原原学检查查和药敏敏试验，每每例次扣扣5分；17.是否否按检查查结果选选用抗菌菌药物；未按检查结结果选用用抗菌药药物，每每例次扣扣10分分；18.是否否按规定定进行耐耐药菌株株监测按规定进行行耐药菌菌株监测测，每少少一次扣扣5分；19.是否否建立员员工职业业安全制制度；未建立员工工职业安安全制度度扣5分分；制度度未落实实扣100分；20.发生生职业暴暴露是否否及时报报告发生职业暴暴露未报报告扣110分；21.相关关评价指指标医院感染染现患率率10，特殊殊科室如如ICUU、血液液科、肿肿瘤科15每超过

31、1%扣5分分；医院感染染现患调调查实查查率96。每下降1%扣2分分；医疗器械械消毒灭灭菌合格格率1000。每下降1%扣100分；六、感染性性疾病管管理质量考核内内容及标标准评分方法1.感染性性疾病科科建设是是否符合合规定建设不符合合要求扣扣分；2.是否严严格执行行门诊患患者预检检分诊制制度。未执行制度度扣分；3.是否严严格执行行传染染病防治治法及及相关法法律、法法规、规规章和规规范。未健全相关关制度扣扣分；4.是否建建立健全全规章制制度并组组织实施施，有效效预防和和控制传传染病的的传播和和医源性性感染。未执行相关关制度防防止发生生传染病病爆发流流行扣分分；5.是否有有专门部部门或人人员负责责传

32、染病病疫情报报告工作作；无专人负责责扣分；6.是否按按照规定定进行网网络直报报。未按要求进进行网络络直报扣扣分；7.是否定定期对工工作人员员进行传传染病防防治知识识和技能能的培训训。培训每年少少于一次次扣分；七、病案管管理质量考核内内容及标标准评分方法1.是否贯贯彻落实实医疗疗事故处处理条例例、病病历书写写基本规规范（试试行）和和医疗疗机构病病历管理理规定等等有关法法规、规规范。违反有关法法规、规规范，每每次扣110分；2.医疗文文书书写写是否真真实、客客观；病历书写不不真实、客客观，每每次扣220分；3.医疗文文书书写写是否及及时、准准确、完完整、规规范。不及时、准准确、规规范每项项次扣11

33、0分；4.是否建建立、健健全病历历全程质质量监控控、评价价、反馈馈制度；未建立病历历全程质质量监控控、评价价、反馈馈制度扣扣5分；5.是否加加强运行行病历的的实时监监控与管管理；运行病历未未实时监监控与管管理扣110分；6.病历质质量达到到规定水水平。甲级病历率率90%，乙级级病历每每份扣220分；丙级病病历每份份扣500分；年年度乙级级病历超超过3份份或丙级级病历超超过2份份，取消消科室及及个人评评优评先先。7.是否建建立病案案管理制制度并组组织落实实8.病案保保存时限限是否符符合规定定。无病案管理理制度扣扣5分；病案保存时时限不符符合规定定，每份份扣5分分；9.是否建建立病案案借阅、复复印

34、或复复制病历历资料制制度；无病案借阅阅、复印印或复制制病历资资料制度度扣5分分；10.是否否遵守病病案借阅阅、复印印或复制制病历资资料制度度；违反病案借借阅、复复印或复复制病历历资料制制度，每每次扣110分；11.借阅阅病历，是是否遗失失或破损损；借阅病历，每每丢失一一份扣550分；借阅病病历，导导致病历历不完整整、破损损的，每每份扣330分；12.借阅阅病历，是是否按时时归还。借阅病历超超过时限限归还，每每超过一一天扣110分；八、患者安安全目标标管理质量考核内内容及标标准评分方法目标一、严严格执行行查对制制度，提提高医务务人员对对患者身身份识别别的准确确性1.多部门门共同合合作制定定准确确

35、确认病人人身份的的制度和和程序。健健全与完完善各科科室（各各部门）患患者身份份识别制制度。在在标本采采集、给给药或输输血前等等各类诊诊疗活动动前，必必须严格格执行查查对制度度，应至至少同时时使用二二种患者者身份识识别方法法，如姓姓名、床床号等（禁禁止仅以以房间或或床号作作为识别别的唯一一依据）每一环节执执行不到到位每次次扣100分，由由此导致致的差错错扣每次次扣300分；2.实施任任何介入入或有创创诊疗活活动前，实实施者应应亲自与与患者（或或家属）沟沟通，作作为最后后确认的的手段，以以确保对对正确的的患者实实施正确确的操作作执行不到位位每次扣扣10分分，由此此导致的的差错扣扣每次扣扣30分分；

36、3.完善关关键流程程（急诊诊、病房房、手术术室、IICU、产产房之间间流程）的的患者识识别措施施查对制度每每一环节节执行不不到位每每次扣110分，由由此导致致的差错错扣每次次扣300分；4.建立使使用“腕带”作为识识别标示示的制度度，作为为操作前前、用药药前、输输血前等等诊疗活活动时辨辨识病人人的一种种有效的的手段（IICU、急急诊抢救救室、手手术室、新新生儿科科/室）ICU、急急诊抢救救室、手手术室、新新生儿科科/室患患者未建建立腕带带每发现现一次扣扣10分分，由此此导致的的差错扣扣每次扣扣30分分；5.职能部部门（医医务处、护护理部、门门诊部）落落实督导导职能，有有记录每个部门落落实不到到

37、位扣110分；目标二、提提高用药药安全1.诊疗区区药柜内内的药品品管理，有有误用风风险的药药品管理理制度/规范药柜无专人人管理扣扣10分分，误用用风险的的药品无无醒目标标志并分分区放置置扣100分；由由此导致致的差错错扣每次次扣300分；2.所有处处方或用用药医嘱嘱在转抄抄和执行行时都应应有严格格核对程程序，且且有签字字证明未认真核对对每次扣扣10分分，由此此导致的的差错扣扣每次扣扣30分分；3.在开据据与执行行注射剂剂的医嘱嘱（或处处方）时时要注意意药物配配伍禁忌忌发现一次存存在药物物配伍禁禁忌扣220分，由由此导致致的差错错扣每次次扣300分；4.输液操操作规范范与安全全管理制制度、有有预

38、防输输液反应应措施、医医院能集集中配制制、或病病区有配配制专用用设施输液配制和和输注违违法规范范每次扣扣20分分；由此此导致的的差错扣扣每次扣扣30分分；5.病区应应建立药药物使用用后不良良反应的的观察制制度和程程序，医医师、护护士知晓晓并能执执行这些些观察制制度和程程序，且且有文字字证明考核各科医医护人员员对常用用的药品品的不良良反应不不了解扣扣每次55分，临临床使用用药品时时未加强强巡视和和观察扣扣11分分；6.临床药药师应为为医护人人员、患患者提供供合理用用药的方方法、药药品信息息及用药药不良反反应的咨咨询服务务指导临床药师未未履行职职责每发发现1例例不合理理用药扣扣临床药药师5分分；1

39、例例药品不不良反应应临床药药师未提提供咨询询服务扣扣5分。7.合理使使用抗菌菌药物每一例不合合理使用用抗菌药药物扣220分；目标三、严严格执行行在特殊殊情况下下医务人人员之间间的有效效沟通的的程序，做做到正确确执行医医嘱1.在通常常诊疗活活动中医医务人员员之间的的有效沟沟通，做做到正确确执行医医嘱，不不使用口口头或电电话通知知的医嘱嘱除紧急抢救救外执行行口头或或电话医医嘱每次次扣100分，由由此导致致的差错错扣每次次扣300分；2.只有在在对危重重症患者者紧急抢抢救急的的特殊情情况下，对对医师下下达的口口头临时时医嘱，护护士应向向医生重重述，在在执行时时实施双双重检查查紧急抢救时时未护士士未向

40、医医生重述述口头医医嘱或未未实施双双重检查查每次扣扣10分分；由此此导致的的差错扣扣30分分；3.接获口口头或电电话通知知的患者者“危急值值”或其它它重要的的检验结结果时，接接获者必必须规范范、完整整的记录录检验结结果和报报告者的的姓名与与电话，进进行复述述确认无无误后方方可提供供医师使使用接检验科危危急值报报告者未未规范、完完整记录录和进行行复述，并并提供给给医师使使用每次次扣100分；由由此导致致的差错错扣每次次扣300分；目标四、严严格防止止手术患患者、手手术部位位及术式式发生错错误1.择期手手术在手手术医嘱嘱下达之之时，表表明该手手术前的的各项准准备工作作已经全全部完成成发现未完善善术

41、前准准备下达达择期手手术医嘱嘱每次扣扣10分分；由此此导致的的差错扣扣每次扣扣30分分；2.建立手手术部位位识别标标志制度度手术部位未未标志每每次扣110分；3.多部门门共同合合作制定定的手术术安全核核查与手手术风险险评估制制度与工工作流程程未制定扣55分。目标五、严严格执行行手卫生生，落实实医院感感染控制制的基本本要求1.手部卫卫生。贯贯彻并落落实医护护人员手手部卫生生管理制制度和手手部卫生生实施规规范，配配置有效效、便捷捷的手卫卫生设备备和设施施，为执执行手部部卫生提提供必需需的保障障与有效效的监管管措施每一环节不不合要求求扣5分分；2.操作。医医护人员员在任何何临床操操作过程程中都应应严格遵遵循无菌菌操作规规范，确确保临床床操作的的安全性性未遵循无菌菌操作规规范每次次扣100分；由由此导致致感染每每次扣330分；3.器材。使使用合格格的无菌菌医疗器器械使用不合格格的无菌菌医疗器器械每次次扣100分；由由此导致致感染每每次扣330分；4.环境。有有创操作作的环境境消毒，应应当遵循循的医院院感染控控制的基基本要求求不合要求扣扣10分分；5.手术后后的废弃弃物。应应当遵循循的医院院感染控控制的基基本要求求手术后的废废弃物未未按感染染性废物物处理每每次扣110分；目标六、建建立临床床实验室室“危急值值”报告制制度1.制定出出适合本本单位的的“危急值值”报告制制度未制