医院感染管理委员会工作制度（全套资料）

1、PAGE PAGE 12医院感染管理委员会工作制度一、医院感染委员会依据中华人民共和国传染病防治法及中华人民共和国传染病防治法实施办法、卫健委医院感染规范（试行）、消毒技术规范、医疗卫生机构医疗废物管理办法和省、市各级卫生主管部门对医院感染工作的要求标准，认真做好控制医院感染作。二、根据上级有关规定，组织制定各项管理制度，并监督实施，检查制度落实情况，提出奖惩意见。三、组织制定年内工作计划，并做好总结。四、定期召开医院感染管理委员会工作会议，分析现状，考评效果，研究和决策医院感染有关事宜，遇重大感染问题时应随时召开会议。五、重视抗感染药物的合理应用，对抗感染药物的使用提出合理化建议。六、对医院

2、新建、改建、扩建工程根据综合医院建筑标准有关卫生学标准提出前瞻性的预防医院感染要求。七、对医院感染监测资料、实施步骤以及上级卫生行政部门的医院感染有关文件进行讨论和决定，并下达到各有关科室和部门。八、协调全院各部门、各科室医院感染管理工作。医院感染管理科工作制度一、医院感染管理科在医院感染管理委员会直接领导下开展各项工作。根据有关的法规、标准要求，制定医院感染管理各项制度，有计划有目标的对医院感染病例、消毒灭菌效果、环境卫生学、消毒药械使用情况等进行监督、监测，并提出考评意见。二、调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，及时向全院反馈，并按规定上报。三、对发生医院感染流行、爆发病例进

3、行流行病学调查分析，提出控制措施，并及时向医院感染管理委员会汇报。四、参与药事管理委员会关于抗生素合理使用的监督管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。 五、督促和要求检验科定期收集总结医院各临床标本细菌培养及药敏实验，并将结果向各临床科室反馈，以供合理选用抗生素时参考。六、配合医科、护理部做好医院感染管理质控工作，协调各科室、各部门有关医院感染管理工作，并提出业务技术指导。七、开展医院感染的宣传教育及培训，每年组织对医护人员进23次医院感染、消毒隔离、传染病知识、医务人员自身防护以及相关法律法规的培训。八、定期开展医院感染管理委员会会议，反馈感染监控中发现的问题，提出和完善整改措施

4、。临床科室医院感染管理小组工作制度临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：一、根据本科室感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、负责监督检查本科室有关医院感染各项工作，对本科室可疑或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏实验及必要的检查，以明确诊断，采取有效防治措施。三、对医院感染散发病例由经治医生及时填写医院感染登记表，并在24小时之内报感染管理科。四、发现有医院感染流行趋势或爆发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和感染途径，控制

5、蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。五、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织实施，对法定传染病要根据中华人民共和国传染病防治法要求报告。六、制定本科室抗菌药物合理作用制度，并监督检查使用情况，防止耐药菌株产生，减少抗菌药物毒副作用和经济上不必要浪费。七、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训，不断提高管理水平。加强医德医风教育，严格监督本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。八、做好对卫生员、配膳员、病人及家属的卫生宣教及管理。九、监测护士负责对本科室使用中的消毒剂浓度进行监测（含氯消毒剂、戊二醛每周监测），每半年进行紫外线强度监测，建立各种监

6、测登记本并做好记录。医院感染知识培训制度一、在医院感染管理委员会领导下，组织全院各级人员进行医院感染的控制教育。二、定期举办医院感染控制学习班，加强有关医院感染基础知识学习。三、庭院继续教育主管部门必咖各级管理和医务、工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训。培训内容包括：管理知识和专业知识。管理知识包括：职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度等，各类人员均必须掌握。专业知识包括：各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院的医院感染管理要点及相关管理知识；医务人员应熟练掌握无菌操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防等相关知识；工

7、勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相关消毒药械的正确使用等基本知识。四、必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。五、医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其它管理人员与医务人员每年不少于6学时。六、各科室指定一名护士长或护师以上职称的护士，一名总住院医师担任本科感染监护员，由感染办公室专职人员对他们定期进行业务指导及院感知识培训，每年1-2次。医院消毒灭菌效果监测制度一、使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度监测一次，其细菌

8、含量必须（100cfu/ml），不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。二、压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。生物监测应每月进行；对采用的新包装、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。三、紫外线消毒：应进行日常检测紫外线灯管照

9、射强度监测个生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外线灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度100wcm2，灯管不低于70WCM2照射强度监测应每半年一次。生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90.00%以上，人工染菌杀灭率应达到90.00%。四、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品：应每季度进行监测，不得检出致病性微生物。五、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等），活检钳和灭菌物品：必须每月进行监测，不得检出任何微生物。六、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品

10、和接触皮肤、黏膜的医疗用品:应符合医院消毒卫生标准中规定。洗手制度 一、手卫生设施1.洗手与卫生手消毒设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。2.手术室、产房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式水龙头。3.应配备清洁剂。肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。4.应配备干手物品或者设施，避免二次污染。5.应配备合格的速干手消毒剂。6.手卫生生设施的设置应方便医务人员使用。7 卫生手消毒剂应符合下列要求：应符合国家有关规

11、定。宜使用一次性包装。医务人员对选用的手消毒剂应有良好的接受性，手消毒剂无异味、无刺激性等。二、外科手消毒设施1.应配置洗手池。洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒。2.洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式。3.应配备清洁剂，并符合13的要求。4.应配备清洁指甲用品；可配备手卫生的揉搓用品。如配备手刷，刷手应柔软，并定期检查，及时剔除不合格手刷。5.手消毒剂应取得卫健委卫生许可批件，有效期内使用。6.手消毒剂的出液器应采用非手触式。消毒剂宜采用一次性包装，重复

12、使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒。7.应配备干手物品。干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。8.应配备计时装置、洗手流程及说明图。三、洗手与卫生手消毒1.洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。2.在下列情况下，医务人员应根据31的原则选择洗手或使用速干手消毒剂：直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。接触

13、患者周围环境及物品后。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。3.医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行手卫生消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。4. 医务人员洗手方法，见附录A5.医务人员卫生手消毒应遵循以下方法：取适量的速干手消毒剂于掌心。严格按照附录A医务人员洗手方法A3揉搓的步骤进行揉搓。揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。四、外科手消毒1.外科手消毒应遵循以下原则：先洗手，后消毒。不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。2.洗手方法与要求洗手之前应先摘

14、除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。流动水冲洗双手、前臂和上下臂下1/3。使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。3.外科手消毒方法冲洗手消毒方法 取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2min-6min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。流动水应达到GB 5749 的规定。特殊情况水质达不到要求时，手术医师在戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。免冲洗手消毒方法

15、取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量，、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。4.注意事项不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁。在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。术后摘除外科手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。五、手卫生效果的监测应每季度对手术室、产房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、烧伤病房、感染疾病科、

16、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。 手消毒效果应达到如下相应要求：1.卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/。2.外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/。医务人员洗手方法在流动水下，使双手充分淋湿。取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：掌手相对，手指并拢，相互揉搓，手心相对，双手交叉指缝相互揉搓，交换进行，掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓，。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交

17、换进行，右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行，将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，4在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。一次性无菌医疗用品管理制度 一、医院采购一次性无菌医疗用品，必须取得省级以上药监部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购用合格产品。进口的一次性导管等无菌用品应具有国务院要件管理部门颁发的医疗器械产品注册证，用品应具有灭菌日期和失效期等中文标识。 二、一次性无菌医疗用品统一由设备科采购，使用科室不得自行购入。药剂科每次购货必须按采购制度执行，

18、严把质量关。 三、供应室负责每一批一次性注射用品的热源监测，并详细记录。 四、进院用品有专人负责建立登记造册，内容包括：供货单位、厂家、用品名称、数量、规格、批号、消毒灭菌有效期、相关证号、经办人、签名等。 五、用品存放通风干燥阴凉室内物架上，严厉用品包装破损、失效、霉变，严禁不合格用品发放使用科室。 六、发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，报告药监管理部门，不得自行作退换货处理。七、用品用后禁止重复使用和回流市场。抗感染药物应用的管理制度抗感染药物应用的管理应达到以下要求； 一、医院药剂科为主及感染管理科协助负责抗感染药物应用率的监测统计，力争控制在50%以下，并定期向全院公布。

19、 二、药剂科与医院感染管理委员会负责组织全院有抗感染药物应用经验的医师，定期或不定期对全院使用抗感染药物进行指导、咨询工作。 三、检验科须履行定期公布主要致病菌及其药敏实验结果，药剂科须履行定期向临床医务人员提供抗感染药物信息的职责，为合理使用抗感染药物提供依据。 四、临床医师应提高用药前相关标本的送检率（血、痰、尿、咽拭子等的涂片或培养），身不感染应送厌氧菌培养，根据细菌和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物； 五、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求、准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。 六、医生在临床使用抗菌药物与本原则有冲

20、突时，应在病程日志上注明原因。 七、有条件的医院应开展抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度监测和耐药菌（如耐甲氧XX金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）及耐万古霉素肠球菌（VRE）等）的监测，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。 八、药剂科对细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议。药剂科负责全院医护人员的有关知识的培训。常用化学消毒剂浓度监测制度遵照感染管理规范（试行）、消毒技术规范要求制定： 一、常用化学消毒剂中含氯消毒剂、过氧乙酸等，应每日进行常规化学监测；2%戊二醛化学监测每周不少于1次，并做好登记。监测方法：按浓度试纸测定法进行。 二、浓度试

21、纸应通过检测机构等有关部门检测与认可。使用时可按照说明书进行操作。 三、各使用科室应指定专人专项负责监测工作，并记录在册；记录内容包括：日期、厂家、消毒剂名称、监测浓度、责任人等。实施情况或出现问题，应即时向医院感染管理科反馈。传染病消毒隔离工作制度 一、医院各级人员都要认真执行中华人民共和国传染病防治法、传染病实施办法、消毒管理办法等法规，认真执行我院制定的各项消毒工作制度，规范消毒隔离技术操作，杜绝因消毒、灭菌效果为达到要求标准，而造成的传染病发生。 二、进入人体无菌组织和器官的医疗用品必须做到一人一用一灭菌。一次性医疗用品不能重复使用，防止因医疗用品消毒效果为达到要求标准和使用不当，而造

22、成的传染病传播。 三、各科室发现传染病患者，要及时做好消毒隔离工作，要根据传染病的种类的不同，采取不同的消毒方法，及时切断传播途径，防止疫情蔓延。 四、传染病人污染的物体表面、空气、医疗器械、等必须做好终末消毒措施。 五、认真执行上级部门对传染病管理的流程，按照污染区、半污染区、清洁区的要求做好管理。 六、发现传染病人应根据病情按照规定时限和程序及时上报。 七、对可以收治的传染病病人，传染病房应按照传染病的分类进行专病房收治、分类处置，防止交叉感染。 八、传染病病人使用的血压计、听诊器、体温计要专人专用，用后的血压计、听诊要用75%的酒精擦拭消毒；体温计用500mgL的含氯消毒剂浸泡消毒30分

23、钟。 九、传染病人做完B超后，其探头应用消毒剂擦拭消毒后，再做其他人检查。十、医护人员要增强个人防护意识，规范使用各种必要的防护用品。每次看过病人后要认真做好手的消毒（详见医务人员手的消毒）。医院消毒隔离制度 一、医务人员必须严格遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。 二、手术器具及物品、各种穿刺包等首选高压灭菌。不耐热物品如导管、内窥镜等可选用化学灭菌法。应用化学消毒剂应掌握其有效浓度、配制方法、作用时间与更换时间等。含氯消毒剂等应每日进行浓度监测，戊二醛每周监测1次，并记录浓度监测结果。 三、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等

24、，每日消毒1次，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液选用灭菌蒸馏水。 四、诊疗、换药、处置工作前后要洗手，按六步洗手法，时间不少于15秒，使用洗手液或肥皂，肥皂应保持清洁干净；备有擦手巾，用后清洗消毒。不便洗手时，应备快速手消毒剂。 五、治疗室、换药室等定时通风换气，每日清洁消毒，每周全面做卫生一次，每季度空气细菌培养一次。 六、有严重感染。传染性强及危重的病人应安置在单独病室，传染性强的病人其分泌物、排泄物等经消毒后排入下水道。病人用过的用具、物品等应先消毒后清洗干净，在消毒或灭菌。病人出院、转科、死亡应进行终末消毒。 七、地面采用湿式清扫，保持清洁；有血迹、粪便、体液等污染时，立即用含氯消毒剂拖

25、洗。要求拖洗工具做到四分开，用后应先消毒、洗净、再晾干备用。 八、医疗垃圾与生活垃圾应分开放置。一次性输液器、注射器及其他一次性物品用后放置黄色垃圾袋，利器放入利器盒内集中收集，进行无害化处理。对传染病患者按传染病管理的规定，采取相应的消毒隔离措施。病房医院感染管理制度及措施 一、医务人员工作时穿戴工作服、帽、进行无菌操作时必须戴口罩。进入隔离病房，操作前应先穿戴好隔离衣裤与口罩（遇不同病种应更换隔离衣）。下班后就餐及开会时不应穿工作服。 二、非传染科病房应设有少数传染病病床（或传染病室），以便及时收治无法转科（或转院）的传染病人，防止交叉感染，隔离病室尽可能收治同种病人，病房定时进行消毒，病

26、人出院或死亡后进行终末消毒。 三、住院病人在住院期间发现急性传染病应： 1、及时隔离与上报疫情，并严格执行隔离措施。 2、在病情稳定的情况下，尽快转送传染病院。 3、传染病人的血液、排泄物、分泌物与呕吐物，及时有效消毒处理。 4、凡传染病热播使用的医疗器械与生活用具应与普通病员分开，经消毒灭菌后备用， 四、做好病人的卫生宣教，定期召开公休座谈会。积极宣传院内规章制度和消毒隔离知识。 五、被脓、血与排泄物污染的布类直接头放入隔离污衣袋内，特殊细菌污染的布类应与欣榕公司联系并注明“污染”字样单独放置和专门处理。 六、一般病人的被服每周更换1-2次，污染时随时更换，换下的被服在洗衣房定点清点。有传染

27、病可疑患者的毛毯、被褥、枕心等应日光暴晒。 七、做好住院病人的清洁卫生工作。 八、病房定时通风换气，空气消毒，保持病室清洁卫生，病床进行湿扫，一床一套，套用后消毒备用。病人床头桌一桌一抹布，擦后抹布消毒处理，床架、床椅每日湿擦抹布专用。地面每日湿拖2次。 九、病人餐具一用一消毒，隔离病人餐具单独双蒸法。 十、病人便盆、尿壶用后消毒液浸泡处理备用，专人专用，定期消毒。卫生员、护士熟知消毒方法。 十一、打扫厕所的清洁用具应定点放置，并定时消毒。 十二、病房所用医疗器具均应按规定进行消毒处理。 十三、空调器过滤膜定期清洁消毒。肥皂保持干燥，备有擦手巾。注射室医院感染管理制度及措施 一、护理人员上班着

28、装整洁，戴好口罩、帽子。 二、注射处置工作前后均应洗手，注射前用消毒液擦手或使用快速手消毒剂。 三、工作人员应了解常用药物的药理作用、配伍禁忌、毒性反应和发生药物过敏反应时的紧急处理，并有熟练的技术和严格的无菌观念。 四、注射室内各项物品、药品及急救药物应定点放置，严格执行查对制度，如有疑问，查清后方可执行，严防差错事故。 五、注射前向病人做好解释工作，注意观察病人情况，如发生反应或意外，应及时处理并报告医生。对易发生过敏反应的药物，必须事先询问病人有无过敏史，做好药物过敏试验，注射后嘱咐病人在指定地点休息，无异常后方可离开。六、无菌物品必须一人一用一灭菌。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体

29、须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，并注明启用时间。打开后的敷料罐超过24小时应重新灭菌。安尔碘开启后，使用时间不超过7天，酒精瓶子每周高压灭菌2次。七、注射室定时通风换气，保持注射室整齐、清洁，每日用消毒液擦洗各桌椅台面及地板二次，注射室应控制人流量，以免因过分拥挤影响空气清洁度，每日用紫外线空气消毒二次，照射时间每次1小时，每季度空气细菌培养一次。 八肥皂应保持干燥，以免潮湿，防止细菌繁殖。生活垃圾与医疗垃圾应分开放置，一次性输液器、注射器应置于黄色垃圾袋，锐利针头等置于有标识的密闭防渗透容器中，统一处理。治疗室医院感染管理制度及措施 一、布局合理，分

30、区明确，在相对的区域进行各项操作。 二、进入治疗室的工作人员应衣帽整洁，操作时戴口罩、帽子。非工作人员不得进入治疗室。 三、治疗室应保持清洁，每日上、下午各通风一次，每次至少30分钟，紫外线照射消毒二次，每次照射60分钟，并有记录。每日至少湿拖地面二次，每周大清扫消毒一次，每周擦拭紫外线灯管一次。 四、物品定位放置，专人负责，私人物品不得带人室内。 五、无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌物品按灭菌日期依次存放在干燥消毒柜内。治疗护土每日检查各种无菌物品有效使用时间，确保无过期物品。 六、各种治疗操作应使用无菌盘，无菌盘应每4小时更换一次o 七、严格遵守无菌操作规程，认真做好查对工作。八、无菌物

31、品必须一人一用一灭菌。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，并注明启用时间。打开后的敷料罐超过24小时应重新灭菌。九、安尔碘开启后，使用时间不超过7天，酒精瓶子每周高压灭菌2次。 十、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂或消毒巾。治疗车用毕及时整理，清洁塑料桶等用物清洗晾干备用。治疗车每日消毒液擦洗二次，每周车轮加油一次。 十一、每次操作前后应注意手的清洁和消毒。 十二、定期检查药品的有效期，外用药品或消毒剂不得与静脉输液药品等混放。 十三、生活垃圾与医疗垃圾分开放置，医疗

32、垃圾放置在黄色垃圾袋内，利器放人利器盒内，及时倾倒并清洁污物桶。十四、每季度进行空气监测一次，消毒后细菌计数应在4.0（5min）以下，不符合要求应查明原因，进行分析并再次彻底消毒后送空气培养。换药室医院感染管理制度及措施一、布局合理，分区明确，应通风、防蝇，配备洗手池及有盖污物桶。二、进入换药室的工作人员应衣帽整洁，操作时戴口罩、帽子。非工作人员不得进入换药室。三、换药室应做到环境整洁，每日上、下午各通风一次，每次至少30分钟，紫外线照射消毒二次，每次照射60分钟，并有记录。每日用含有效氯500mgL消毒液湿拖地面二次，如遇有血液、脓液污染时应加大消毒液剂量，并XX作用时间。每周大清扫消毒一

33、次，每周擦拭紫外线灯管一次。 四、无菌物品必须一人一用一灭菌。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种容媒超过24小时不得使用，并著名启用时间。干燥持物钳每4小时更换一次，打开后的敷料超过24小时应重新灭菌。五、严格遵守无菌操作原则，一切换药物品必须保持无菌，遵守一人二碗、一盘、二钳的换药制度。换药时严禁做卫生及多余人员流动。换药所用溶液（外用生理盐水）开瓶后应注明开启时间。各种治疗、护理及换药操作应按照清洁伤口、感染伤口、隔离伤口一次进行。六、重复使用的诊疗器械、器具和物品直接置于卦闭的容器中，集中回收处理；被阮病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染病

34、病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由供应室单独回收处理。七、换药车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，防止交叉感染。八、每次操作前后应注意手的清洁和消毒，对严重污染的伤口换药时应戴手套。九、生活垃圾与医疗垃圾分开放置，医疗垃圾放在黄色垃圾袋内，利器放入利器盒内，及时倾倒清洁污物桶。破伤风杆菌、铜绿假单孢菌、耐药金黄色葡萄球菌等特殊细菌感染的病人应予隔离，用后敷料直接放入防渗漏垃圾袋内，及时通知康泉公司专人运送集中处理。十、每季度进行空气监测一次，消毒后细菌计数应在4.0（5min）以下，不符合要求应查明原因，进行分析并再次彻底消毒后送空气培养

35、。医疗废弃物管理制度 为了认真执行卫健委医疗废物管理办法、 医疗机构医疗废物管理办法，防止医疗废弃物污染环境，预防、控制疾病的传播，特制定以下管理制度： 一、建立医疗废弃物管理领导小组（由医院感染委员会成员组成）。 二、具体监督由总务扯、护理部、医院感染管理科、各科室主任、护士长负责。 三、垃圾场地管理应按照垃圾分类设立专门的盛装容器，并在容器表面有警示和文字标识。不得转送没有标识的医用垃圾。 四、各科室医疗废弃物要按照要求分类分装，拉圾袋表面要标明科室、日期、主要内容物。指派专人每日与垃圾运送人员进行交接，在送医疗废弃物前，科室应先填写好医疗废弃物转送单，填写时要项目齐全，字迹工整一式2份，

36、所有登记资料至少保存3年。 五、感染性疾病科病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾，均按照感染性医疗废弃物进行管理，排泄物、分泌物、体液等应先用10002500mgL有效氯消毒剂消毒后再排放。传染科垃圾用双层塑料袋包装。 六、检验科、病毒室、用后的病原体培养基、标本和菌种保存液、废弃的板架，应高压灭菌或用1000-2500mgL含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后，再按照要求倒人指定的容器中。 七、损伤性废物：注射针头、头皮针、输液器、使用缝合针、手术刀、锯、备皮刀等和其他医疗废弃物装入锐器盒，由省固废中心统一处理。 八、药物性废物如抗生素、抗癌类、免疫抑制类的包装应严密不得撒露，包装袋表面要标明盛装内容。九、垃圾收集专职人员在接收各科室医疗废弃物时，应首先向科室索要“医疗废弃物转送单”并在单上签字。垃圾场管理人员在集中上缴省固废中心时，管理人员要让接收人在转送联上签字，并对其联保存3年。医疗废物处置操作注意事项个人防护：注意手部皮肤有无破损（尤其是否有新鲜流血的伤口），如有应先在破损处敷盖无菌纱布，再戴手套，酌情佩戴双层手套。根据所要执行的具体操作备好口罩、防护眼镜、隔离衣、塑料围裙、鞋套（雨靴）等防护用品。处置时要注意保证有足够的光线，严格遵守处置流程