急性缺血性脑血管疾病的诊疗及护理(1)课件

1、急性缺血性脑血管疾病的诊疗及护理（1）脑梗死定义 缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke, CIS），是由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局灶性脑组织的缺血性坏死或脑软化。脑梗死 脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成，脑栓塞和腔隙性梗死。脑梗死约占全部脑卒中的80%。脑血栓形成脑血栓形成1、定义2、病因、病理、病理生理3、临床表现4、辅助检查 5、诊断及鉴别诊断6、治疗7、护理8、预后病因 动脉粥样硬化是本病的基本病因。导致动脉粥样硬化性脑梗死，常伴高血压，与之互为因果。糖尿病，高血脂症和高血压等可加速脑动脉粥样硬化的发展。其它病因有非特异动脉炎、动脉瘤、红细胞增多症和

2、头颈部外伤等。脑血栓形成的好发部位为颈内动脉、椎一基底动脉交界处，动脉分叉处多见。病理梗塞后的脑组织由于缺血缺氧发生软化和坏死病理分期：1、超早期（1 6小时）：病变脑组织变化不明显，可见部分血管内皮细胞、神经细胞及星型胶质细胞肿胀，线粒体肿胀空化：2、急性期（6 24小时），病变部位脑组织苍白肿胀，神经细胞、胶质细胞及血管内皮细胞呈明显缺血改变；病理生理阻断血流30秒-脑代谢改 1分钟 -神经元功能活动停止 5分钟 -脑梗死 轻度缺血某些神经原丧失 严重缺血各种神经原均有选择性死亡严重持久缺血各种神经原、角质细胞、 内皮细胞均坏死病理生理脑梗死病灶：中心坏死区、周围缺血半暗带 缺血半暗带 时

3、间窗 再灌注损伤 再灌注损伤机制：自由基过度形成和自由基“瀑布式”连锁反应、神经细胞内钙超载、兴奋性氨基酸细胞毒性作用和酸中毒临床表现（一般特点） 1、动脉硬化以中、老年人多见，中青年以动脉炎多见。2、常伴有高血压、冠心病或糖尿病。3、多于静态发病。4、约25%患者病前有TIA史。5、多数病例症状经数小时至1-2天达高峰。6、通常意识清楚，生命体征平稳，除大脑大面积梗塞或基底动脉闭塞病情严重。临床表现（临床类型）1 依症状体征演进过程分：完全性、进展性卒中及可逆性缺血性神经功能缺损2 依临床表现，特别是神经影像学检查证据分为：大面积脑梗死 、 分水岭脑梗死、 出血性脑梗死 、多发性脑梗死。临床

4、表现（颈内动脉 ）典型症状：患侧视觉障碍和病变对侧瘫痪及感觉减退，如有眼动脉受累则可出现患侧单眼视力减退或失明；若视神经束和视放射受累可出现病变对侧同向偏盲。如脑底动脉环完整，眼动脉和颈外动脉分枝间吻合良好，可以完全代偿其供血，临床也可无任可症状，如出现症状，可仅表现为TIA。偶可出现晕厥发作或痴呆。临床表现（大脑前动脉 ）近端阻塞时因前交通支侧支循环良好可无症状。前交通支以后阻塞时，额叶内侧缺血，出现对侧下肢运动及感觉障碍，因旁中央小叶受累排尿不易控制。深穿支闭塞时，内囊前肢和尾状核缺血，出现对侧中枢性面舌瘫及上肢轻瘫。双侧大脑前动脉闭塞时，可出现淡漠、欣快等精神症状及双侧脑性瘫痪。 临床表

5、现（大脑后动脉 ）常见对侧同向性偏盲（有黄斑回避）及一过性视力障碍如黑蒙等。优势半球受累除有皮质感觉障碍外，还可出现失语、失读、失认、失写等症状；非优势半球受累可有体象障碍。深穿支阻塞累及丘脑和上部脑干，出现丘脑综合征，表现为对侧偏身感觉障碍，如感觉异常、感觉过度、丘脑痛；锥体外系症状如手足徐动、舞蹈、震颤等；还可出现动眼神经麻痹、小脑性共济失调 临床表现（椎-基底动脉 ）出现眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫等症状基底动脉主干闭塞时出现四肢瘫、球麻痹、意识障碍，常迅速死亡。脑桥基底部梗塞可出现闭锁综合征（Locked-in syndrome），患者意识清楚，因四肢瘫、双侧

6、面瘫、球麻痹，不能言语、不能进食、不能做各种动作，只能以眼球上下运动来表达自己的意愿。临床表现（小脑后下动脉 ）此处梗塞又称延髓背外侧综合征或Wallenberg综合征。临床表现为突然眩晕、恶心呕吐，眼球震颤，吞咽困难，病灶侧软腭及声带麻痹（舌咽，迷走神经疑核受损），共济失调（前庭小脑纤维受损），面部痛觉温度觉障碍（三叉神经脊髓束核受损），Horner综合征（交感神经下行纤维受损），对侧半身痛觉温度觉障碍（脊髓丘脑束受损）。辅助检查 血、尿常规、血沉、血糖、血脂及心电图应列为常规检查项目脑脊液 头颅CT扫描，6h内多正常，在2448小时后出现低密度影，其后病灶处可见到低密度区。磁共振（MRI）

7、，检查则可在早期发现梗塞部位，尤其是弥散成像。脑血管造影 、CTA、MRA。其他 TCD SPET、PET诊断1、突然发病的中老年病人，有高血压、高血脂、糖尿病等病史。2、发病前有TIA史。3、在安静休息时发病。4、症状逐渐加重。5、发病时神志清醒，而出现偏瘫、失语等神经系统局灶体征。6、脑CT/MRI发现梗死灶，或排除脑出血、瘤卒中和炎症性疾病等。治疗 1 急性期：以尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复为原则。超早期，针对脑梗塞后的缺血瀑布及再灌注 损伤进行综合保护治疗，个体化，防治并发症，整体化观念2 恢复期 治疗： 继续加强瘫痪肢体功能锻炼和言语功能训练，除药物外，可配合使用理疗

8、、体疗和针灸等。治疗（急性期）（1）对症治疗：卧床休息 防褥疮及呼吸道感染，维持水、电、酸碱平衡及心肾功能， 2448h后不能进食者应鼻饲，调整血压，防治感染，降颅压，预防深部静脉血栓形成与肺栓塞。心电监护，控制血糖和癫痫发作治疗（急性期）（3）脑保护治疗 在缺血瀑布启动前超早期，应用钙离子拮抗剂、抗兴奋性氨基酸、自由基清除剂及亚低温 。（4） 抗凝：用以防止血栓扩延和新的血栓发生。用药期间也须严密注意出血倾向，出血性疾病、活动性溃疡、严重肝肾疾病、感染性血栓及高龄者忌用 低分子肝素 肝素治疗（急性期）（5） 降纤治疗 降低血中纤维蛋白，增强纤溶系统活性，抑制血栓形（6） 抗血小板治疗 阿斯匹

9、林（7） 卒中单元（8） 中药治疗（9） 外科治疗（10 康复治疗（11）预防性治疗治疗恢复期 治疗 继续加强瘫痪肢体功能锻炼和言语功能训练，除药物外，可配合使用理疗、体疗和针灸等 可长期服用抗血小板聚集剂，如潘生丁或阿斯匹林等 活血、通络 扩张血管护理1、护理评估2、常用护理诊断3、护理目标4、护理措施及依据5、评价6、其他护理诊断7、保健指导护理评估1、病史：发病时的情况，过去史、生活方式、饮食习惯2、身体评估：查体3、实验室检查及其他检查：血糖、血脂、血液流变学；头颅CT、MRI；SPECT；TCD常用护理诊断1、躯体移动障碍2、吞咽障碍3、语言沟通障碍护理目标1、病人情绪稳定，能配合进

10、行语言和肢体功能的康复训练、语言表达能力和躯体活动能力逐渐增强。2、能掌握进食的恰当方法，维持正常的营养供给，吞咽功能逐步恢复正常。3、不发生受伤、误吸、压疮及各种感染。护理措施及依据1、躯体移动障碍2、吞咽障碍3、语言沟通障碍护理措施及依据躯体移动障碍1、心理护理2、生活护理3、康复护理4、安全护理5、用药护理护理措施及依据吞咽障碍1、评估吞咽障碍的程度2、饮食指导3、防止窒息4、鼻饲饮食的护理评价1、病人能按计划循序渐进、持之以恒地进行语言或肢体功能的康复训练，生活需要得到满足，日常生活活动能力逐步增强。2、病人和照顾者能叙述防止呛噫与窒息的恰当方法，正确进食或鼻饲，营养需要得到满足。3、未发生各种并发症。其他护理诊断1、焦虑：与偏瘫、失语或担心医疗费用等有关2、有废用综合症的危险保健指导