肾间质疾病课件

1、肾间质疾病肾间质疾病肾间质疾病肾间质疾病提纲间质性肾炎 (Interstitial Nephritis, IN)急性间质性肾炎 (Acute IN, AIN)慢性间质性肾炎 (Chronic IN,CIN)镇痛药肾病 (Analgesic Nephropathy)马兜铃酸肾病(Aristolochic acid N-) 尿路感染 （Urinary Tract Infection, UTI)肾间质疾病提纲间质性肾炎 (Interstitial Nephriti肾间质解剖肾间质疾病肾间质解剖肾间质疾病肾脏（Kidney)肾间质疾病肾脏（Kidney)肾间质疾病肾间质肾间质疾病肾间质肾间质疾病肾间质

2、肾间质疾病肾肾间质疾病肾乳头、集合系统肾间质疾病肾乳头、集合系统肾间质疾病肾小盏大盏肾盂肾间质疾病肾肾间质疾病 间质性肾炎肾间质疾病 间质性肾炎肾间质疾病分类急性间质性肾炎 Acute interstitial nephritis, AIN慢性间质性肾炎 Chronic interstitial nephritis CIN镇痛药肾病马兜铃酸肾病肾间质疾病分类急性间质性肾炎肾间质疾病急性间质性肾炎亦称急性肾小管间质性肾炎病因：多种因素发病：多与超敏反映相关病理：急性肾小管间质性肾炎、临床：急性肾衰竭分类药物过敏性AIN感染相关性AIN特发性AIN肾间质疾病急性间质性肾炎亦称急性肾小管间质性肾炎肾

3、间质疾病 常见引起AIN西药抗生素头孢菌素类、青霉素类、磺胺类等非类固醇抗炎药和止痛药免疫抑制剂抗肿瘤药血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)其他利尿剂、脱水剂、造影剂、抗癫痫药等肾间质疾病 常见引起AIN西药抗生素肾间质疾病 中草药肾损害(ATN or AIN)文献报道可能导致肾损害的中草药（植物药）约有以下多种：雷公藤（含昆明山海棠）、木通、防己、厚朴、棉酚、益母草、苍耳子、苦楝皮、天花粉、牵牛子、金樱根、土贝母、马兜铃、土荆芥、巴豆、芦荟、使君子、铁脚威灵仙、大枫子、草乌、含羞草、红椰子根、生黄芪、龙葵、相思子、野芋头、喜树肾间质疾病 中草药肾损害(ATN or AIN)文献报道可能导致肾损

4、害 肾脏病理肾间质水肿,淋巴细胞,浆细胞,嗜酸性细胞和少量嗜中性白细胞浸润.严重病例中,可见炎性细胞侵入衬在小管基底膜的细胞间空隙(小管炎).免疫荧光或电镜很少能显示病理学特征变化.肾间质疾病 肾脏病理肾间质水肿,淋巴细胞,浆细胞,嗜酸性细胞和少量嗜正常肾小管肾间质疾病正常肾小管肾间质疾病正常肾小管肾间质疾病正常肾小管肾间质疾病肾间质水肿、细胞浸润肾间质疾病肾间质水肿、细胞浸润肾间质疾病肾间质水肿、细胞浸润肾间质疾病肾间质水肿、细胞浸润肾间质疾病临床表现 全身过敏表现发热(75%)、皮疹(25-50%)、关节痛(25%)尿异常少尿、白细胞尿（无菌）、糖尿、碱性尿轻微血尿、蛋白尿急性肾衰竭(60

5、%)血液检查 嗜酸细胞 (50%)增高、酸中毒肾间质疾病临床表现 全身过敏表现肾间质疾病特发性AIN可有厌食、虚弱、夜间发热及体重减轻无发热和皮疹,多数预后较好可伴有眼色素膜炎（Tiun syndrome)部分患者病情能自然缓解部分病例对皮质激素疗法有效。肾间质疾病特发性AIN可有厌食、虚弱、夜间发热及体重减轻肾间质疾病 诊断近期用药史药物过敏表现尿检异常急性肾衰竭 满足1+2+3或1+2+4即可诊断 不典型病例可以行肾穿刺检查肾间质疾病 诊断近期用药史肾间质疾病鉴别诊断ARF肾前性（30-60%)肾性（20-40%)肾后性（1-10%)肾小球肾炎间质性肾炎血管疾病肾小管坏死感染过敏中毒缺血免

6、疫肾间质疾病鉴别诊断ARF肾前性（30-60%)肾性（20-40%)肾后 治疗 停过敏性药物严重病例强的松30-40mg/d共4-6W, 逐渐减量至停用治疗较晚病例可加用细胞毒药物透析治疗，血液 透析或腹膜透析肾间质疾病 治疗 停过敏性药物肾间质疾病预后及时停药和治疗，大多数药物过敏性AIN预后良好，肾小球功能先恢复，数月后肾小管功能渐恢复治疗偏晚的重症病例可遗留肾功能永久异常肾间质疾病预后及时停药和治疗，大多数药物过敏性AIN预后良好，肾小球功慢性间质性肾炎亦称慢性肾小管间质性肾炎病因：多种因素发病：多种机制病理：间质性纤维化、肾小管萎缩临床：肾小管功能损害和慢性肾衰竭病因分类西药CIN-镇

7、痛药肾病中药CIN-马兜铃酸肾病重金属、放射线等肾间质疾病慢性间质性肾炎亦称慢性肾小管间质性肾炎肾间质疾病 肾脏病理肾间质纤维化肾小管萎缩肾小球由正常-缺血皱缩-硬化肾间质疾病 肾脏病理肾间质纤维化肾间质疾病肾间质纤维化、肾小管萎缩肾间质疾病肾间质纤维化、肾小管萎缩肾间质疾病肾间质纤维化、肾小管萎缩肾间质疾病肾间质纤维化、肾小管萎缩肾间质疾病 镇痛药肾病过量服用镇痛药（1-3g)肾小管损害进行性肾小球功能减退伴有贫血和高血压，贫血出现早B超肾体积缩小可伴发深乳头坏死及尿路上皮细胞癌预防为主肾间质疾病 镇痛药肾病过量服用镇痛药（1-3g)肾间质疾病 马兜铃酸肾病长期服用含马兜铃酸中药引起其病隐袭

8、，少数进展迅速肾小管损害进行性肾小球功能减退伴有贫血和高血压，贫血出现早B超肾体积缩小，双肾大小不一可伴发肾乳头坏死及尿路上皮细胞癌预防为主肾间质疾病 马兜铃酸肾病长期服用含马兜铃酸中药引起肾间质疾病治疗早期诊断，去除病因，及时治疗，防止恶化对症治疗，控制血压，纠正水电解质紊乱，纠正贫血有作者认为马兜铃酸肾病患者在血肌酐在4mg/dl以内，可考虑使用0.5mg/Kg的糖皮质激素，有延缓肾功能进展的作用。肾间质疾病治疗早期诊断，去除病因，及时治疗，防止恶化肾间质疾病 尿路感染(Urinary Tract Infection)肾内科 王悦北京大学第三医院肾间质疾病 尿路感染(Urinary Tra

9、ct Infection概念由病原微生物感染引起的尿路感染和炎症反应，可分为上尿路感染(upper urinary tract infection) 又称肾盂肾炎（Pyelonephritis)下尿路感染(lower urinary tract infection) 又称膀胱炎（cystitis）不易鉴别，临床上统称为尿路感染肾间质疾病概念由病原微生物感染引起的尿路感染和炎症反应，可分为肾间质疾病因 细菌 肠道G-杆菌，大肠杆菌占 70-80%变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、粪链球菌、绿脓杆菌和葡萄球菌尿路器械检查-多见绿脓杆菌尿路结石-变形杆菌、克雷白杆菌多见性生活活跃妇女-柠檬色及白色葡萄

10、球菌厌氧菌感染罕见，偶可发生于复杂性尿路感染肾间质疾病病因 细菌 肾间质疾病病因其它病原微生物 支原体衣原体真菌 少见肾间质疾病病因其它病原微生物 肾间质疾病发病机制 感染途径 上行感染 常见 血行感染 少见 金匍菌败血症 直接感染 罕见 淋巴道感染 罕见肾间质疾病发病机制 感染途径肾间质疾病发病机制 易感因素尿路梗阻或畸形尿路防御机制减弱 尿液、前列腺液女性解剖生理特点尿路器械的使用机体抵抗力减弱 糖尿病、结核、肝炎等肾间质疾病发病机制 易感因素肾间质疾病病理急性膀胱炎：粘膜充血，上皮细胞肿胀，粘膜下组织充血，水肿和白细胞浸润、严重者有点、片状出血急性肾盂肾炎：单或双侧、局灶或全部肾盂粘膜充

11、血，水肿，脓性分泌物，粘膜下充血，水肿和白细胞浸润，严重者小脓肿肾间质疾病病理急性膀胱炎：粘膜充血，上皮细胞肿胀，粘膜下组织充血，水肿肾盂肾炎小脓肿集合管脓液肾间质疾病肾盂肾炎小脓肿集合管脓液肾间质疾病肾盂肾炎局灶小脓肿髓质肉芽肿肾间质疾病肾盂肾炎局灶小脓肿髓质肉芽肿肾间质疾病临床表现急性膀胱炎 占尿路感染60%尿路刺激征明显尿频、尿急、尿痛30% 肉眼血尿、血块出血性膀胱炎耻骨弓上压痛无明显腰痛无全身感染症状肾间质疾病临床表现急性膀胱炎 占尿路感染60%肾间质疾病临床表现急性肾盂肾炎 30%尿路刺激征尿频、尿急、尿痛逐渐明显腰痛肾区扣痛阳性伴全身感染症状部分肾盂肾炎膀胱炎表现相似临床表现很难

12、鉴别肾间质疾病临床表现急性肾盂肾炎 肾间质疾病临床表现老年、虚弱患者无泌尿系症状 全身发热、低血压、精神改变无症状细菌尿 隐匿型尿路感染多见老人、孕妇产前检查应包括尿细菌培养肾间质疾病临床表现老年、虚弱患者无泌尿系症状肾间质疾病实验室尿常规尿沉渣白细胞5个/HP，白细胞管型有助于诊断肾盂肾炎，镜下均一红细胞尿，极少数脓尿、肉眼血尿尿细菌学培养 中段尿杆菌105/ml或球菌103/ml，或膀胱穿刺液有菌生长 真性菌尿涂片 1个/油镜，90%与培养105/ml相符尿生化亚硝酸盐试验，敏感性70%，一般无假阳性肾间质疾病实验室尿常规肾间质疾病白细胞管型肾间质疾病白细胞管型肾间质疾病均一红细胞尿肾间质

13、疾病均一红细胞尿肾间质疾病培养大肠杆菌肾间质疾病培养大肠杆菌肾间质疾病其他检查血常规血培养 菌血症/败血症肝肾功能影像学检查B朝、IVP，KUB，膀胱镜肾间质疾病其他检查血常规肾间质疾病诊断金标准 真性菌尿拟诊 尿路刺激征、尿白细胞5个/HP肾间质疾病诊断金标准 真性菌尿肾间质疾病定位诊断 下列结果提示肾盂肾炎膀胱灭菌后尿培养阳性免疫荧光检查尿沉渣抗体包裹细菌阳性有全身感染症状者治疗6周复发或单剂抗菌治疗无效 经治疗后仍有肾功损害肾间质疾病定位诊断 下列结果提示肾盂肾炎肾间质疾病鉴别诊断全身感染性疾病慢性肾盂肾炎肾盂肾盏变形肾表面凹凸不平，双肾大小不等肾小管功能受损泌尿系结核结核中毒症状肾外结

14、核表现尿结核菌、PPD、X线其它有尿路刺激，尿菌阴性，注意支原体或衣原体感染肾间质疾病鉴别诊断全身感染性疾病肾间质疾病泌尿系结核（IVP)肾间质疾病泌尿系结核（IVP)肾间质疾病治疗尽可能在抗菌治疗前完成尿培养和药敏试验无药敏结果时，首选对G-杆菌有的抗菌药物疗效评定有效：治疗后症状消失，尿常规正常，尿细菌转阴治愈：停药1周、1月时尿细菌学仍阴性失败：治疗后症状、脓尿、菌尿持续复发：停药2周内症状再现，尿菌阳性且属同一菌株再感染：停药2周后症状再现，尿菌阳性且不同以往菌株反复/再感染者，考虑耐药菌株或易感因素肾间质疾病治疗尽可能在抗菌治疗前完成尿培养和药敏试验肾间质疾病急性膀胱炎初诊病例三天疗法单剂疗法复诊复发肾盂肾炎 治愈肾间质疾病急性膀胱炎初诊病例三天疗法单剂疗法复诊复发肾盂肾炎 治愈肾间急性肾盂肾炎轻型： 口服抗生素2