胃肠癌淋巴结转移CT诊断20130504武汉课件

1、胃肠道肿瘤淋巴结转移CT诊断临床研究策略与实践张晓鹏北京大学肿瘤医院从一个临床现象说起：淋巴结转移是胃癌的重要预后因素* *Ahn HS, et al，Cancer 2010;116:55928.AJCC&UICC 6th AJCC&UICC 7th以淋巴结直径作为CT诊断转移标准存在的问题淋巴结大小特异性敏感性15mm99.2%23%8mm86.2%54.6%No.6： CT检出5枚小淋巴结 病理3/6研究背景目前影像学诊断淋巴结转移水平不足*RM KWEE, et al. Gastric Cancer 2009 12: 622方法平均敏感性平均特异性EUS70.8%84.6%MDCT80.

2、0%77.8%MRI68.8%75.0%PET/CT54.7%92.2%以上多种影像学检查不能可靠的判定胃癌淋巴结转移* 胃癌淋巴结转移诊断的难点胃周淋巴结范围广（淋巴结分组多）淋巴结转移形式多（微转移，局灶，弥漫）判断标准不统一（长、短径，5-15mm）淋巴结影像-病理对照不够准确要对复杂情况作出精确的观察是极端困难的必须把大部分注意力集中在选定的范围内TIPS10mm以下转移淋巴结占总体比例80%90%Fukuya TRadiology,1995,197:705-711.Monig SPAJR, 1999,173(2):365-367.10mm LN10mm LN准确性5mm为阈值70%敏

3、感性特异性 94%19%准确性10mm为阈值52%敏感性特异性36%87%张晓鹏*，徐刚，徐舟. 螺旋CT对胃癌淋巴结检出能力的评价. 北京大学学报（医学版），2001，33（5）478-479单纯以淋巴结径线为标准，无法同时保证诊断的敏感性和特异性重视小淋巴结转移，对于提高诊断的敏感性和特异性(特别是提高敏感性和降低假阴性)有重要意义问题2: 如何提高小淋巴结的CT检出能力？入组标准： 1.内镜证实的胃癌患者 2.未经治疗，术前2周内行腹部增强CT扫描 3.根治性手术切除，淋巴结清扫范围D2 4.摘除淋巴结 15枚/例 5.同时进行胶片和工作站阅片符合条件入组者37例探索工作站阅片检出淋巴结

4、的操作流程，比较胶片阅片和工作站阅片检出淋巴结的数目及大小分布情况观察方法数目检出率胶片阅片12816.4%CT Cine（固定窗）19524.9%CT Cine（可调窗）29137.2%胶片阅片与CT Cine （固定窗vs.可调窗）检出淋巴结比较胶片阅片与CT Cine（固定窗vs.可调窗）检出淋巴结的大小分布淋巴结直径（mm）观察方法1-56-1011-1516合计胶片阅片10703612128CT Cine（固定窗）311064315195CT Cine（可调窗）761484918291进一步比较研究表明，工作站回放对5mm以下小淋巴结检出率的提高最为明显唐磊, 张晓鹏*. 胃癌淋巴结

5、CT检出方法研究：工作站电影回放与胶片阅片法的比较. 中国医学影像技术 2004，20(1):11-14工作站电影回放阅片较胶片阅片明显提高了小淋巴结的检出率合理应用窗技术有利于提高淋巴结的检出，宽窗提高小淋巴结检出，窄窗利于融合淋巴结边缘显示按淋巴结分布区组建立合理的阅片流程有助于全面无遗漏的检出问题3:手术摘除的淋巴结数目为何与影像学检出数不一致？张晓鹏，徐刚，孙应实，徐舟。胃癌组与正常组螺旋CT淋巴结检出率比较研究。实用放射学杂志，2002，18（10）：872-874 除淋巴结大小外，淋巴结密度增高对CT淋巴结检出率有重要影响,淋巴结CT检出率与胃癌具有明显相关性,对胃癌淋巴引流区域C

6、T检出的淋巴结必须给予高度重视淋巴结正常组胃癌组检 出1987未检出6919合 计88 106 检出率19.3%82%正常组与胃癌组CT淋巴结检出情况比较淋巴结标本与切片的对比89例胃癌患者：手术摘除淋巴结共计1926枚CT共计检出淋巴结980枚（50.9%）转移阳性淋巴结共计593枚(30.8)CT未检出淋巴结6例，其病理分期均为pN0唐磊，张晓鹏*，孙应实，李洁，汪宁，曹崑，季加孚，李子禹。胃癌淋巴结转移CT诊断指标与病理N分期对照研究。中华胃肠外科杂志，2008,11(6):529-532在科学上，设想的主要职责与其说是真实，不如说是有用又有趣。 维尔弗雷德特罗特有了精确的实验和观测作为

7、研究的依据，想象力便成为自然科学理论的设计师。廷德尔 TIPS入组标准： 1. 内镜证实的胃癌患者 2. 未经治疗，术前2周内行腹部增强CT扫描 3. 根治性手术切除，淋巴结清扫范围D2 4. 摘除淋巴结 15枚/例符合条件入组者89例探讨CT检出淋巴结均径、数目及径线和在不同pN分期间的差异问题4：还有哪些淋巴结CT指标与转移相关？孤立肿大淋巴结，最大径43mm，pN1淋巴结12枚，最大径7mm，pN2淋巴结15枚，最大径5mm，pN2孤立肿大淋巴结，最大径28mm，pN1淋巴结17枚，径线和103mm，pN1淋巴结13枚，径线和93mm，pN1淋巴结13枚，径线和165mm，pN2淋巴结1

8、4枚，径线和248mm，pN2弥漫多发大淋巴结弥漫多发小淋巴结pN3pN3淋巴结数目淋巴结径线和淋巴结最大径1. L Tang, XP Zhang*, YS Sun, J Li, N Wang, K Cao. Lymph Nodes Metastasis of Gastric Cancer: A Comparison Study of CT with Pathological N Staging. Oral (Control number: 4025) ECR 2008 Scientific meeting2. 唐磊, 张晓鹏*, 李洁, 孙应实, 汪宁, 曹崑. 胃癌淋巴结转移CT诊断指标与

9、病理N分期对照研究. 中华胃肠外科杂志. 2008, 11(12): 529-33. CT检测淋巴结大小对胃癌术前N分期的诊断意义有限CT检出淋巴结数目与径线和的联合应用可为胃癌术前N 分期提供有价值信息CT检出淋巴结的数目较CT检测淋巴结的大小对于肿瘤N分期的评价更具优势事实和设想本身是死的东西，是想象力赋予它们生命想象力引导我们发现新的事实，激发我们作出新的努力，因为它使我们看到有可能产生的后果。TIPS问题5：淋巴结转移与癌肿生物学行为CT表现存在何种关系？肿瘤大小大体类型淋巴结分布类型浸润深度腹膜转移淋巴结转移相关影像学因素癌肿浆膜浸润癌肿最大直径癌肿大体类型癌肿分化类型癌肿强化方式淋

10、巴结大小淋巴结强化淋巴结数目淋巴结分站研究变量P癌肿浆膜浸润 0.000癌肿大体类型 0.009癌肿强化方式 0.009癌肿最大直径（cm）0.001淋巴结大小（mm）0.031淋巴结数目（枚）0.002淋巴结分站 0.000淋巴结强化（Hu）0.007癌肿分化类型 0.001单因素分析筛选出的淋巴结转移相关影像学因素单因素分层分析：影像学变量N与NN1与N2/3N2与N3浆膜浸润0.000 0.000 0.764 大体类型0.000 0.121 0.426 强化方式0.000 0.218 0.332 最大直径0.000 0.004 0.060 厚度0.094 0.032 0.229 LN大小

11、0.005 0.453 0.039 LN数目0.005 0.001 0.002 LN分站0.000 0.000 0.081 LN强化0.002 0.030 0.329 年龄0.565 0.062 0.109 性别0.336 0.828 0.863 淋巴结大小、数目、分布及原发癌肿的浆膜浸润、环周侵犯情况等多个指标均与N分期密切相关Diagnostic factors of N staging in rectal carcinoma: A computed tomography study correlated with pathological finding.张晓鹏*,李洁,孙应实. Chi

12、nese Journal of Cancer Research2006,18(4)：265-269综合淋巴结大小、数目、分布及原发癌肿的浆膜浸润、环周侵犯情况等多个生物学行为指标，有助于直肠癌术前的N分期评价在探索新知识的过程中，想象力是灵感的源泉丰富的想象力须用批评与判断来加以均衡不在佐证不足的情况下轻易做出结论TIPS讨论激励思想1.讨论的最宝贵作用在于帮助人们摆脱那种已经形成了的、事实证明是无效的思想习惯2. 一个新设想可能由两三个人集中他们的知识或设想而产生 3. 讨论是披露谬误的宝贵方法 4. 讨论必须在互相帮助，互相信任的气氛中进行，必须作出自觉的努力，以保持敞开的、善于接受他人意

13、见的头脑。 节点：开题报告、中期汇报、结题汇报、预答辩TIPS问题6：如何利用生物学行为CT指标进行N分期评价？ 入组175例胃癌患者 纳入13个胃癌生物学行为CT指标，利用Matlab 7.0 软件建立支持向量机（SVM）人工智能模型 利用机器学习多重交叉验证法(k=5)训练SVM模型 ROC曲线比较SVM模型和径线的评价效能SVM应用实例女性，61岁，胃镜发现胃角处溃疡CT共检出淋巴结6枚，最大淋巴结为第8a组淋巴结，oblique重建径线为10 x5mm，与手术第8a组淋巴结可达到对应，CT值87Hu，其余淋巴结小于8mm。文献标准判断第8a组淋巴结为转移，分期为N1期。SVM模型将癌肿

14、及淋巴结多个信息纳入后，判断检出的6枚淋巴结均为阴性，分期为N0期。手术病理为胃角后壁早期低分化腺癌，侵犯粘膜层，切除淋巴结0/21术后分期为T1a N0 M0（第7版）SVM应用实例SVM models: AUC 0.876, 敏感性88.5%,特异性78.5%径线: AUC 0.757, 敏感性 63.4%, 特异性 75.6%五重SVM模型的评价效能均高于径线Support vector machine model for diagnosis of lymph node metastasis in gastric cancer with multidetector computed to

15、mography: a preliminary study.张晓鹏*,王之龙,唐磊,孙应实,曹崑,高云 BMC Cancer, 2011, 11:10SVM模型诊断胃癌患者淋巴结转移的敏感度、特异度及ROC曲线下面积分别为88.5%、78.5%及0.876，诊断效能优于最大淋巴结径线标准。基于反映胃癌生物学行为的多排螺旋CT影像信息，建立支持向量机模型可以帮助判断淋巴结转移。IF 3.153头脑不喜欢新奇的设想，如果我们老老实实地观察自己，往往会发现：甚至在新设想被充分提出之前，我们就已开始反驳了。 研究的愉快必在于研究本身，因为其他方面的利益收获都是靠不住的。 TIPS问题7：新辅助化疗淋巴

16、结CT影像变化有何规律？将CT检出的淋巴结按照其最大截面的长径分为: 大淋巴结组（LLN,长径10mm） 中淋巴结组（MLN, 5mm长径10mm） 小淋巴结组（SLN,长径5mm）分析胃癌新辅助化疗前后不同区组淋巴结: 长径和(SLD)、短径和(SSD) 数目差值 变化率胃癌新辅助化疗后，淋巴结长径和、短径和缩小，淋巴结数目减少，最大淋巴结CT值降低胃癌新辅助化疗后，中淋巴结长径和、短径和及数目的变化率最明显PREPOST, pN-CT显示No. 6组大淋巴结缩小，术后病理pN-PREPOST, pN+CT显示No. 9组大淋巴结不变，术后病理pN+PREPOST, pN-CT显示No. 3

17、组小淋巴结无变化，术后病理pN-PREPOST, pN+CT显示No. 1组小淋巴结减少，术后病理pN+单因素分析显示大淋巴结长径和、短径和及小淋巴结数目变化率在有无淋巴结转移组间(pN0 vs. pN+）存在显著差异（P 0.0001）新辅助化疗后大淋巴结长径和、短径和退缩的越明显，疗后残存淋巴结转移的危险越小（保护因素）新辅助化疗后小淋巴结数目减少越明显，疗后残存淋巴结转移的危险越大（危险因素）小淋巴结数目的变化率评价残存转移的效能优于大淋巴结长/短径和变化率科学研究就是从事实中得出普遍规律或结论认识到一个新的普遍原则才是科学研究的终结TIPS问题8：淋巴结CT表现与癌肿的预后存在何种关系

18、？临床现象与问题：淋巴结转移影响预后重要因素手术后得到准确淋巴结分期结果，评价预后延误预后评价时间同样的分期，预后大不相同胃窦低分化腺癌伴部分印戒细胞癌术后病理分期：T3N2M0 生存时间：大于46个月CT：淋巴结最大8mm，数目8枚胃窦低分化腺癌术后病理分期：T3N2M0生存时间：20个月CT：淋巴结最大14mm，数目15枚入组胃癌病例共计129例外科根治手术其中死亡42例生存率：一年 88.93两年 77.50三年 67.24中位生存时间为62个月 临床因素及实验室检查的筛选 Prognostic FactorVariablenMean survival(months)pValue性别男9

19、646.270.3184女3349.07年龄605951.340.0464607043.18上腹痛无6245.130.5687有6748.33体重减轻无9548.840.1720有3442.08症状持续时间6个月7042.590.05256个月5951.55Prognostic FactorVariablenMean survival(months)pValue吸烟史无8745.290.3574有4249.77饮酒史无9646.690.7516有3346.37家族史无11747.010.5497有1247.58Hb1203748.310.43771209246.41LYM29446.010.992123547