20骨科-骨折概论（修改）

1、骨 折 概 论 ( Fracture）中南大学湘雅二医院骨科 王 万 春定义（Definition）： 骨的完整性和连续性中断第一节 骨折的定义、成因、分类、移位成因（Etiology）：直接暴力： 压伤、击伤、撞伤使受伤部位发生骨折； 间接暴力： 传导、杠杆、旋转和肌肉收缩使肢体远处 发生骨折； 积累性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接损伤致使肢 体某一特定部位骨折。 （骨骼疾病：已有病变，轻微外力下发骨折）直接暴力间接暴力间接暴力骨折疲劳（好发于第二、三跖骨和腓骨下1/3）病理性骨折（一）骨折处皮肤、粘膜完整性 1、闭合性骨折（Closed Fracture） 骨折处皮肤粘膜完整，骨折端不

2、与外界相通。 2、开放性骨折（Open Fracture） 骨折处皮肤粘膜破裂，骨折端与外界相通。分类（Classification）： 闭合性骨折开放性骨折开放性骨折开放性骨折开放性骨折（二）骨折的程度和形态1、不完全骨折：骨的完整性和连续性部分中断裂缝骨折：骨质发生裂隙，无移位，多见于颅骨、肩胛骨等扁状骨。青枝骨折：骨质与骨膜部分断裂，可有成角畸形，有时成角畸形不明显，仅表现为骨皮质劈裂，与青嫩树枝被折断相似，多见于儿童。2、完全骨折： 骨的完整性和连续性全部中断 横形骨折 斜形骨折嵌插骨折骨骺分离螺旋形骨折 凹陷性骨折 粉碎性骨折压缩性骨折 (6) 压缩性骨折 (7)嵌插骨折骨质因压缩而

3、变形，多见于松质骨，如椎体和跟骨。骨干的坚质骨嵌插入骺端的松质骨内，多见于干骺端骨折。 骨骺分离经过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织。（三）骨折端稳定程度稳定性骨折：骨折端不易移位或复位后 不易再发生移位者。 裂缝骨折 青枝骨折 横形骨折 嵌插骨折 压缩性骨折不稳定性骨折：骨折端易移位或 复位后易再移位者 斜形骨折 螺旋形骨折 粉碎性骨折骨折端移位成角移位：轴线交叉成角，以顶角方向为准，有向 前、后、内、外成角 。 侧方移位：以近侧骨折端为准，远侧骨折端向前、 后、内、外的侧方移位。缩短移位：两骨折端相互重叠或嵌插，使其缩短。分离移位：两骨折端在纵轴上相互分离，形成间隙。旋转移位：

4、远侧端围绕骨折纵轴旋转。影响骨折移位的因素外界暴力的性质、大小、作用方向；肌肉的牵拉：不同部位肌肉起止点不同，肌肉牵拉造成不同方向移位；骨折远侧段肢体重量的牵拉；不恰当的搬运和治疗。第二节 临床表现及X线检查临床表现（一）全身表现： 休克：主要原因是出血，多见于骨盆骨折、股骨骨折、多发性骨折、开放性骨折、软组织严重损伤、并发重要内脏损伤。出血量大多可达2000ml以上。 发热：出血量较大的骨折、骨盆骨折、股骨骨折。血肿吸收时可出现低热，一般不超过38 C。开放性骨折出现高热时，应考虑感染的可能。（二）局部表现 骨折的一般表现：疼痛、肿胀、功能障碍，压痛、瘀斑 （裂缝骨折、嵌插骨折不明显） 骨折

5、的特有体征：畸形：短缩、成角或旋转畸形异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动。骨擦音或骨擦感：骨折后两骨折端相互摩擦时可产生骨擦音或骨擦感。 注意：嵌插、裂隙骨折可能无特有体征 骨折端软组织嵌入无骨擦感 异常活动及骨擦音不能有意体验 具有以上三个骨折特有体征之一者即可诊断骨折 畸 形（三）X线检查 对骨折的诊断和治疗具有重要价值。凡疑为骨折者应常规进行X片拍片检查。必要时进行CT、MRI检查。 要求：正侧位包括邻近一个关节在内，必要时应拍摄特殊位置的X片，有时应于伤后2周拍片复查。 膝正位 膝侧位 髌骨轴位第三节 骨折的并发症（一）早期并发症 1、休克 2、脂肪栓塞综合

6、征： 发生于成人，是由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。多见于股骨、胫骨闭合性骨折或多发骨折。 临床上出现呼吸功能不全，发绀，胸部拍片有广泛性肺实变。动脉低血氧可致烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷和死亡。 3、重要内脏器官损伤：肝脾破裂：由严重的下胸壁损伤所致。肺损伤：由肋骨骨折所致，出现气胸、血胸或血气胸。膀胱和尿道损伤：由骨盆骨折所致，出现尿外渗、血尿、排尿困难。直肠损伤：由骶骨骨折所致，出现下腹部疼痛和肛门出血。4、重要周围组织损伤：重要血管损伤：多见于股骨髁上骨折、胫骨上端骨折、伸直型肱骨髁上骨折。周围神经损伤：肱骨中下1/3交界处骨折、

7、腓骨颈骨折。脊髓损伤：为脊柱骨折脱位的严重并发症，多见于脊柱颈段和胸腰段，出现损伤平面以下的截瘫。5、骨筋室综合征（Osteofacial compartment symdrome）由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。多见于前臂掌侧和小腿。 濒临缺血性肌挛缩：缺血早期及时治疗可不影响肢体功能。缺血性肌挛缩：大部分肌肉坏死，形成挛缩畸形，严重影响肢体功能。坏疽：大量肌肉坏死，常需截肢。有时可致休克、心律不齐和急性肾功能衰竭。 （二）晚期并发症 1、坠积性肺炎 2、压疮 3、下肢静脉血栓形成 4、感染 5、损伤性骨化（骨化性肌炎） 6、创伤性关

8、节炎 7、关节僵硬 8、急性骨萎缩 9、缺血性骨坏死 10、缺血性肌挛缩损伤性骨化（骨化性肌炎） 由于关节扭伤、脱位或关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，处理不当使血肿扩大，血肿机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成严重关节活动功能障碍。特别多见于肘关节，如肱骨髁上骨折。创伤性关节炎 关节内骨折，关节面遭到破坏，又未能准确复位，骨折愈合后使关节面不平整，长期磨损易引起创伤性关节炎，使关节活动时出现疼痛。关节僵硬 指患肢长时间固定，静脉和淋巴回流不畅，关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积发生纤维粘连，并伴有关节囊和周围肌肉挛缩，致使关节活动障碍。这是骨折和关节损伤最常见的并发症。早期功能

9、锻炼是预防和治疗的有效方法。急性骨萎缩 损伤所致关节附近的痛性骨质疏松，也称反射性交感神经性骨营养不良。好发于手足骨折后。典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱。疼痛与损伤程度不一致，随临近关节活动而加剧，局部有烧灼感。由于关节周围保护性肌痉挛而致关节僵硬。 一旦发生治疗十分困难，以功能锻炼和物理治疗为主。必要时可采用交感神经封闭。缺血性骨坏死 骨折使某一骨折段血液供应被破坏，而发生该骨折段缺血性坏死。常见于舟骨骨折和股骨颈骨折。第四节 骨折愈合过程骨折愈合过程:骨折愈合是一个复杂而连续的过程，从组织学和细胞学的变化，通常将其分为三个阶段。但三者之间又不可截然分开，而是互相交织逐渐演进。1、血肿炎症机化

10、期：这一过程约在骨折后2周完成2、原始骨痂形成期：一般约需4-8周，此时X线片上可见骨折处四周有梭形骨痂阴影，但骨折线仍隐约可见，骨折已达到临床愈合。 骨折愈合过程中，膜内成骨比软骨内成骨快，而膜内成骨又以骨外膜为主。因此，任何对骨外膜的损伤均对骨折愈合不利。 3、骨板形成塑形期：一般约需8-12周，随着肢体的活动和负重，根据Wolff定律，骨的应力轴线上成骨细胞相对活跃，有更多的新骨使之形成坚强的板层骨，而在应力轴线以外破骨细胞相对活跃，使多余的骨痂逐渐被吸收而清除。髓腔重新沟通，骨折处恢复骨的正常结构，最终骨折的痕迹可从组织学和放射学上完全消失。局部无压痛及纵向叩击痛局部无异常活动X线片显

11、示骨折处有连续性骨痂骨折线已模糊拆除外固定后，如为上肢能向前平举一公斤重物持续达一分钟，如为下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟，不少于30步。连续观察2周骨折处不变形。此时病人可拆除外固定，通过功能锻炼逐渐恢复患肢功能。骨折临床愈合标准第五节 影响骨折愈合的因素（一）全身因素1、年龄：新生儿股骨骨折2周可达坚固愈合，成人股骨一般需3个月左右，儿童骨折愈合较快，老年人则所需时间更长。2、健康状况：健康状况欠佳，特别是患有慢性消耗性疾病，如糖尿病、营养不良症、恶性肿瘤及钙磷代谢紊乱，骨折愈合时间明显延长。（二）局部因素：1、骨折的类型和数量：骨折断面接触面大则愈合较快，多发性骨折或一骨多段骨折则愈合

12、较慢。2、骨折部位的血液供应：是影响骨折愈合的重要因素。骨折的部位不同，骨折端的血液供应状况也有不同，一般有一下四种情况。 两骨折段血液供应均良好，多见于干骺端骨折。一骨折段血液供应较差，如胫骨干中下1/3骨折。两骨折段血液供应均差，如胫骨干中上段和中下段两处同时骨折。骨折段完全丧失血液供应，股骨颈囊内骨折，股骨头血液供应几乎完全中断，容易发生缺血性骨坏死。3、软组织损伤程度 严重的软组织损伤，特别是开放性损伤，可直接损伤骨折端附近的肌肉、血管和骨膜，破坏从其而来的血液供应，影响骨折的愈合。4、软组织嵌入 若有肌、肌腱等组织嵌入两骨折端之间，不仅影响骨折的复位，而且阻碍两骨折端的对合及接触，骨

13、折难以愈合甚至不愈合。5、感染 开放性骨折，局部感染可导致化脓性骨髓炎，出现软组织坏死和死骨形成，严重影响骨折愈合。（三）治疗方法的影响：1、反复多次的手法复位，可损伤局部软组织和骨外膜，不利于骨折愈合。2、切开复位时，软组织和骨膜剥离过多，影响骨折端血供。应尽可能少地干扰和破坏局部血液供应。3、开放性骨折清创时，过多摘除碎骨片造成骨缺损，影响骨折愈合。4、骨牵引时牵引重量过重，可造成骨折段分离，并可因血管痉挛而致局部血液供应不足，导致骨折延迟愈合或不愈合。5、骨折固定不牢固，骨折处仍可受到剪力和旋转力的影响，干扰骨痂生长，不利于骨折愈合。6、过早和不恰当的功能锻炼可能妨碍骨折部位的固定，影响

14、骨折愈合。第六节 骨折的急救目的：用最为简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运，以便尽快得到妥善处理。1、抢救休克：休克体位、保温、输液、输血、 保持呼吸道通畅。2、包扎伤口：加压包扎止血、止血带止血（记录所用压力 和时间）。3、妥善固定：4、迅速转运：骨折急救固定的目的：1、避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织2、减少骨折端的活动，减轻病人疼痛3、便于运送第七节 骨折的治疗原则三大原则：复位、固定、康复治疗。一、骨折的复位：（一）复位标准： 1、解剖复位 2、功能复位功能复位:骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正；缩短移位在成人下肢骨折不超1cm，儿童若无骨骺损伤下肢缩短在2cm以

15、内；下肢与关节活动方向一致的轻微向前或向后成角，向侧方成角移位，与关节活动方向垂直，必须完全矫正；长骨干横形骨折，骨折端对位至少达1/3，干骺端骨折至少应对位3/4。（二）复位方法：1、手法复位：大多数骨折均可采用手法复位的方法矫正其移位。手法复位步骤（1）解除疼痛（2）肌肉松弛（3）对准方向（4）拔伸牵引2、切开复位（1）切开复位指征： 骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者。 关节内骨折手法复位后对位不良，将影响关节功能者。手法复位未能达到功能复位的标准，将严重影响患肢功能者。骨折并发主要血管、神经损伤，修复血管、神经损伤的同时，宜同时行骨折切开复位。多处骨折，为便于护理和治疗，

16、防止并发症，可选择适当的部位行切开复位。优点：可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。有效的内固定可使病人提前下床活动，减少肌萎缩和关节僵硬。还能方便护理，减少并发症。缺点： 破坏血运 感染 切开复位后所用的内固定器材如选择不当，术中可能发生困难或影响固定效果。内固定的拔出，大多需再一次手术。切开复位的优缺点二、骨折的固定（一）外固定（external fixation）主要用于骨折经手法复位后的患者，也有些骨折经切开复位内固定术后需加用外固定者。1、小夹板固定2、石膏绷带固定3、外固定架固定4、持续牵引传统时期骨折的治疗（二）内固定（internal fixation）主要用于切开复位后。金

17、属内固定物：如接骨板、螺丝钉、钢丝、带锁髓内钉。可吸收材料：如可吸收螺丝钉、可吸收接骨板。三、康复治疗康复治疗是治疗骨折的重要阶段，是防止发生并发症和及早恢复功能的重要保证。1、早期阶段：骨折后1-2周内（血肿炎症机化期），原则上骨折上、下关节暂不活动，但身体其他各部关节则应进行康复治疗。2、中期阶段：即骨折2周以后（原始骨痂形成期），此时应开始进行骨折上下关节活动，根据骨折的稳定程度，其活动强度和范围逐渐缓慢增加。3、晚期阶段：骨折已达临床愈合标准，外固定已拆除（骨板形成塑形期）。此时是康复治疗的关键时期，特别是早、中期康复治疗不足的病人，肢体部分肿胀和关节僵硬应通过锻炼尽早使之消除。第八节

18、 开放性骨折的处理（一）开放性骨折的分类：第一度：皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻。第二度：皮肤破裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤。第三度：广泛的皮肤皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤。Gustilo-Anderson IIIA、IIIB、IIIC型。（二）术前检查与准备1、询问病史2、检查全身情况3、确定是否有神经、肌腱和血管损伤4、观察伤口的深度、软组织程度和污染程度5、X线摄片（三）清创的时间 伤后6-8小时内清创，创口绝大多数能一期愈合，应尽可能争取此段时间内进行。 超过24小时感染可能性增大，少数病例在伤后12-24小时，甚至超过24小时还可进行清创。（四）清创的要

19、点1、清创：清洗、消毒、切除创缘、清除异物、切 除坏死和失去活力的组织，使之变成清洁 的伤口。2、组织修复：骨折固定、重要软组织（肌腱、神经、 血管）修复、创口引流。3、闭合创口：直接缝合、减张缝合和植皮术、延 期闭合、皮瓣移植。清创完成后，根据伤情选择适当的固定方法固定患肢，应使用抗生素预防感染，并应用破伤风抗毒素。第九节 开放性关节损伤处理原则处理原则：与开放性骨折处理原则基本相同。治疗目的：防止关节感染和恢复关节功能。可分为三度：第一度、第二度、第三度第一度：锐器刺破关节囊，创口较小，关节软骨和骨骼无损伤。创口清创缝合后，予以适当固定3周后，开始功能锻炼，可保留关节功能。第二度：软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼部分破坏，创口内有异物。彻底清创，尽量保持关节软骨面的完整，修补关节囊，放置引流管，抗生素灌洗引流。治疗后可恢复部分关节功能。第三度：软组织毁损，韧带断裂，关节软骨和骨骼严重损伤，创口内有异物，可合并关节脱位及血管、神经