DM的研究及治疗信息课件

1、糖尿病的现代研究及治疗天津中医药大学第一附属医院 吴深涛糖尿病的现代研究及治疗目录糖尿病的诊断与血糖控制的根本目的及糖尿病控制现状2型糖尿病的病理生理优化联合治疗目录最新新英格兰医学杂志发表中国糖尿病大规模流行病学调查我国糖尿病前期患者已接近1.5亿！ 148,200,00092,400,000糖尿病发病率9.7%，患者人数9千2百40万糖尿病前期发病率15.5%，患者人数1亿4千8百20万IDF Diabetes Atlas 4th editionWenying Yang, Juming Lu, Jianping Weng, et al. N Engl J Med 2010;362:1090

2、-101.IDF2010年最新全球数据全球DM人口：2.85亿全球IGT人口：3.44亿最新新英格兰医学杂志发表中国糖尿病大规模流行病学调查我 国际糖尿病联盟(IDF)2011年9月13日在里斯本EASD会议上发布的最新糖尿病分布图显示，糖尿病流行情况仍在恶化。 全球研究数据显示，2011年全世界糖尿病患者人数达到了惊人的3.66亿，有460万人死于糖尿病（平均每7秒种死亡一人），用于糖尿病的医疗化费高达4650亿美元。 国际糖尿病联盟(IDF)2011年9月13日在糖尿病的负担糖尿病的负担印度中国俄国德国日本巴基斯坦巴西墨西哥埃及意大利孟加拉国法国乌克兰土耳其泰国韩国菲律宾印度尼西亚波兰伊朗

3、西班牙尼日利亚英国加拿大美国2007年糖尿病患者数量最多的25个国家每年糖尿病健康开支与糖尿病患者数量DIABETES ATLAS THIRD EDITION, INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION,2006数以百万计的糖尿病患者数 及 以亿计的糖尿病诊疗开支！糖尿病诊治开支 糖尿病患者印度中国俄国德国日本巴基斯坦巴西墨西哥埃及意大利孟加拉国法国 高热量饮食 (高脂肪食物的摄取，可口可乐) 和 .低体力活动的生活习惯 (看电视, 上网) 糖尿病视网膜病变引起成人失明1,2糖尿病肾病导致终末期肾病3,4心血管疾病卒中心血管死亡率和中风增加2-4倍5糖尿病神经病变导致

4、非损伤性的下肢截肢7,8 10个糖尿病患者中有8人最终因心血管疾病而死亡62型糖尿病与严重并发症相关1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:111. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1)

5、:S94S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7Kings Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Associ

6、ation, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79.糖尿病视网膜病变引起成人失明1,2糖尿病肾病导致终末期肾病3传统糖尿病诊断标准正常人糖尿病空腹血糖受损糖尿病糖耐量受损空腹糖耐量受损糖尿病空腹血糖FPG餐后2小时血糖PG2h7.06.17.811.1(mmol/L)(mmol/L)低血糖3.33.3换算单位：1mmol=18mg/dl传统糖尿病诊断标准正常人糖尿病空腹血糖受损糖尿病糖耐量受损空ADA (美国)1HbA1c 7% IDF (全球)3HbA1c 6.5% CDA (加拿大)4HbA1

7、c 7% NICE (英国)5HbA1c 6.57.5% AACE (美国)2HbA1c 6.5% ALAD (拉丁美洲)6HbA1c 67%澳大利亚9HbA1c 7% 糖尿病治疗指南：糖化血红蛋白IDF (西太平洋地区)8中国HbA1c 6.5%IDF (欧洲)7HbA1c 6.5% 1American Diabetes Association. Diabetes Care 2004;27 (Suppl. 1):S15S34. 2American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract 2005; in press. 3.

8、 4Canadian Diabetes Association. Can J Diabetes 2003;27 (Suppl. 2):S1S152.5National Institute for Clinical Excellence. 2002. Available at: . 6ALAD. Rev Asoc Lat Diab 2000;Suppl. 1.7European Diabetes Policy Group. Diabet Med 1999;16:716730. 8Asian-Pacific Policy Group. Practical Targets and Treatment

9、s (4th Edition). 9NSW Health Department. 1996. ADA (美国)1IDF (全球)3CDA (加拿大)4NI随着HbA1c 的升高并发症危险增加Stratton IM et al. BMJ 2000;321:40512随着HbA1c 的升高并发症危险增加Stratton IM *p0.0001 Stratton IM et al. BMJ 2000;321:40512降低HbA1c可减少糖尿病相关并发症Lowering HbA1c by 1% significantly reduces:Reduction in incidence risk per

10、 1% reduction in HbA1c*p0.0001 降低HbA1c可减少糖尿病相关并发症Lo血糖控制的根本目的减少糖尿病相关慢性并发症血糖控制的根本目的总体降糖疗效不理想 Braga M, et al. Presented at ADA 68th Scientific Sessions; 2008: Abstract 1212-P. Lopez Stewart G, et al. Rev Panam Salud Publica 2007;22:1220. Saydah SH, et al. JAMA 2004;291:335342. Liebl A, et al. Diabetolo

11、gia 2002;45:S23S28Panchangyu，et al.CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION.2009;25(1):3945.0 20 40 60 80 100 中国达标率IDF标准*HbA1C6.5%ADA标准*HbA1C7.0%26.873.258.941.1达标未达标2006年* 1998vs 2006 P0.0190.317.882.22006年1998年1998年1998年，平均HbA1c 8.7%; 2006年，平均HbA1c 7.6%9.7HbA1c 7%达标标准HbA1c 7%HbA1c 6.5%HbA1c 7%总体降糖疗效不理

12、想 Braga M, et al. Pres目录血糖控制的根本目的及糖尿病控制现状2型糖尿病的病理生理优化联合治疗目录血糖控制的根本目的及糖尿病控制现状任何疾病的治疗都应基于其病理生理机制RA Defronzo68th ADA banting奖获奖演说任何疾病的治疗都应基于其病理生理机制公元前 5 世纪黄帝内经素问 黄帝内经素问/第四十六篇病能论 肥者，令人内热，甘者 令人中满，故其气上溢， 转为消渴。 人类最早对肥胖与消渴之 间的描述公元前 5 世纪黄帝内经素问 黄帝内经素问/第四十六汉张仲景在金匮要略提出消渴病的辨证论治：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”“渴欲饮水，

13、口干舌燥者，白虎加人参汤主之。 ”对糖尿病辨证治疗的最早记载汉张仲景在金匮要略提出消渴病的辨证论治：对糖尿病辨证治5000年前印度医生Suzutan描述类似糖尿病的疾病人类历史的最早记载Mudumiyama即Sweet Urine 由于过量进食米面和糖引起的 一种尿量象大象一样多的疾病人类最早对糖尿病的认识，即与进餐有关5000年前印度医生Suzutan描述类似糖尿病的疾病公元前2世纪末希腊Demetrios最早命名 “Diabetes” Diabetes在希腊语“dia-bainein”中是Siphon（虹吸管）的意思，即营养象水管一样流出，而未得到利用公元前2世纪末希腊Demetrios最

14、早命名 “Diabe公元1世纪希腊医生Aretaeus将diabetes与典型症状联系 糖尿病是一种致命的疾病，在人群中并不多见 糖尿病是由于肌肉、肢体溶入尿中造成的 糖尿病患者恶心、无力、焦渴，必须如同水渠一样持续饮水公元1世纪希腊医生Aretaeus将diabetes与典型法国医生Bouchardat 猜测糖尿病与胰脏有关 Apollinaire Bouchardat (1806-1886) 第一个探讨到糖尿病与胰脏有关，并对狗进行胰脏切除术（所有狗全部死亡） 结扎狗的胰脏发现狗体重下降，出现尿糖 当时他认为高血糖是由于胃部吸收葡萄糖过多 第一个开展患者教育 第一个引入患者尿糖自我监测的概

15、念 观察到降低体重和运动有助于糖尿病 的控制 第一个给与肥胖糖尿病患 者以系统化的治疗方案 1866年提出欧洲应该成为一个统一的 共和国法国医生Bouchardat 猜测糖尿病与胰脏有关 Apo基因易感性糖耐量正常糖耐量受损糖尿病胰岛素抵抗 环境胰岛素脉冲样分泌受损第一时相胰岛素反应缺失细胞衰减期细胞缺失潘长玉主译,Joslin糖尿病学.-北京:人民卫生出版社,2007.5T2DM的发展进程基因易感性糖耐量正常糖耐量受损糖尿病胰岛素抵抗 环境胰岛素脉血糖与胰岛素分泌能力负相关r =0.91p0.0001在NGT阶段，胰岛素分泌即已经开始下降血糖与胰岛素分泌能力负相关r =0.91在NGT阶段，

16、胰岛素T2DM胰岛素分泌反应的主要缺陷是1相的缺失T2DM胰岛素分泌反应的主要缺陷是1相的缺失T2DM者胰岛素不能有效抑制肝糖输出T2DM正常DeFronzo RA et al, J Clin Invest84(1):205-13,1989T2DM者胰岛素不能有效抑制肝糖输出T2DM正常DeFronT2DM者胰岛素的葡萄糖处置能力下降T2DM正常DeFronzo RA et al, J Clin Invest84(1):205-13,1989T2DM者胰岛素的葡萄糖处置能力下降T2DM正常DeFronT2DM者胰岛素降低FFA能力下降T2DMT2DM正常正常T2DM者胰岛素降低FFA能力下降T

17、2DMT2DM正常正常脂质增加导致葡萄糖处置下降*p0.05 . 90 vs. 30ml/h 脂质输注率葡萄糖处置 （下降）21例正常人，非肥胖生理盐水或者FFA(30、60、90ml/h)输注4小时高胰岛素正糖钳夹试验(2h)Renata Belfort,et al.Diabetes 54:16401648,2005脂质增加导致葡萄糖处置下降*p 15 mmol/l; ADA clinical practice recommendations. n=51026.2% 正常范围上限6789Median HbA1c (%)随机化后年数常规治疗*格列本脲氯磺丙脲二甲双胍胰岛素推荐治疗目标 7.02

18、468100UKPDS研究前细胞功能推断-cell function (%, HOMA)诊断后年数UKPDS0204010046108620248060饮食磺脲类二甲双胍Adapted from: UKPDS 16. Diabetes 1995;44:12491258.HOMA: homeostasis model assessment. n=4209UKPDS：目前T2DM的治疗不能阻止细胞功能的恶化，血糖胰岛素抵抗肝糖生成内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖内源性胰岛素IGT 4 7 年 “诊断糖尿病”Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000显性糖尿病

19、糖尿病的自然病程微血管大血管胰岛素抵抗是2型糖尿病的根本病因，并贯穿于疾病的始终。NGT胰岛素抵抗肝糖生成内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖内源性胰岛素I有效的治疗与T2DM 的细胞衰竭进程时间 (年)诊断饮食改变生活方式口服降糖药物 (OADs)基础胰岛素 预混胰岛素每日两次 基础餐时胰岛素预混胰岛素 或 Beta-cell mass有效的治疗与T2DM 的细胞衰竭进程时间 (年)诊断饮食目前没有一种口服药物能够同时解决所有问题胰岛功能紊乱抑制胰高血糖素不足(-细胞功能紊乱）-细胞功能进行性下降胰岛素分泌不足 (细胞功能紊乱)磺脲类格列奈类格列酮二甲双胍格列酮类？胰岛素抵抗 (胰岛素作用减弱)TZ

20、D= Thiazolidinedione; T2DM= Type 2 Diabetes MellitusAdapted from DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis. 2003;3(suppl 1):S24-S40目前没有一种口服药物能够同时解决所有问题胰岛功能紊乱抑制胰高 口服降糖药的种类诺和龙(瑞格列奈)磺脲类胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖糖苷酶抑制剂 GLP-1受体激动剂 DDP-抑制剂 肠道高血糖HGP肝脏葡萄糖摄取肌肉脂肪二甲双胍胰岛素增敏剂二甲双胍胰岛素增敏剂 口服降糖药的种类诺和龙(瑞格列奈)胰腺胰岛素分泌如何实现口服药物优化联合？ “基础-餐时”的

21、联合Betbel MA, et al. J Am Board Fam Pract 2005; 18: 199-204.如何实现口服药物优化联合？ “基础-餐时”的联合Betbe 口服药物基础-餐时治疗的合理性 基础 餐时胰岛素增敏剂 基础胰岛素作用如：二甲双胍/TZD胰岛素分泌模式调节剂餐时胰岛素分泌如：诺和龙、唐力餐时血糖调节剂：拜唐苹、倍欣。餐时促泌剂的要求 符合生理情况 低血糖风险低胡予 中华内分泌代谢杂志2006；22（4）：4b-1-4Diabetes Care 主编 Vivian Andrew Fonseca教授提出口服降糖药物治疗2型糖尿病也可以采用“基础-餐时”治疗方案 口服药

22、物基础-餐时治疗的合理性 基础 餐时胰岛如何实现口服药物优化联合？优势互补 强强联合诺和龙、唐力 、拜唐苹、倍欣二甲双胍/TZD 全面控制血糖，以控制PPG为优全面控制血糖，以控制FPG为优低血糖少单用很少发生低血糖对体重影响小二甲双胍减轻体重减少心血管危险因素二甲双胍减少心血管危险因素体外试验无致B细胞凋亡可以干预IGT向糖尿病进展如何实现口服药物优化联合？优势互补 强强联合诺和龙、唐 ACE/AACE降糖策略建议针对2型糖尿病的病理生理机制进行干预，兼顾胰岛素抵抗和细胞功能异常同时控制空腹与餐后血糖，在诊断6个月内达到HbA1c 8.5继续生活方式干预单药或联合 Endocr Pract.

23、 2007;13:260-268Access Roadmap at: ACE 降糖靶标 6.5% A1C 110 mg/dL FPG 110 mg/dL 餐前血糖 140 mg/dL 2-hr PPGEndocr Pract. 2007;13:260-268Access Roadmap at: 目前A1C%继续调整治疗方案（2-3个月）监测/调整治疗方案以达标治疗2-3月未达标及时开始联合治疗或采用最大化的强化降糖方案 ACE/AACE降糖路线图药物治疗的2型糖尿病患者达标策略图目前治疗干预强化生活方式干糖尿病的胰岛素治疗胰岛素的作用促进糖原合成，抑制糖原分解。促进血中葡萄糖进入组织细胞内，并

24、加速 其氧化。促进葡萄糖转变为脂肪，促进脂肪合成。抑制糖原的异生作用。促进蛋白质合成，刺激人体生长。胰岛素的类型猪，牛，人，（）通过酶改变猪胰岛素 （）重组技术 （）酵母菌生物合成糖尿病的胰岛素治疗胰岛素的类型历史上第一位接受胰岛素注射的患者14岁的男孩，处于死亡边缘1922年1月1日接受胰岛素注射-注射部位形成脓肿1月23日再次接受Collip提取的胰岛素注射-血糖正常，尿糖及尿酮体消失生存到27岁Leonard Thompson历史上第一位接受胰岛素注射的患者14岁的男孩，处于死亡边缘DM的研究及治疗信息课件常用胰岛素制剂及作用特点胰岛素制剂起效时间(h)峰值时间(h)有效作用时间(h)药

25、效持续时间(h)超短效胰岛素(IA)类似物（门冬Aspart诺和锐、赖脯Lispro优泌乐）0.250.50.51.53446短效胰岛素(RI)0.51233668中效胰岛素(NPH)2461010161418长效胰岛素(PZI)46101618202024甘精胰岛素(Glargine)12无2424预混胰岛素70/30(70%NPH30%RI)0.51双峰10161418预混胰岛素50/50(50%NPH50%RI)0.51双峰10161418摘自中国糖尿病防治指南P185 附录6常用胰岛素制剂及作用特点胰岛素制剂起效时间(h)峰值时间(h肠促胰素作用降低与2型糖尿病密切相关肝糖输出增加脂解作用增强高血糖症葡萄糖摄取减少肌肉肝脏脂肪组织胰腺胰岛素分泌减少胰高血糖素分泌增加肠促胰素作用降低2型糖尿病患者病理基础：胰腺、肌肉、肝