不稳定性心绞痛

1、单病种临床路径流程及表单不稳定性心绞痛临床路径一、不稳定性心绞痛临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为不稳定性心绞痛（UA）（ICD-10:120.0/20.1/20.9）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南一心血管内科分册（中华医学会编著，人民卫生 出版社，2009年），不稳定性心绞痛及急性非ST段抬高型心肌梗死诊断与 治疗指南（中华医学会心血管病学分会，2007年）并参照2011年ACC/AHA 指南建议。.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可 迅速缓解。.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低 或抬高0.1MV,或T波倒置三0.2MV,胸

2、痛缓解后ST-T变化可恢复。.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。.临床类型：（1）初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与 劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。（2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重， 发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级 CCS-I-IV至少增加1级，或至少达到III级）。（3）静思心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间通常在 20分钟以上。（4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的 心绞痛。（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显 示ST

3、段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南一心血管内科分册（中华医学会编著，人民卫生 出版社，2009年），不稳定心绞痛及急性非ST段抬高型心肌梗死诊断与治 疗指南（中华医学会心血管病学分会，2007年）并参照2011年ACC/AHA 指南建议。.危险度分层:根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、 心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高 危三个组别。.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。.保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗 的基础上，病情稳定后可

4、进行负荷试验检查，择期转上级医院行冠脉造影 和血运重建治疗。.改善不良生活方式，控制危险因素。（四）标准住院日为：10天。（五）进入路径标准。.第一诊断必须符合ICD-10： 120.0 / 20.1 / 20.9不稳定性心绞痛疾 病编码；.除外主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病；.当患者同时具有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检 查和治疗），也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。（六）就诊当天进行的检查检验。.必需的检查项目：（1）血常规+血型；（2）凝血功能、肌红蛋白、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂；（3）心肌损伤标志物（肌钙蛋白）（如6小时内阴性，应在症

5、状发作后 8-12小时复查）；（4）心电图。.根据患者具体情况可查：（1）D-二聚体、N末端脑利钠肽原（NT-PROBNP）；（2）尿、便常规+潜血；(3)血气分析；(4)胸部X光片、超声心动图。(5)冠脉CTA (疑诊急性冠脉综合症患者，心电图和心肌标志物测定正 常)。(七)选择用药。.抗心肌缺血药物：(1)硝酸酯类药物：可考虑选择硝酸异山梨酯10-20mg,每日三次口 服；单硝酸异山梨酯 20-40mg,每日一次口服；(2)8受体阻滞剂：可考虑选择美托洛尔 6.25-50mg,每日两次口服;比索洛尔2.5-10mg,每日一次口服；(3)钙离子拮抗剂：可考虑选择地尔硫卓15-30mg, 6-

6、8小时一次口 服；地尔硫卓缓释胶囊90mg,每日一次口服。.抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯叱格雷。(1)阿司匹林：0.运，每日一次口服；(2)氯叱格雷：75mg,每日一次口服；(3)有高危特征的急性冠脉综合症患者可考虑静脉应用血小板膜糖蛋 白GPIIb/IIIa受体拮抗剂。.抗凝药物：(1)普通肝素；(2)低分子肝素：按照患者体重使用适宜剂量：2500单位(体重50kg、 5000单位(50卜且或体重W65kg)、7500单位(体重65kg), 12小时一次脐 周皮下注射；.调脂药物：(1)早期应用他汀类药物：可考虑选用阿托伐他汀20mg,每晚一次口服；氟伐他汀40-80mg,每晚一次口服

7、；洛伐他汀20-40mg,每晚一次口服；辛伐他汀10-20mg,每晚一次口服；(2)可考虑联合使用以下一种药物：贝特类：可选非诺贝特（微粒型）200mg ，每日一次口服；苯扎贝 特（缓释型）400mg,每日一次口服；烟酸类：可选阿西莫司250mg，每日一次口服。.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：（1）可考虑使用：卡托普利6.25-50mg,每日3次口服；依那普利2.5-10mg,每日2次口服；贝那普利2.5-10mg,每日2次口服；（2）用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。 如无禁忌症或低血压，应在24小时内口服。（3）不能耐受者可选用ARB （如缬沙坦胶囊40-8

8、0mg,每日一次口服） 治疗。.镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可 静脉注射吗啡。.抗心律失常药物；.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。（八）出院标准.生命体征平稳；.血液动力学稳定；.心电稳定；.心功能稳定；.心肌缺血症状得到有效控制。.无其他需要继续住院处理的并发症。（九）有无变异及原因分析。.有合并症、病情危重不能转出CCU和出院；.转上级医院PCI；.患者拒绝出院。参考住院天数：10天，参考费用标准：5860元。二、不稳定性心绞痛临床路径表单适用对象：第一诊断为不稳定性心绞痛(ICD-10： I20.0/20.1/20.9)患者姓名： 性别：年龄： 门诊号：住院号

9、：住院日期：年 月 日出院日期： 年 月日标准住院日：10天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作询问病史与体格检查建立静脉通道描记并评价12导联心电 图口服抗血小板药物监护、急救和常规药物治疗观察病情变化，防治并发 症完成病历书写和病程记录上级医师查房：诊断、鉴 别诊断、危险性分层分析、制 定下一步诊疗方案实验室检查心功能评价、危险性评估继续重症监护急性并发症预防和诊治观察心电图、心肌损伤标志 物有无动态变化，分析检查结 果完成病历、病程记录、上级 医师查房记录上级医师查房：评估治疗效 果和调整或补充诊疗方案对于保守治疗患者，随时评 价进行血运重建的必要性鉴别不稳定性心绞痛还是 急性非ST段抬

10、高型心肌梗死重点医嘱长期医嘱：口 ACS护理常规 一级护理或特级护理卧床吸氧长期医嘱：不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理口卧床记24小时出入量流食、半流食或暂禁食保持大便通畅镇静止痛重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）口氯叱格雷片阿托伐他丁钙片美托洛尔片螺内酯片曲美他嗪片依诺肝素注射液丹参多酚酸环磷腺苷葡胺临时医嘱：口心肌酶4项心肌损伤3项N末端脑钠肽前体血糖血流变学测定24小时动态心电图+心率变异性分析心电图流食、半流食或暂禁食保持大便通畅吸氧记24小时出入量口重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）阿司匹林肠溶片氯叱格雷片阿托伐他丁钙片美托洛尔片螺内酯片曲美他嗪片依诺肝

11、素注射液丹参多酚酸临时医嘱：口电解质心肌酶4项心肌损伤3项N末端脑钠肽前体血糖心电图0.9%NS50ml硝酸甘油针50mg腹部彩超颈部血管彩超胸片0.9%NS50ml硝酸甘油针50mg使用微量泵24h使用微量泵24h主要 护理 工作口 ACS护理常规口一级护理或特级护理实施重症监护配合急救和治疗维持静脉通道（包括中心静脉）、静脉和口服给药采血化验口执行医嘱和生活护理配合急救和治疗生活与心理护理口根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3天住院第4天主要诊疗工作继续重症监护急性并发症预防和诊治观察心电图、心肌

12、损伤标 志物有无动态变化，分析检查 结果完成病历、病程记录、上 级医师查房记录上级医师查房：评估治疗 效果和调整或补充诊疗方案对于保守治疗患者，随时 评价进行血运重建的必要性继续重症监护急性并发症预防和诊治观察心电图、心肌损伤标志 物有无动态变化，分析检查结 果完成病历、病程记录、上级 医师查房记录上级医师查房：评估治疗效 果和调整或补充诊疗方案对于保守治疗患者，随时评 价进行血运重建的必要性重点医嘱长期医嘱：ACS护理常规一级护理或特级护理卧床吸氧记24小时出入量流食、半流食或暂禁食保持大便通畅镇静止痛重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）阿司匹林肠溶片氯叱格雷片长期医嘱：不稳定性心绞

13、痛护理常规一级护理或特级护理卧床流食、半流食或暂禁食保持大便通畅吸氧记24小时出入量重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）阿司匹林肠溶片氯叱格雷片阿托伐他丁钙片美托洛尔片螺内酯片曲美他嗪片依诺肝素注射液丹参多酚酸环磷腺苷葡胺临时医嘱：口电解质心肌酶4项心肌损伤3项血糖心电图硝酸甘油针使用微量泵24h阿托伐他丁钙片美托洛尔片螺内酯片曲美他嗪片依诺肝素注射液丹参多酚酸环磷腺苷葡胺临时医嘱：口心电图主要 护理 工作口 ACS护理常规口一级护理或特级护理实施重症监护配合急救和治疗维持静脉通道（包括中心静脉）、静脉和口服给药采血化验口执行医嘱和生活护理配合急救和治疗生活与心理护理口根据患者病情和危

14、险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第5天住院第6天主要诊疗工作继续重症监护急性并发症预防和诊治观察心电图、心肌损伤标 志物有无动态变化，分析检查 结果完成病历、病程记录、上 级医师查房记录上级医师查房：评估治疗 效果和调整或补充诊疗方案对于保守治疗患者，随时 评价进行血运重建的必要性继续重症监护急性并发症预防和诊治观察心电图、心肌损伤标志 物有无动态变化，分析检查结 果完成病历、病程记录、上级 医师查房记录上级医师查房：评估治疗效 果和调整或补充诊疗方案对于保守治疗患者，随时评 价进行血运重建的必要性重点医嘱长期医嘱：

15、ACS护理常规一级护理或特级护理卧床吸氧长期医嘱：不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理卧床记24小时出入量流食、半流食或暂禁食保持大便通畅镇静止痛重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）阿司匹林肠溶片氯叱格雷片阿托伐他丁钙片美托洛尔片螺内酯片曲美他嗪片依诺肝素注射液丹参多酚酸环磷腺苷葡胺临时医嘱：心电图流食、半流食或暂禁食保持大便通畅吸氧记24小时出入量口重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）口阿司匹林肠溶片氯叱格雷片阿托伐他丁钙片美托洛尔片螺内酯片曲美他嗪片依诺肝素注射液丹参多酚酸环磷腺苷葡胺硝酸异山梨酯片临时医嘱：口心电图主要 护理 工作口 ACS护理常规口一级护理或特级护

16、理实施重症监护配合急救和治疗维持静脉通道（包括中心配合急救和治疗生活与心理护理口根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼静脉）、静脉和口服给药采血化验执行医嘱和生活护理病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第7天住院第8天主要诊疗工作继续重症监护急性并发症预防和诊治观察心电图、心肌损伤标 志物有无动态变化，分析检查 结果完成病历、病程记录、上 级医师查房记录上级医师查房：评估治疗 效果和调整或补充诊疗方案对于保守治疗患者，随时 评价进行血运重建的必要性继续重症监护急性并发症预防和诊治观察心电图、心肌损伤标志 物有无动态变化，分析检查结 果完成病历

17、、病程记录、上级 医师查房记录上级医师查房：评估治疗效 果和调整或补充诊疗方案对于保守治疗患者，随时评 价进行血运重建的必要性重点长期医嘱：长期医嘱：医嘱ACS护理常规一级护理或特级护理卧床吸氧记24小时出入量流食、半流食或暂禁食保持大便通畅镇静止痛重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）阿司匹林肠溶片氯叱格雷片阿托伐他丁钙片美托洛尔片螺内酯片曲美他嗪片依诺肝素注射液丹参多酚酸环磷腺苷葡胺硝酸异山梨酯片临时医嘱：电解质心肌酶4项心肌损伤3项不稳定性心绞痛护理常规一级护理或特级护理卧床流食、半流食或暂禁食保持大便通畅吸氧记24小时出入量重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）阿司匹林肠溶

18、片氯叱格雷片阿托伐他丁钙片美托洛尔片螺内酯片曲美他嗪片依诺肝素注射液丹参多酚酸环磷腺苷葡胺硝酸异山梨酯片全血计数十五分类血糖超敏CRP心电图主要 护理 工作ACS护理常规一级护理或特级护理实施重症监护配合急救和治疗维持静脉通道（包括中心静脉）、静脉和口服给药采血化验执行医嘱和生活护理配合急救和治疗生活与心理护理根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第9天住院第10天急性并发症预防和诊治观察心电图、心肌损伤标志物有无动态变化，分析检查急性并发症预防和诊治观察心电图、心肌损伤标志物有无动态变化，分析检查结主要诊疗工作结果完成病历