一般护理常规

1、目录第一节患者入院护理第二节患者出院护理第三节给药基本原则第四节小儿用药护理第五节老年人用药护理第六节化学药物治疗护理第七节外用药护理第八节高热护理第九节昏迷护理第十节休克护理第十一节危重患者护理第十二节心跳骤停与心肺脑复苏护理第十三节多发性创伤护理第十四节意识障碍护理第十五节机械通气护理第十六节气管插管患者护理第十七节人工气道护理第十八节完全胃肠外营养（TPN）护理第十九节肠内营养护理一般护理常规第一节患者入院护理一、入院护理1.病区接患者入院通知后,及时准备床单位及用物,做好入院准备。2.热情迎接新患者,引导患者到准备好的病床。3.办理入院手续,通知主管医师接诊新患者。（入院手续包括接收住

2、院证,填写病历并置于对应的病历夹中,准确填写一览表卡片、床头卡及相关登记,并安放有关卡片）。.向患者或家属详细介绍医院住院须知,包括主管医师、责任护士,病区环境、餐饮服务、作息时间、探视制度、陪护制度、住院安全事项、床单位及相关设备的使用方法等;并用“住院病员告知书”书面指导,请患者或家属详细阅读后签名。一份存入病历,一份交病人或家属。.进行入院护理评估,包括患者生理、心理及社会状况的评估,测量患者体温、脉搏、呼吸、血压、体重等并填入体温单相应栏;按要求书写入院患者护理评估单、护理记录等。.根据住院患者生活能力（Barthel指数记分）评估表、跌倒、坠床风险评估表、压疮风险评估表以及留置导管风

3、险评估表对患者进行护理评估,高危患者做好护理并加强宣教指导,在病人床头置相应的提示牌。加强巡视。7.检查患者皮肤、口腔、指甲、胡须等,做清洁、修剪处理。8.根据医嘱给予病人相应的治疗、护理,协助完成各种检查及检验。9.通知营养室为患者准备膳食。二、护理质量评价标准1.热情接待患者,帮助患者尽快熟悉环境。2.观察和评估患者病情和护理需求。3.满足患者安全、舒适的需求。4.物品准备符合患者需要。5.急、危、重患者得到及时救治。6.患者/家属知晓护士告知的事项,对护理服务满意。第二节患者出院护理一、出院护理.医生根据患者康复情况决定出院日期,护士接出院医嘱后通知患者或家属,协助患者做好出院准备。.协

4、助患者办妥出院手续,打印住院费用清单,交患者核对无误后,嘱患者到出入院处办理出院手续,并到药房取出院带药。.撤销各种卡片,停止一切医嘱,填写出院护理记录单,并在体温单相应时间栏内写明出院,整理病历后交给主管医师。.查看出院发票与出院带药,将出院小结交给患者或家属,根据出院医嘱进行健康指导,包括出院后注意事项、休息、饮食、服药注意事项、功能锻炼及复诊时间等。.发放“出院病人满意度调查表”,征求患者及家属对医疗、护理等各项工作意见,以便不断提高医疗护理质量。.协助患者整理用物,清点病区物品,并护送其出病区。.彻底清理床单位,实施终末消毒。处理毕,铺好备用床。、二、护理质量评价标准.患者/家属知晓护

5、土告知的事项,掌握必要的康复知识。.对护理服务满意。.床单位清洁、消毒符合要求。第三节给药基本原则一、药物的领取与保管原则.病区药物有专人负责,贵重药、剧毒药、麻醉药凭医生处方领取。.药车放光线明亮处并保持整洁。.药物分类放置,看似、听似、形似的药物隔开放置,剧毒、麻醉药应加锁、登记、交班。.药瓶标签明显,高危药物有警示标识,内服药蓝色边,外用药红色边。标签上注明药名、浓度、剂量,字迹清晰。.凡没有标签或标签模糊,药物过期、变质、变色、混浊、发霉、沉淀,均不能使用。6.根据药性妥善保存:易氧化和遇光变质的药物,装在有色密盖瓶中放阴凉处;易挥发、潮解、风化的药物须装瓶、盖紧,如乙醇、过氧乙酸、酵

6、母片等;易被热破坏的药物,须放冰箱内保存,如疫苗、抗毒血清等;易燃烧的药物,应远离明火,如乙醚、乙醇等。7.个人专用药,应单独存放,并注名床号和姓名。二、药疗原则1.按医嘱要求准确给药。医嘱必须清楚、准确,护士对医嘱有疑问时,应及时向医生提出,切不可盲目执行,也不可擅自更改医嘱。2.严格执行查对制度。将准确的药物,按准确的剂量,用准确的途径,在准确的时间内给予准确的患者;严格三查七对:“三查”指操作前、操作中、操作后的查对;“七对”指对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间;检查药物的质量,对疑有变质或已超过有效期的药物,应立即停止使用。.安全正确给药。准确掌握给药时间、方法,备好的药物及时

7、使用,避免药物污染或药效降低。.注意药物配伍禁忌,对易发生过敏反应的药物,使用前应了解过敏史,按要求做过敏试验,结果阴性方可使用。.指导患者合理用药。给药前护土必须了解治疗目的、患者用药史、基本生理状况及心理社会因素；向患者解释,以取得合作;了解所用药物特性,给予相应的用药指导,提高患者自我合理用药能力。.观察药物疗效与不良反应。护士要监测患者的病情变化,动态评价药物疗效;密切观察药物的不良反应,及时调整用药方案。三、护理质量评价标准.药物领取及保管符合要求。.护士能按医嘱要求安全、准确给药。.病人自我合理用药能力提高。.护士观察药物反应准确、及时,为医生调整治疗方案提供依据。第四节小儿用药护

8、理一、药物的选用.抗生素严格掌握适应症,正确选择用药,保证适当的剂量、足够的疗程,不可滥用。.退热药常采用对乙酰氨基酚,可反复使用,但剂量不可过大。婴儿期多采用物理降温及多饮水，而不过早、过多的应用药物。.镇静止惊药在患儿高热、烦躁不安、惊厥时选用,可解除惊厥,使其安静休息,利于恢复。常用苯巴比妥、水合氯醛、地西泮等。禁用或慎用吗啡,以免抑制呼吸。.止咳平喘药一般选用雾化吸入,哮喘患儿氨茶碱应慎用,同时注意观察有无精神过度兴奋、惊厥。.泻药和止泻药,小儿腹泻不将止泻药作为首选,除根治病因外,采用体液疗法并加用活菌制剂，调节肠道菌群;便秘者采用饮食调节或栓剂。.上腺皮质激素严格掌握适应症,避免滥

9、用,掩盖病情。长期使用,可影响蛋白质、脂肪、糖代谢抑制骨骼生长,降低机体免疫力。剂量和疗程要适当,应及时减量,防止突然停药出现反跳现象。患水痘禁用。二、常用药物剂量计算1.按体重计算(1)0-6月(kg)=出生体重+月龄义0.6(2)7-12月(kg)=出生体重+月龄义0.5(3)1-10岁(kg)=年龄又2+82.按成人剂量折算(1)1岁以内用量=0.01义(月龄+3)义成人剂量(2)1岁以上用量=0.05义(年龄+2)又成人剂量3.按体表面积计算(1)30kg小儿体表面积(m)=体重(kg)-30X0.02+1.05三、评估1.患儿的一般情况与用药情绪。2.患儿的用药史与用药习惯。3.患儿

10、与家长的用药配合程度。四、给药护理1.给药前认真核对患儿床号、姓名及家长,妥善保管药物,以防小儿自取误服。2.对婴幼儿,可将药片捣碎加糖水调匀,抱起小儿或抬高其头部后喂服,以防呛咳。3.对较大儿童应鼓励,教会其自己服药。4.注射给药易造成患儿恐惧,宜在注射前作适当解释,注射中给予鼓励,以取得患儿合作。.给药前必须唤醒患儿,切忌在熟睡中灌服或注射,以免发生意外。.2岁以下患儿肌肉注射时应掌握准确的注射部位,以免损伤坐骨神经及臀肌,对不合作的患儿采取三快法,缩短挣扎时间,以免断针。.静脉推注药物时应观察患儿的反应,切忌药液外渗。.避免小儿用手抓摸外用药误入眼内,引起意外。五、护理质量评价标准.安全

11、准确根据医嘱给药。.患儿家长掌握保管、喂药方法。.能够尽可能减轻患儿恐惧、痛苦,使其积极配合治疗。第五节老年人用药护理一、老年人用药原则是安全、有效、经济.合理用药,忌滥用药。适当服用补药。.用药品种宜少、剂量宜小。.及时减量或停药。.选择合适的给药方法。二、评估.老年人用药史、用药方法。.个体用药习惯与要求。三、用药护理.选用便于老年人服用的药物剂型。.密切观察药物副作用以及药物的矛盾反应,老年人在用药后容易出现药物矛盾反应,即用药后出现用药治疗效果相反的特殊不良反应。如用硝苯地平治疗心绞痛反而加重心绞痛,甚至诱发心律失常，所以用药后要细心观察,一旦出现不良反应及时通知医生,根据医嘱改服其他

12、药物,保留剩药。3.注意老年患者的个体差异性,治疗过程中要求连续性的观察,一旦发现不良反应,及时协助医生处理。4.长期服用某一种药物的老年人,有条件者进行药物血浓度测定,并监测肝、肾功能。5.严格执行给药操作规程,按时将药物分别送到病人床前,并照顾服下。对吞咽困难与神志不清者,一般通过鼻饲管给药。注意药物与药物、药物与食物之间的禁忌,如含钠基或碳酸钙的制酸剂不可与牛奶或其他富含维生素D的食物一起服用。6.对老年患者出院带药指导,要通过口头和书面的形式,向其解释药物名称、用量、作用、副作用等。7.对于外用药,应详细说明并在盒子上外贴红色标签,注明外用药不可口服。四、加强药物治疗的健康指导.加强老

13、年人用药知识的宣教工作。.鼓励老年人首选非药物性治疗措施。.指导老年人不随意购买及服用药物。.加强家属的安全用药知识教育。五、护理质量评价标准.护士根据医嘱准确、安全给药。.护士观察药物反应及时、准确。.老年患者能掌握药物服用方法、注意事项。第六节化学药物治疗护理一、评估.患者的心理反应。进行个体化的心理护理,消除紧张、恐惧心理,取得支持和配合。.患者病情及个体情况。选择合适的营养途径和方案,以增强患者的机体抵抗力,提高对治疗的耐受力。二、正确用药护理.用药前由2人核对药物和剂量,根据医嘱选择适宜的溶媒。将化疗药物稀释至要求浓度,并根据药物性质要求在规定时间内输完,输注两种药物时,应间隔304

14、0分钟,以减少对血管刺激。.合理选用静脉,长期静脉化疗,要交替更换、由远及近的选择静脉,保证受刺激的静脉有足够的恢复时间;药物刺激性强,剂量过大时宜选用大血管。.注射时先用生理盐水注射,确认针头在静脉内方可注射药物,药物输注完毕再用生理盐水10-20ml冲洗后拔针，以减轻药物对局部组织的刺激。.输注时随时观察穿刺部位有无肿胀,告知病人如有疼痛或不适,立即报告;拔针后轻压血管数分钟上血,防止药物外渗或发生血肿。.避免药液外渗;一旦发生外渗,立即停止注入,利用原针头及注射器行多向强力回抽35ml血液，以除去一部分药液,再注入化疗药物相应的解毒剂后拔针,皮下注射解毒剂封闭,局部冷敷后再用25%硫酸镁

15、湿敷。6.配制化疗药物时注意自身防护。根据药物的毒理性质,佩戴防护裙、防护面具以及手套、眼罩等。.口服化疗药宜用温开水送服,服药后至少饮水100ml。.根据药物特性采用避光措施。三、化疗药物不良反应的护理1.静脉炎及组织坏死:局部冷敷、外涂欧莱凝胶、局部封闭等,观察有无坏死;发生静脉炎,予局部湿热敷等。2.骨髓抑制:化疗期间遵医嘱定期检查血象,避免其他抑制骨髓药物。一旦出现骨髓抑制,需加强贫血、感染和出血的预防、观察和护理,协助医生正确用药。.消化道反应:良好的休息与进餐环境;选择合适的进餐时间,减轻胃肠道反应,必要时,可遵医嘱给予止吐药;给予高热量、高蛋白、丰富维生素、适宜纤维素、清淡、易消

16、化饮食,以半流质为主,少量多餐;避免进食高糖、高脂、产气过多和辛辣的食物;必要时静脉补充营养。.口腔溃疡:选择合适的漱口液与含漱方法,促进溃疡面愈合。.心脏毒性:柔红霉素、阿霉素、高三尖杉酣碱类药物可引起心肌及心脏传导损害,用药前后应监测病人的心率、节律及血压;药物要缓慢静滴,40滴/分;注意观察病人的面色和心率,以病人无心悸为宜。一旦出现毒性反应,立即通知医生,协助处理。.肝功能损害:巯嘌呤、甲氨蝶呤、门冬酰胺酶对肝功能有损害作用,用药期间注意复查肝功能，观察病人有无黄疸。.尿酸性肾病:鼓励病人多饮水或增加补液量,保证足够的尿量;定期复查尿常规、肾功能等,观察尿量,一旦出现少尿或无尿,及时通

17、知医生予处理;或遵医嘱预防性使用碳酸氢钠等。.鞘内注射化疗药物的护理:协助病人采取头低抱膝侧卧位,推注药物速度要慢,拔针后局部予消毒纱布覆盖、固定,嘱病人去枕平卧46h,注意观察有无头痛、呕吐、发热等化学性脑膜炎症状。.脱发:向患者解释脱发是暂时现象,可戴帽或假发,停药后头发会再生。.其他:长春新碱能引起末梢神经炎、手足麻木感,停药后可逐渐消失。四、护理质量评价标准.消除患者恐惧心理,积极配合化疗,帮助树立战胜疾病的信心。.根据医嘱安全、准确给药。.观察药物反应及时、准确,并及时予相应处理。第七节外用药护理一、溶液剂.作用:清洁、消炎、收敛等。.适应症:急性皮炎伴有大量渗液或脓液者。.方法:用

18、中单垫于患处下面,用钳子夹持沾湿药液的棉球洗抹患处,至清洁后用干棉球抹干。.冷湿敷注意点:纱布及换药用具均需高压灭菌;纱布与皮损处贴紧,保持湿润;每次湿敷面积不超过全身面积的1/3;面部湿敷时两耳内应塞棉球,防止流入液体引起中耳炎;避免受凉,防止衣服、被单被浸湿。二、糊剂1.作用:保护受损皮肤、吸收渗液、消炎等。2.适应症:亚急性皮炎,有少量渗液或轻度糜烂者。3.方法:直接用棉签涂抹;将糊剂涂在纱布上,然后贴在受损皮肤处,外加包扎。4.注意点:药糊不宜涂抹过厚。三、软膏1.作用:保护、润滑和软化痂皮等。2.适应症:慢性增厚性皮损受损。3.方法:用棉签涂于患处,不必过厚,如为角化过度的皮损,应略

19、加摩擦,除用于溃疡或大片糜烂受损皮肤外,一般不需包扎。4.注意点:损害面积大,用药浓度不宜过高,以免因吸收中毒;有鳞屑的皮肤病,先去屑再搽药；刺激性大的软膏,不宜用于头、眼部,以免引起眼结膜炎;急性炎症时禁用;最好隔日洗澡1次,以免药膏积聚。四、粉剂.作用:干燥、保护皮肤等。.适应症:急性或亚急性皮炎而无糜烂渗液的受损皮肤。.方法:将药粉均匀地扑撒在受损皮肤处。.注意点:粉剂多次应用后常有粉块形成,可用生理盐水湿润后除去。五、水粉剂.作用:散热、消炎、干燥、保护和止痒等。.适应症:急性皮炎无渗液或脓液者。.方法:每日用棉球或纱布浸湿冷开水或生理盐水先清洗1次,面积广泛者淋浴,但忌用力搓揉和热水

20、烫,然后再涂药,每日68次.注意点:涂药前先摇匀;涂药时禁忌用力摩擦;渗液过多时停用;毛发多的部位禁用;含有挥发性药物避免加热,忌在眼周使用;天气寒冷时少用,以免引起寒颤或其他并发症。六、护理质量评价标准.准确掌握适应症,选择合合适的药物。.使用方法得当。.观察病情仔细、准确。第八节高热护理体温超过39以上者,称为高热,是临床上常见症状之一。高热期间患者新陈代谢和氧消耗量增加,易引起机体内环境的改变,导致一系列并发症发生。一、评估.患者的年龄、性别、文化程度,对高热知识的了解程度。.患者神志、呼吸、皮肤等全身状况。.发热的原因、类型。.体温的波动以及降温效果。.患者出汗、进食、饮水、休息等情况

21、。.潜在并发症。二、一般护理1.保持病室安静,减少探视,室内空气清新,定时开窗通风,但要防止患者受凉、感日冒。2.绝对卧床休息。3.进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食,鼓励多进食,多吃水果,多饮水，保证每日摄水量达2000ml,不能进食者,遵医嘱静脉补充营养与水分。4.热情对待患者,高热患者应尽量满足其合理需求,保持患者心情愉快。5.注意保暖,及时更换衣服,保持皮肤清洁干燥。6.加强口腔护理,每日23次,饮食前后漱口,口唇干裂者可涂石蜡油。.怀疑传染病者,按照隔离要求进行隔离（隔离种类有:呼吸道隔离、消化道隔离、严密隔离、血液体液隔离、虫媒隔离、接触隔离）,确诊后按医嘱执行

22、。三、病情观察.严密观察病情变化,体温高于38.5时,应每4小时测量一次体温、脉博、呼吸,采用降温措施30分钟后复测体温,处于体温变化期的患者按病情需要随时测量。.严密监测患者尿量及出汗量,以便及时调整补液量,避免出现虚脱。.对于躁动、幻觉的患者,护土应守护照料或允许亲人陪护,防止发生意外,同时加用护栏,必要时用约束带,以防碰伤或坠床。.由于发热引起的精神症状,除降温外,遵医嘱给予适量的镇静剂。防止舌咬伤,可用开口器置于上下磨牙间。.注意呼吸情况,如舌后坠应用舌钳拉出,出现缺氧时给予氧气吸入。四、用药护理.药物降温,如复方氨基比林肌肉注射或口服阿司匹林、布洛芬等。用药后30分钟测量体温,观察热

23、型。出汗多者应及时更换内衣,防止感冒,如体温急骤下降,大量出汗,面色苍白,四肢发冷,应立即给予保暖,以免降温过快或过低导致患者虚脱,体温应控制不低于37。.严密观察疗效及用药后反应,避免发生不良反应。五、护理质量评价标准.体温下降。.采取物理降温时未出现冻伤等护理并发症。.采取药物降温时严密观察药物不良反应。.体温下降后未出现虚脱、血压下降等不良反应。.无护理并发症发生。.密切观察病情变化,及时发现,及时处理。.患者心理需求得以满足,心情愉快。第九节昏迷护理昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍,对强烈的疼痛刺激也不能觉醒,是意识障碍的最严重阶段。一、评估.根据格

24、拉斯哥评分法判断患者意识情况。2.生命体征变化情况。3.呼吸道通畅情况。4.患者卧位、皮肤以及营养情况。5.口腔是否有异味及炎症。6.各种护理安全高危因素、引流管情况7.急救设备与措施、潜在并发症。二、一般护理1.昏迷患者应安置在抢救室,备齐抢救药品及物品。2.患者取平卧位,头偏向一侧。3.给予鼻饲流质,保持营养及液体平衡。4.保持呼吸道的通畅,及时吸除呼吸道分泌物,如有窒息者可行气管切开,并按气管切开护理常规。.注意安全,烦躁不安,谵妄时应加床护栏,四肢予以约束,以防坠床;床头立一枕,以防头部撞伤;痉挛抽搐者可用开口器、压舌板防止舌咬伤;有活动假牙应取下,以防误入气管;舌后坠者及时用拉舌钳牵

25、出;修剪指甲,防止抓伤。.注意皮肤护理,每2小时翻身拍背1次,局部给予按摩,防止压疮及坠积性肺炎的发生。.对眼睑闭合不全者涂以抗生素眼膏,并用凡士林纱布盖眼,防止角膜炎。.保持口腔清洁,口腔护理每日23次,以防口腔炎。张口呼吸者用湿纱布覆盖口唇,保持湿润清洁。.保持大小便通畅,尿潴留或尿失禁者保留导尿,每日更换尿袋,每日2次会阴擦洗;3天以上无大便者给予通便措施;大便失禁者,温水擦洗肛周,并外涂消炎软膏。.肢体瘫痪者,将肢体置于功能位,病情许可给予被动运动,防止肢体萎缩和足下垂。.详细记录“危重患者护理记录单”,并严格床头交接班。三、病情观察.定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。高热者给予物理降温

26、,呼吸困难者给予氧气吸入。.注意患者神志变化、瞳孔大小、对光反射、皮肤色泽、四肢温度、呼吸气味及有无脑膜刺激症状、肢体瘫痪等。.注意呕吐物、排泄物及引流物性质、颜色及量,并记录。.尿失禁者给予保留导尿并防止泌尿系感染。.注意观察有无抽搐,给予对症处理。四、护理质量评价标准.患者卧位舒适,床单位清洁、干燥、平整。.及时吸除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,有效吸氧。.基础护理落实,皮肤完整,无压疮及坠积性肺炎发生。.确保躁动患者安全,无坠床及抓伤,抽搐者无舌咬伤。.口腔清洁,无口腔异味及炎症。.大小便通畅,会阴清洁,肛周无便迹。.正确鼻饲,能量满足机体需要。.眼睑闭合不全,无角膜炎发生。第十节休克护

27、理休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少,从而导致各重要器官机能代谢紊乱和结构损害的复杂的全身性病理过程。一、评估1.引起休克的可能原因。2.休克严重程度（意识和表情、皮肤色泽和温度、血压和脉压、脉搏、尿量及尿比重等）。.患者心理和社会支持状况。.患者安全高危因素（跌倒、坠床、皮肤等）。二、急救护理1.绝对卧床休息,避免不必要的搬动,应取平卧位或头和脚抬高30,注意保暖。2.尽快消除休克原因,如止血,包扎固定,镇静、镇痛（有呼吸困难者禁用吗啡）,抗过敏,抗感染。.给氧24L/min,保持通畅,必要时可用面罩吸氧。呼吸衰

28、竭时,可给呼吸兴奋药。4.保持呼吸道通畅,及时吸痰,必要时雾化吸入,如出现喉头梗阻时,行气管切开。5.保证静脉输液通畅。按病情掌握药量、滴速,保证准确及时给药。.早期在扩容疗法同时可酌情应用血管收缩药提升血压,一般维持在80-100/60-70mmHg,不可过高,当血容量补足时,也可用血管扩张药。.备齐备种抢救器械及药品。.休克时,患者常表现濒死感,出现焦虑、恐惧和依赖心理,故抢救患者时注意态度温和,忙而不乱,沉着冷静,处理快速果断,技术熟练,同时劝告陪同人员不要惊慌以减轻患者紧张恐惧情绪。失代偿休克患者神志淡漠,但有意识存在,在护理时给予精神上和机体上的关心与体贴,使患者产生安全感，帮助其树

29、立战胜疾病的信心。三、病情观察.密切观察生命体征的变化,根据病情随时测量。.观察意识,当中枢神经细胞轻度缺氧时,患者表现烦躁不安或兴奋,甚至狂躁,随休克加重,由兴奋转为抑制,患者表现精神不振,反应迟钝,甚至昏迷,对此患者应适当加以约束以防意外损伤。.体温每4小时测一次,低温者保暖,高热者物理降温,但应避免体温骤降,以免虚脱加重休克。.严密观察心率、呼吸变化,如脉速,末稍紫绀伴有颈静脉怒张,呼吸困难,咳血性泡沫痰,提示心力衰竭,应及时报告医生处理。.注意皮肤色泽及肢端温度,如面色苍白,常表示有出血;口唇或指甲发绀,说明微循环血流不足或淤滞;当胸前或腹壁皮肤有出血点时,提示有DIC出现;如四肢厥冷

30、,表示休克加重,应保暖。.记出入量。注意尿量、颜色、比重、PH值,病情重或尿少者,应留置导尿,每小时记录一次尿量,如每小时在30ml以下或尿闭,应及时报告医生处理,以防急性肾衰。保持尿管通畅,预防泌尿系逆行感染。.测中心静脉压,可做为调整血容量及心功能之标志。休克期CVP在10cmH20以下应补充血容量,不宜使其超过1215cmH2O,否则有发生肺水肿危险,如CVP高于15cmH20,而休克尚未纠正者,应给予强心药。.休克患者根据病情立即抽血验血常规、血型、血钾、钠、氯、CO2结合力和血浆蛋白、红细胞比积等,以做为抗休克治疗的用药依据。四、药物护理1.刚用或更换升压药时,血压常不稳定,应510

31、分钟测量一次2.根据血压的高低适当调节药物的滴数。若患者感到头晕、头痛、烦躁不安时,应立即报告医师。3.应用升压药时,谨防药液外渗,以免造成局部组织坏死。一但发现外渗应采取局部封闭、湿敷处理。.感染性休克常选用23种抗生素联合应用,注意观察药物疗效及副作用,长期使用者注意有无二重感染。.长期输液患者,每24小时更换输液器，并注意保护血管。五、护理质量评价标准.积极配合抢救,密切观察病情。.使用升压药时,无药物外渗。.患者未出现坠床或碰伤等意外伤害。.留置导尿期间,未发生尿路感染。.患者皮肤完好无损,无压疮发生。.患者情绪稳定,或恐惧、焦虑感减低。第十一节危重患者护理危重患者即病情危重随时可能发

32、生生命危险的患者。危重患者的病情危重随时可能发生变化,如果抢救及时,护理得当,患者转危为安,反之,即可发生生命危险。因此对危重患者的抢救是项非常重要而严肃的工作,是争分夺秒的战斗。一、评估.体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、皮肤黏膜。.ABCDE法(气道、呼吸、循环、神经损伤、全身检查)。二、一般护理.环境患者安置于抢救室或监护室,保持室内空气新鲜,安静、整洁,温、湿度适宜。及时评估包括基本情况、主要症状、皮肤情况,阳性辅助检查,各种管道,药物治疗情况等。.卧位与安全(1)根据病情选择卧位,使患者舒适,便于体息。(2)保持呼吸道通畅,对昏迷患者应及时吸出口鼻及气管内分泌物,予以氧气吸入

33、。(3)牙关紧闭、抽搐的患者可用口咽通气道、开口器,防止舌咬伤、舌后坠。(4)昏迷、神志不清、烦燥不安的患者,应采用保护性措施,给予床档、有效约束等。(5)昏迷、瘫痪等患者禁用热水袋防止烫伤并保持肢体功能位,防止足下垂。备齐一切抢救用物、药品和器械,室内各种抢救设置备用状态。4.急救护理措施:快速建立静脉通道(视病情及药物性质调整滴速),吸氧(视病情调整用氧流量)，心电监护,留置导尿,保暖,做好各种标本采集,协助相应检查,必要时行积极术前准备等。遵医嘱用药,按时完成治疗。5.饮食护理:据病情给与饮食指导，保持水电解质平衡及满足机体对营养的基本需求。可进食患者摄入高蛋白、低脂肪、含维生素高的易消

34、化食物。禁食患者可予以外周静脉营养。6.保持呼吸道通畅:昏迷患者头偏向一侧,及时吸出呼吸道分泌物;根据病情予吸氧。7.管道护理:保持各管道通畅,妥善固定,防脱落、扭曲、堵塞,标记管道名称、置管时期,同时注意无菌技术操作,防逆行感染。8.排便护理:保持大小便通畅,留置导尿管,按保留尿管护理,便秘、腹泻者给予相应处理。9.临床基础护理(1)眼睛护理:对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理,可涂眼膏或覆盖凡士林纱布,以防角干燥而致溃疡,结膜炎。(2)口腔护理:保持口腔卫生,增进食欲。对不能经口进食者,加强口腔护理,预防发生口腔炎症、口腔溃疡。(3)皮肤护理:危重患者由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营

35、养不良及应激等因素,易发生皮肤完整性受损的危险。故应加强皮肤护理,做到勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤更换、勤整理、严格交接班。(4)确保患者安全:对谵妄、躁动和意识障碍的患者,要注意安全,合理使用保护具,防止发生意外。牙关紧闭、抽搐的患者,可用牙垫、开口器,防止舌咬伤;同时室内光线宜暗,工作人员动作要轻,避免因外界刺激而引起抽搐。准确执行医嘱,确保患者的医疗安全。做好呼吸咳嗽训练，每2h协助患者翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。(6)肢体被动锻炼:病情平稳时,应尽早协助患者进行被动肢体运动,每天23次,轮流将患者肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动,并同时作按摩,以促进血液循环,增加

36、肌肉张力,帮助恢复功能,预防并发症的发生。.心理护理:巡视、关心患者，多与患者交流沟通，消除患者恐惧、焦虑等不良情绪，以树立战胜疾病的信心。.备齐急救药品及仪器,完好率100%。三、病情观察.严密观察病情变化,做好相关记录。.生命体征监测及时记录T、P、R、BP。.意识状态、瞳孔的观察与判断。.观察有无感染。(1)咳嗽、痰多并根据痰培养结果判断有无肺部感染。(2)腹部压痛、反跳痛、肌紧张结合辅助检查判断有无腹膜炎。(3)尿路刺激征明显结合尿培养判断有无泌尿系感染。(4)腹泻、大便查出致病菌提示肠道感染。(5)观察有无口腔霉菌感染、切口感染等。(6)监测体温及血象。.观察有无出血:皮肤粘膜出血、

37、口腔、鼻腔及牙龈出血、咯血、呕血及黑便、内脏破裂出血、颅内出血等，注意有无DIC,出血时给予相应护理。.观察切口有无渗血、渗液,观察引流液的颜色、性状及量。7.观察肠蠕动恢复情况,准确记录24h出入量(包括尿量)。8.各种并发症观察,密切观察有无多脏器功能不全表现。9.实验室指标观察,注意有无水、电解质、酸碱平衡紊乱。四、危重患者监护安全管理1.保证抢救器材及药品齐备完好,保证监护仪有效性,实施护理操作安全性,监护仪器定期保养、检测,呈备用状态。2.及时正确处理监护仪器报警,防止延误病情判断。3.定时检查使用中监护仪的导线,防止脱落、受压。4.呼吸机使用过程中旁边备简易呼吸气囊和加压给氧面罩,

38、三腔二囊导管使用时备剪刀及备用导管。5.护理人员熟练掌握各种器材、仪器的性能及使用方法。五、危重患者转运安全管理.严格执行危重患者转运制度。.转运之前充分评估,对转运途中的风险做出预测,并与转运科室取得联系,做好迎接患者的准备。.转运中使用监护仪观察生命体征,尤其在搬运前后注意观察心率、血压波动情况。.根据患者需要准备各种抢救药品、物品、仪器。六、危重患者治疗安全管理.危重患者戴红色腕带,严格执行查对制度,尤其在患者昏迷、谵妄等意识障碍情况下加强查对。.特殊药物如血管活性药物、抗凝药物、降血糖药物、化疗药物严格遵医嘱应用并根据病情进行调整。.快速大量输血时,严密观察各种输血并发症及输血反应。.

39、口头抢救医嘱必须复述无误后方可执行,一般情况下不执行口头医嘱。七、危重患者抢救安全管理.护士积极主动配合医生做好各项抢救工作。.抢救药品、器材、用物做到五定（定数量、定点放置、定人管理、定期消毒、定期检查维修），均在有效期内，完好率100%。保证标签醒目,清点取用方便。用后及时补充,每班交接清楚。.认真、及时、准确做好抢救记录,不断总结经验利于提高。八、护理质量评价标准.患者卧位舒适,无护理并发症发生。.患者树立积极配合治疗的信心。.观察病情及时、准确,抢救积极有序。.严格三查、七对,未发生护理、治疗差错。.各管道通畅、固定稳妥。.急救仪器、药品完好。.记录及时、准确。第十二节心跳骤停与心肺脑

40、复苏护理心、肺、脑复苏是指无论何种原因引起的呼吸和心跳骤停时,所实施的基本急救操作和措施。其目的是保护脑和心脏等重要脏器,并尽快恢复自主呼吸和循环功能。临床表现1.心音消失。2.脉搏扣不到,血压测不出。3.意识突然丧失或伴有短阵抽搐。4.呼吸断续,呈叹息样,后即停止,多发生在心搏骤停后30秒内。5.瞳孔散大。6.面色苍白、青紫。肺、脑复苏抢救程序：第一步.开放气道,去枕平卧一清除呼吸道分泌物。.人工呼吸一气管插管一手捏简易呼吸囊一呼吸机辅助呼吸。.胸外心脏按压第二步.迅速建立静脉通路一复苏药物应用。.持续心电监护。.电除颤。第三步.计算出入量。.头颅降温保护脑细胞。.监护记录,严密观察病情变化

41、。一、评估.主要依据:意识突然丧失,大动脉搏动消失。.其它依据:心音消失,血压测不到,叹息样呼吸,瞳孔散大,面色苍白或紫绀。二、一般护理.休息与体位:意识障碍者,取平卧位头偏向一侧。血压平稳后,取头高1030卧位,以利静脉回流。绝对卧床休息,限制探视。.饮食护理:增加营养摄入,必要时采用TPN,待胃肠功能回复后可鼻饲或经口进食。.维持良好的呼吸功能。.保持呼吸道通畅,给氧。.正确合理使用呼吸机。.维持稳定的循环功能。(1)严密监测循环功能。(2)根据医嘱正确使用血管活性药物、强心药物等。(3)控制输液速度,防止心力衰竭等并发症。.维持合适的体温。(1)低温冬眠治疗者,降温、复温过程须缓慢平稳的

42、进行。(2)复苏后,体温过低者予保暖。(3)对发热患者,采取降温措施。.防治肾功能衰竭:维持循环稳定,纠正酸中毒,遵医嘱使用肾血管扩张药,利尿剂等。.纠正酸中毒和电解质亲乱。.预防感染和损伤。(1)复苏后患者常规使用抗生素;做好呼吸道护理、机械通气的护理,预防肺部感染,对留置尿管患者要预防泌尿系感染。(2)做好口腔护理、皮肤护理,预防压疮等并发症。9.心理护理:向患者耐心介绍监护室环境、监护治疗的必要性,消除患者的紧张情绪。向患者家属宣教复苏的基本知识和要求,以取得各方面的积极配合,完成医护治疗方案。复苏后护理1.严密观察病情变化:专人护理,做好急救准备防止再次出现呼吸、心跳骤停。密切观察心率

43、,心律的变化,心率应维持在80120次/分,心率过缓或过速,心律不齐均易再次出现停搏或心功能不全,应及时采取防治措施。.预防脑水肿,保护脑组织。(1)脑缺氧时间较长者,头部置冰袋,预防脑水肿,降低颅内压,冰帽于头部,腹股沟等大血管处,保持体温3235之间。(2)遵医嘱给以脱水剂,细胞活化剂,保护脑组织。每3060分钟测血压一次,应维持在8090/5060mmHg,血压测不到,应协助医生查明原因。.严密监测呼吸功能:复苏后的呼吸功能不健全,可表现为呼吸不规则,表浅,双吸气,潮式呼吸,间断呼吸等,鼓励患者咳嗽排痰等,必要时行气管插管,使用呼吸机或行气管切开术,做好气道湿化并吸痰,防止肺部并发症的发

44、生。.末梢保暖,改善循环。.严格记录24小时出入量,以判断病情。.预防感染:严格遵守各项无菌操作,尽早拔除插管,合理使用抗菌素。7加强基础护理,预防压疮。三、病情观察.心电监护:严密监测和及时处理心律失常。.生命体征监测:每15分钟监测和记录心率、呼吸、血压一次,直至平稳。发现异常及时报告医生,防止呼吸、心跳再次停止。.保持呼吸道通畅:加强呼吸道护理,加强气道湿化,及时清除呼吸道分泌物。4.末梢循环的观察:如发现肢体湿冷,指甲发绀或苍白,说明末梢循环功能不好,灌注不良。.神志、尿量及皮肤观察:观察患者神志、瞳孔-反应脑部血液灌流和脑功能恢复情况;尿量-反映肾血流情况;皮肤、口唇的颜色、四肢的温

45、度-判断外周组织灌流情况。若患者瞳孔变小,对光反应恢复,角膜、咳嗽、吞咽反射也逐渐恢复,说明复苏有效。出现尿少、血尿,或尿素氮和肌酐水平升高应谨防肾功能衰竭。如患者皮肤及四肢温、口唇颜色红润说明复苏有效。.加强基础护理预防并发症。.并发症的观察:有无心力衰竭、气胸、肺部感染、泌尿系感染、急性肾衰竭、酸中毒、电解质紊乱、压疮、导管并发症等发生。四、用药护理遵医嘱及时,准确应用强心药物,血管活性药物等,并观察疗效及不良反应。.盐酸肾上腺素:心脏停搏,首先使用盐酸肾上腺素lmg静脉注射,每间隔35分钟1次,可适量递增至510mg。若药物进入周围静脉,应在给药后再推注20ml生理盐水,有利于药物尽快进

46、入右心房。.多巴胺:具有兴奋a和B肾上腺素受体的作用，能扩张肾血管，增加肾血流量。心跳恢复后，低血压可静脉泵入多巴胺，能兴奋心脏B受体，增加心排血量。.碳酸氢钠:一般心跳恢复前不用，心跳恢复后,首次用100ml,然后根据病情每1015分钟用半量4.利多卡因:为室性心动过速的首选药物,也是心脏停搏、心室颤动的首选药物。按1mg/kg给药,静脉注射,若复苏未成功,2分钟后可重复此量,随后用14mg/kg静脉滴注维持。5.氨茶碱:有扩张血管和支气管的作用,增加肾小球滤过率和肾血流量。成人用量为250500mg,稀释后缓慢静脉滴注。五、健康指导1.积极治疗原发病。2.进一步的生命支持。六、护理质量评价

47、标准.做到有效复苏,快速恢复循环功能。.整个复苏过程中,有效保护脑细胞。.及时有效清理呼吸道,保持呼吸道通畅。.维持有效血容量,保护心脑肺肾等重要器官。第十三节多发性创伤护理多发性创伤是指同一致伤因素引|起两处或两处以上的解剖部位和脏器损伤。它不是各种创伤的相加组合,而是一种伤情既彼此掩盖又相互作用的临床综合征或创伤症候群。临床表现.伤情复杂、伤势严重,多表现为生理功能急剧紊乱,脉细弱、血压下降、氧合障碍。.有效循环血量锐减(含血液及组织间隙液),低容量性休克发生率高。3.根据不同部位、脏器和损伤程度,早期临床表现各异：(1)开放伤可自伤口流出不同性质和数量的液体。(2)颅脑损伤表现有不同程度的神志改变和瞳孔变化。(3)胸部伤多表现呼吸功能障得、循环功能紊乱,低氧血症和低血压。(4)腹部伤早期表现为腔内出血,腹膜刺激征或低血压。(5)脊柱、脊髓伤可出现肢体运动障碍或感觉丧失。(6)长骨干骨折可表现肢体变形或活动障碍。一、评估一问:问外伤史、外力的方向、受伤部位、伤后表现和初步处理。二看:看面色、呼吸、瞳孔、受伤部位情况及四肢有无异常活动。三测:即测血压,以初步判断患者是否处于体克状态。四摸:摸脉搏、皮肤的温湿度、腹部压痛及反跳痛