胸部体检课件

1、胸部及肺检查examination of Chest and lung1胸部及肺检查examination of Chest an肺结核肺癌支气管哮喘CPR2肺结核2胸片胸CT组织病理举例：右侧肺癌物理诊断（physical examination）3胸片胸CT组织病理举例：物理诊断3内容提纲：第一节 胸部的体表标志第二节 胸壁、胸廓与乳房 胸外器官的检查 视诊 触诊第三节 肺和胸膜 胸内器官的检查 视诊 触诊 叩诊 听诊4内容提纲：第一节 胸部的体表标志4 骨骼标志（自然标志） 垂直线标志（人为划线） 自然陷窝和解剖区域（自然标志） 肺和胸膜的界限（人为划线）第一节 胸部的体表标志(sign

2、)5 骨骼标志（自然标志）第一节 胸部的体表标志(sign) 骨骼标志Skeleton sign胸骨上切迹：胸骨柄：胸骨角：（柄/体的连接）第2肋骨 / 气管分叉、心房上缘、上下纵隔、第5胸锥四个标志6 骨骼标志Skeleton sign胸骨上切迹：四个标志腹上角：（胸骨下角。710肋软骨连接） 70110 剑突：肋骨：肋间隙：7腹上角：（胸骨下角。710肋软骨连接） 70110 肩胛下角：第7或8肋骨、第8胸椎水平的标志第七颈椎棘突（隆突）：计数胸椎的标志肋脊角：8肩胛下角：第7或8肋骨、第8胸椎水平的标志8垂直线标志vertical line sign 九条线9垂直线标志vertical

3、line sign 前正中线：锁骨中线：胸骨线：胸骨旁线： 前胸10前正中线： 前胸10腋前线：腋后线：腋中线： 侧胸11腋前线： 侧胸11肩胛线：后正中线： 后胸12肩胛线： 后胸121313自然陷窝和解剖区域 14自然陷窝和解剖区域 14腋窝：胸骨上窝：锁骨上窝：锁骨下窝：15腋窝：15腋窝16腋窝16解剖区域肩胛上区：肩胛下区：肩胛间区： 17解剖区域肩胛上区：17 肺尖： 肺上界： 肺下界： 肺外侧界： 肺内侧界： 叶间肺界： 胸膜： 肺和胸膜的界限limit of lung and pleura18 肺尖： 肺和胸膜的界限limit of lung and肺尖 锁骨之上 最高点近锁骨

4、的胸骨端 达第1胸椎的水平，距锁骨上缘约3cm19肺尖 锁骨之上 最高点近锁骨的胸骨端 达第1胸椎的水平，距肺上界 于前胸壁的投影呈一向上凸起的弧线。始于胸锁关节向上至第1 胸椎水平，然后转折向下至锁骨中、内13交界处20肺上界 于前胸壁的投影呈一向上凸起的弧线。始于胸锁关节向上至肺外侧界由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内部表面相接触21肺外侧界由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内部表面相接触2肺内侧界上部：胸锁关节 胸骨角左右两肺相遇 沿前正中线两旁下行 第4肋软骨 下部：右侧直线向下 第6肋软骨右转连接右肺下界 左侧第4肋软骨向左 第4肋骨前端 沿第46肋骨向下 第6肋软骨 向左下连

5、接左肺下界。 22肺内侧界上部：胸锁关节 胸骨角左右两肺相遇 沿前正中线两旁下肺下界 前胸部的肺下界始于第6肋骨，向两侧斜行向下，于锁骨中线处达第6肋间隙，至腋中线处达第8肋间隙。后胸壁的肺下界几乎呈一水平线，于肩胛线处位于第10肋骨水平23肺下界 前胸部的肺下界始于第6肋骨，向两侧斜行向下，于锁骨中叶间肺界斜裂：右肺上叶和中叶与下叶之间的叶间隙和左肺上、下叶之间的叶间隙。两者均始于后正中线第3胸椎，向外下方斜行，在腋后线上与第4肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第6肋骨与肋软骨的连接处。右肺下叶的前上面则与中叶的下面相接触。24叶间肺界斜裂：右肺上叶和中叶与下叶之间的叶间隙和左肺上、下叶间肺界

6、水平裂：右肺上叶与中叶的分界，水平位。始于腋后线第4肋骨，终于第3肋间隙的胸骨右缘25叶间肺界水平裂：右肺上叶与中叶的分界，水平位。始于腋后线第肺的界限肺尖突出于锁骨之上，其最高点近锁骨的胸骨端，达第1胸椎的水平，距锁骨上缘约3cm。肺上界于前胸壁的投影呈一向上凸起的弧线。始于胸锁关节向上至第1胸椎水平，然后转折向下至锁骨中、内13交界处。肺下界前胸部的肺下界始于第6肋骨，向两侧斜行向下，于锁骨中线处达第6肋间隙，至腋中线处达第8肋间隙。后胸壁的肺下界几乎呈一水平线，于肩胛线处位于第10肋骨水平。26肺的界限肺尖突出于锁骨之上，其最高点近锁骨的胸骨端，达第肺的界限肺外侧界由肺上界向下延伸而成，

7、几乎与侧胸壁的内部表面相接触。肺内侧界上部：自胸锁关节处下行，于胸骨角水平处左右两肺 的前内界几乎相遇。然后分别沿前正中线两旁 下行，至第4肋软骨水平处分开。下部：右侧几乎呈直线继续向下，至第6肋软骨水平处 转折向右，下行与右肺下界连接。 左侧于第4肋软骨水平处向左达第4肋骨前端， 沿第46肋骨的前面向下，至第6肋软骨水平处 再向左，下行与左肺下界连接。27肺的界限肺外侧界由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内部肺的界限叶间肺界叶间隙：两肺的叶与叶之间由胸膜脏层分开。斜裂：右肺上叶和中叶与下叶之间的叶间隙和左肺上、下 叶之间的叶间隙。两者均始于后正中线第3胸椎， 向外下方斜行，在腋后线上与第4

8、肋骨相交，然后 向前下方延伸，止于第6肋骨与肋软骨的连接处。 右肺下叶的前上面则与中叶的下面相接触。水平裂：右肺上叶与中叶的分界，水平位。始于腋后线 第4肋骨，终于第3肋间隙的胸骨右缘。28肺的界限叶间肺界叶间隙：两肺的叶与叶之间由胸膜脏层分开。体表标志的意义标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位置 心尖搏动异常体征的部位和范围 肋软骨炎29体表标志的意义标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位置 29胸壁 肺胸 膜 脏层胸膜（visceral pleura）： 壁层胸膜（parietal pleura）： 胸膜腔（pleural cavity ）： 肋膈窦（sinus phrenicocostalis）30胸

9、壁 肺胸 膜 脏层胸膜（visceral pleur第二节 胸壁、胸廓与乳房 -胸外器官的检查31第二节 胸壁、胸廓与乳房31 胸壁chest wall静脉：皮下气肿：胸壁压痛：肋间隙：32 胸壁chest wall32静脉 上、下腔静脉阻塞（肺癌 上腔静脉综合征）33静脉 上、下腔静脉阻塞（肺癌 上腔静脉综合征）33皮下气肿 肺、气管、胸膜破损 产气杆菌感染34皮下气肿 肺、气管、胸膜破损 产气杆菌感染34胸壁压痛 神经、软骨、软组织炎症 肋骨骨折 白血病肋间隙 回缩 大气道阻塞 膨隆 大量胸水、气胸、肺气肿 局部膨隆 肿瘤 心脏扩大35胸壁压痛 35 胸廓thoracic cage36 胸

10、廓thoracic cage36正常胸廓两侧对称，椭圆形，前后径：左右径1：1.5异常胸廓扁平胸扁平，前后径常短于左右横径的一半。慢性消耗性疾病（如肺结核）；瘦长体型者。桶状胸桶形，前后径增长、与左右径同，肋间隙宽。肺气肿；老年人和矮胖体型者。佝偻病胸佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸、鸡胸。儿童。一侧变形大量胸腔积液、气胸；肺不张、肺纤维化、广泛胸膜增厚。局部隆起心脏肿大、心包积液、主动脉瘤、胸壁肿瘤、肋骨骨折等。脊柱畸形脊柱严重前凸、后凸或侧凸。脊柱结核等。37正常胸廓两侧对称，椭圆形，前后径：左右径1：1.5扁平胸扁正常胸廓 两侧对称，椭圆形，前后径：左右径 1：1.538正常胸廓 两侧对称，椭

11、圆形，前后径：左右径 1：1.538异常胸廓：扁平胸 扁平，前后径常短于左右横径的一半 瘦长体型者 慢性消耗性疾病 肺结核 。39异常胸廓：扁平胸 扁平，前后径常短于左右横径的一半 瘦异常胸廓：桶状胸桶形 前后径增长 与左右径同 肋间隙宽 肺气肿 老年人 矮胖体型者40异常胸廓：桶状胸桶形 前后径增长 与左右径同 肋间隙宽 异常胸廓：佝偻病胸 佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸、鸡胸41异常胸廓：佝偻病胸 佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸、鸡胸41一侧变形膨隆：大量胸腔积液、气胸 塌陷：肺不张、肺纤维化、广泛胸膜增厚局部隆起心脏肿大、心包积液、主动脉瘤、胸壁肿瘤、肋骨骨折等。脊柱畸形脊柱严重前凸、后凸或侧凸

12、。脊柱结核等。异常胸廓42一侧变形膨隆：大量胸腔积液、气胸异常胸廓42 乳房brest正常形态：儿童及男性 女性检查要点： 正确的程序； 乳房淋巴结； 坐位或仰卧位； 暴露、照明； 先视诊，再触诊； 43 乳房brest正常形态：儿童及男性43对称性：（一侧大：先天畸形、囊肿、炎症、肿瘤；小：发育不全）表观情况：（发红：炎症、癌性淋巴管炎。水肿：淋巴性、炎性）乳头：（回缩：发育异常、癌性。 分泌物：炎症、管内良性乳突状瘤、慢性囊性乳腺炎）皮肤回缩：（外伤、炎症、肿瘤） （早期发现的辅助检查动作：嘱患者行前胸肌收缩、乳房悬韧 带拉紧的动作）腋窝和锁骨上窝： 视 诊44对称性：（一侧大：先天畸形、

13、囊肿、炎症、肿瘤；小：发育不全） 触 诊被检查者： 坐位； 先双臂下垂，再高举或叉腰；检查者手法： 先健侧，后患侧； 手指及手掌平置；旋转或滑动； 按照象限 左：顺时针方向 右：逆时针方向 45 触 诊被检查者： 坐位；454646注意下列物理征象：硬度和弹性：压痛：包块：部位、大小、外形、硬度、压痛、 活动度淋巴结：腋窝和锁骨上窝47注意下列物理征象：47 乳房常见病变 急性乳腺炎： 乳腺肿瘤： 良性 恶性48 乳房常见病变 急性乳腺炎： 良性48 第三节 肺和胸膜(lung and pleura)胸内器官的检查49 第三节 肺和胸膜(lung and pleura)注意事项体位充分暴露保暖

14、光线50注意事项体位50 视诊 触诊 叩诊 听诊51 视诊51呼吸运动呼吸频率呼吸节律 视诊52呼吸运动 视诊52呼吸运动正常静息状态下稳定而有节律体液 浅 高碳酸血症 抑制 快 低氧血症 兴奋 深慢 酸中毒 神经（牵张反射）浅快 肺炎 心衰腹式呼吸（男性、儿童）和胸式呼吸（女性） 胸式呼吸减弱 肺炎 胸膜炎 胸壁痛 肋骨骨折 腹式呼吸减弱 腹膜炎 大量腹水 腹部肿瘤 妊娠 53呼吸运动正常静息状态下稳定而有节律53呼吸困难：吸气性（三凹征） 上呼吸道阻塞 呼气性 小气道阻塞 哮喘 阻塞性肺气肿按照与体位的关系分类： 端坐呼吸: 左心衰 哮喘 肺气肿 转卧呼吸: 左心衰 平卧呼吸: 低血容量哮

15、喘 左心衰 气胸 呼吸困难表现各有特点54呼吸困难：吸气性（三凹征） 上呼吸道阻塞 呼吸频率55呼吸频率55 呼吸频率 正常：成人静息为 1618 次/ 分，新生儿 44 次/ 分。 异常： 过快（20次/ 分）：发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰 过缓（12次/ 分）：镇静剂、麻醉剂过量、颅内压高 浅快：肺炎、胸膜炎、严重鼓肠、腹水 深度变化 深快：剧烈运动、紧张 深慢：（ Kussmaul呼吸）严重代谢性酸 中毒 *56 呼吸频率 正常：成人静息为 1618 次/ 分，新生儿 呼吸节律正常：均匀而整齐。异常：潮式呼吸（cheyne-stokes）： 呼吸中枢受抑、大脑损伤 间停呼吸(biots)

16、： 呼吸中枢受抑、大脑损伤 抑制性呼吸： 急性胸膜炎、肺肿瘤、肋骨骨折 叹气样呼吸： 神经衰弱、精神紧张57 呼吸节律正常：均匀而整齐。57 触诊 胸廓扩张度 语音震颤胸膜摩擦感 *58 触诊 胸廓扩张度*58测定方法关键手法观察指标 前胸廓扩张度 拇指（肋缘）；指尖对称性指向剑突； 手掌深呼吸运动时，两手的动度是否一致 后胸廓扩张度 拇指（与后中线平行、约第十肋骨水平）； 手掌胸廓扩张度59测定方法关键手法观察指标 前胸廓扩张度 拇指（肋缘）；指6060胸廓扩张度（呼吸动度）一侧扩张受限： 大量胸腔积液 气胸 胸膜肥厚 肺不张 61胸廓扩张度（呼吸动度）一侧扩张受限： 61 定义：声波起源于

17、喉部、气管、支气管及肺 胸壁共鸣振动。 操作：手掌尺侧或掌面 两侧胸壁 自上而下 从内到外 两侧交叉对比 患者以同等强度重复发 “ yi ”。 语音震颤（触觉震颤、语颤）：*62 定义：声波起源于喉部、气管、支气管及肺 语音震颤（触觉6363语颤强弱的因素：气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好。 最强：肩胛间区、胸骨旁第1、2肋间 最弱：肺底 生理差异：男性女性 成人儿童 消瘦肥胖64语颤强弱的因素：气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好。64病理： 减弱：肺泡含气过多 肺气肿 支气管阻塞 阻塞性肺不张 大量胸腔积液或气胸 严重胸膜增厚粘连 胸壁皮下气肿 增强： 肺组织炎症或实变 大叶性肺炎

18、实变期 大片肺梗死 巨大近胸膜空腔 肺脓肿 空洞型肺结核65病理： 65 胸膜摩擦感定义 当胸膜被炎症或肿瘤浸润时，脏、壁层胸膜 表面粗糙，呼吸时脏、壁层胸膜相互摩擦，检查者可触到摩擦感 。特点 时相 吸气末最强 部位下胸前胸壁 肺66 胸膜摩擦感定义 当胸膜被炎症或肿瘤浸润时，脏、壁层胸膜 叩诊方法： 间接叩诊法：一手中指的第1、2指节 叩诊板 另一手中指 叩诊锤 直接叩诊法：中指掌侧、手指并拢的指尖 影响叩诊音的因素： 胸壁厚度、胸腔积液量、肺含气量 叩诊67 叩诊方法： 叩诊67要点：肋骨平行、力量均匀、轻重适宜、第2指节前端、23下/次、腕关节；顺序：前胸、侧胸、后胸；（左右、上下、内

19、外对比）68要点：肋骨平行、力量均匀、轻重适宜、第2指节前端、23下/ 叩诊音分类：类型强度音调时限性质鼓音空响过清音回响清音鼓响样浊音重击声实音极钝69 叩诊音分类：类型强度音调时限性质鼓音空响过清音回响清音鼓响正常胸部叩诊音：类型部位解剖部位清音正常肺部 浊音与实质脏器重叠部分胸壁肌肉厚实部位；右侧第56肋间隙以下为肝浊音区；左侧前胸部第34肋间隙因近心脏叩诊音稍浊。鼓音胃泡区左侧第56肋间隙以下为胃泡鼓音区70正常胸部叩诊音：类型部位解剖部位清音正常肺部 浊音与实质脏器 肺界的叩诊：肺上界：正常5cm Kronig峡 右侧窄 狭窄浊音 肺结核 变宽过清音 肺气肿肺前界：相当于心脏的绝对浊

20、音界。 心浊音界缩小 肺气肿 增大 心脏扩大 心包积液 主动脉瘤 淋巴结肺下界：平静呼吸 锁骨中线6 腋中线8 肩胛线 10 下移 肺气肿 腹腔脏器下垂 上升 肺不张 鼓肠 腹水 气腹 腹腔肿瘤 肝脾肿大 膈麻痹71 肺界的叩诊：肺上界：正常5cm Kronig峡 右侧窄 7肺下界的移动范围 操作方法：最低点 最高点72肺下界的移动范围 操作方法：最低点 最高点72肺下界的移动范围：正常值：68cm 肩胛线、锁骨中线、腋中线（最大）73肺下界的移动范围：73肺下界移动度减弱： 肺组织弹性差 肺气肿 肺组织萎缩 肺不张 肺纤维化 肺炎 肺水肿 胸膜粘连 胸水、气胸 膈神经麻痹74肺下界移动度减弱

21、： 肺组织弹性差 肺气肿74肺、胸膜、膈肌或胸壁病变，可使正常清音出现以下改变：浊音或实音：肺炎 肺不张 肺结核 ；肺肿瘤；胸腔积液 胸膜厚鼓音： 气胸、近壁空洞过清音： 肺气肿浊鼓音： 肺膨胀不全 肺炎充血期消散期 肺水肿盲区：胸壁下4cm、直径小于3cm范围的病灶 胸部异常叩诊音 75肺、胸膜、膈肌或胸壁病变，可使正常清音出现以下改变： 胸部异顺序：从上到下，从内到外，两侧对比 前胸、侧胸、背部内容：正常呼吸音：异常呼吸音：罗音：语音传导：胸膜摩擦音： 听诊76 听诊76 正常呼吸音 normal breath sound分 类性 质（吸:呼）听诊区域 气管呼吸音粗糙（1:1）胸外气管 支

22、气管呼吸音 管样（1:3）“ha”胸骨柄、颈6-7、胸1-2 支气管肺泡呼吸音 沙沙声（1:1）胸骨两侧12肋间；肩胛间区、肺尖 肺泡呼吸音 轻柔沙沙声（3:1）“fu”大部分肺野（乳房下部，肩胛下部及腋下） 77 正常呼吸音 normal breath sound分 异常呼吸音abnormal breath sound异常异常肺泡呼吸音异常支气管呼吸音（管性呼吸音）异常支气管肺泡呼吸音78 异常呼吸音abnormal breath sound异常异异常肺泡呼吸音减弱：肺泡流量减少、流速减慢 胸廓、呼吸肌、支气管、胸膜、肺、腹部疾病 增强：肺泡流量增大、流速加快 需氧量增加 缺氧 酸中毒 一侧

23、代偿性呼气延长：下气道部分阻塞 肺弹性减弱断续：气流不均匀肺炎、支气管狭窄、紧张粗糙：炎症早期 支气管壁不光滑79异常肺泡呼吸音减弱：肺泡流量减少、流速减慢79异常支气管呼吸音（管性呼吸音） 肺组织实变 肺炎实变期 肺内大空腔 空腔并实变 肺脓肿、空洞型结核 压迫性肺不张 积液压迫 异常支气管肺泡呼吸音 肺实变区域较小 正常组织混杂 较深 正常组织覆盖 支气管肺炎 肺结核 肺炎初期80异常支气管呼吸音（管性呼吸音）80定义：呼吸音之外的附加音。非呼吸音的改变，正 常情况不存在。按照性质分类：湿罗音 干罗音 啰 音crackles/rales 81定义：呼吸音之外的附加音。非呼吸音的改变，正 啰

24、 音c湿罗音（水泡音）定义： 吸气时气体通过气道分泌物导致水泡破裂形成的声音；或陷闭的小气道突然开放形成的爆裂音。特点：间断、短暂，多个，吸气相明显，部位、性质较恒定，中小湿罗音咳嗽后改变82湿罗音（水泡音）定义：82分类： 粗：气管、主支气管、空洞 吸气早期 痰鸣、支扩、肺水肿、空洞型疾病 中：中等支气管；支气管炎、支气管肺炎 细：小支气管 ；细支气管炎、支气管肺炎 Velcro 啰音 吸气末 高调 弥漫性肺间质纤维化 捻发音：高音调、高频率、爆裂音 肺淤血、肺炎早期、长期卧床83分类：83干罗音定义气道狭窄导致吸气或呼气时气体湍流产生。特点时间长、音调高，呼气相为主，强度、性质、部位易变喘

25、鸣：大气道84干罗音定义84分类高调：哨笛音 “zhi” 细小支气管 低调：鼾音 气管、主支气管哮鸣音：双肺 广泛 哮喘、慢支、心源性哮喘局限性干罗音 支气管内膜结核 肿瘤85分类85 语音共振vocal resonance定义：产生方式与语音震颤基本相同。由听诊器听及。 正常情况下共振言词不响亮和清晰，音节含糊难辩。减弱：支气管堵塞、肺气肿、胸腔积液增强：支气管语音强度和清晰度增加肺实变胸语音强度增加、言词清晰、近耳大范围肺实变羊鸣音强度增加、性质变（鼻音、羊叫声：yi a）积液上被压的肺组织耳语音患者用耳语调发音肺实变86 语音共振vocal resonance定义：产生方式与语音定义：当胸膜发生炎症时，表面粗糙，可随呼吸运动产生 两层摩擦的声音，称胸膜摩擦音。好象两手背互相 摩擦时所产生的声音，