现代检验对高脂血症的诊断和监视课件

1、现代检验对高脂血症的诊断和监视现代检验对高脂血症的诊断和监视欢迎加入DiaSys的IT世界IT = ImmunoTurbidimetry 欢迎加入DiaSys的IT世界IT = ImmunoTurb现代检验对高脂血症的诊断和监视现代检验对高脂血症的诊断和监视死亡的原因 1.肺炎和流行性感冒 2. 结核病 3. 腹泻和肠炎 4. 心脏病 5. 脑溢血 6. 肾病 7. 突发事件 8.肿瘤 9.衰老10.白喉1. 心脏病2.肿瘤3.中风4.肺病5.突发事件6.肺炎和流行性感冒7.糖尿病8.艾滋病9.自杀10.慢性肝病19002000冠状动脉堵塞的不同阶段死亡的原因 1.肺炎和流行性感冒1. 心脏病

2、1900200动脉粥样化的病理尸体解剖说明动脉粥样硬化在年轻时已经开始。在儿童中冠状动脉中发现了标志动脉粥样化的含有脂肪的巨噬细胞和水肿，这些是血管被损害的特征。是动脉粥样化的前兆。在吸烟、高血压、和糖尿病等的个体中均可见象征脂肪在血管壁上堆积的脂肪沟（STREAK)。所以，内在和环境因素对血管病理变化产生着影响。动脉粥样化的病理尸体解剖说明动脉粥样硬化在年轻时已经开始。动脉粥样化的病理阶段在动脉粥样化开始阶段，血管损伤和内皮功能失调是关键因素。众多的其他因素包括：紧张的压力 吸烟的毒素 被氧化的脂肪 同型半胱氨酸 感染原等动脉粥样化的病理阶段在动脉粥样化开始阶段，血管损伤和内皮功能动脉粥样化

3、的病理阶段促使产生一连串反应：血小板的激活、补体的激活、以及急性炎症的响应。白细胞的渗入和水肿构成了早期动脉粥样化的损伤。这些表现称为Stary 和期的损伤。内皮表达黏附分子，如可溶性细胞间黏附分子（sICAM-1)，促使单核细胞和T-细胞向血管壁移动。LDL的氧化和致密的小LDL颗粒增强了形成充满脂肪的巨噬细胞（泡沫细胞）。动脉粥样化的病理阶段促使产生一连串反应：血小板的激活、补体的LDLLDL内皮细胞血管腔单核细胞巨噬细胞黏附分子巨噬细胞和泡沫细胞表达生长因子和蛋白酶泡沫细胞内膜修饰的LDL细胞素细胞增生基质降解生长因子金属蛋白酶Ross R. N Engl J Med 1999;340:

4、115-126.MCP-1LDLLDL内皮细胞血管腔单核细胞巨噬细胞黏附分子巨噬细胞和动脉粥样化的病理阶段动脉粥样化Stary期损伤的特征： 巨噬细胞内脂肪堆积扩增，内膜增生，造成平滑肌增生。使血管壁上有更多的成熟的脂肪沟（斑块）。在年轻人的主动脉和冠状动脉处发现脂肪沟。Stary期损伤的特征： 在细胞外，酯化的胆固醇参与融合，在斑块内开始形成脂肪核。动脉粥样化的病理阶段动脉粥样化Stary期损伤的特征：动脉粥样化的病理阶段Stary 期：即动脉粥样化的成熟期，产生动脉粥样硬化： 细胞外各种介质的参与和堆积、平滑肌和成纤维细胞的增生，在不断增大的脂肪核外形成了纤维性盖。 斑块结构不断变化、纤维

5、盖变薄和脆弱、不正常的内皮功能、和平滑肌的死亡等，使损伤不稳定，斑块破裂和血栓形成。 临床上常为亚临床表现；但也会造成急性的冠脉综合征不稳定心绞痛或心肌梗死（MI）。 斑块破裂最常见的部位在动脉粥样化的肩部，是炎症细胞最活跃的地方。动脉粥样化的病理阶段Stary 期：即动脉粥样化的成熟期，过量 LDL颗粒在动脉壁激发动脉粥样硬化的作用巨噬细胞内脂肪堆积扩增，内膜增生，造成平滑肌增生。现代检验对高脂血症的诊断和监视空军冠状动脉粥样硬化预防研究（美国）H2O2 Catalase H2O在儿童中冠状动脉中发现了标志动脉粥样化的含有脂肪的巨噬细胞和水肿，这些是血管被损害的特征。斑块结构不断变化、纤维盖

6、变薄和脆弱、不正常的内皮功能、和平滑肌的死亡等，使损伤不稳定，斑块破裂和血栓形成。激活脂代谢有关的酶 (LCAT, LPL)“ 在鉴别和治疗这些失调时，将重点转向脂蛋白具有明显的优点。巨噬细胞内脂肪堆积扩增，内膜增生，造成平滑肌增生。- 和纤维蛋白溶解系统具有竞争性但也会造成急性的冠脉综合征不稳定心绞痛或心肌梗死（MI）。破裂的动脉粥样化致血栓形成，是几乎所有急性冠脉综合征的原因，结果来自：纤维性盖变薄脂肪核心 血栓形成Illustration courtesy of Michael J. Davies, M.D.过量 LDL颗粒在动脉壁激发动脉粥样硬化的作用破裂的动脉粥样动脉粥样硬化 后果脑

7、中风远端血管间歇性跛行坏疽心脏急性心脏死亡心肌梗死胸部心绞痛动脉粥样硬化 后果脑远端血管心脏总胆固醇（mmol/L）40120804年内CHD / 1,000甘油三酯 2.3 mmol/L冠心病发病率总胆固醇（mmol/L）40120804年内CHD / 1,MRFIT: 对美国361662个男子的血清胆固醇和CHD死亡率的调查（已对年龄进行了统计处理）血清胆固醇 (mg/dL)1401601802002202402602803006 年内 CHD 死亡率 每1,000名男子 181614121086420 50% of CHD心血管的危险因素#注：100mg/dl等于2.59 mmol/LM

8、RFIT: 对美国361662个男子的血清胆固醇和CHD死 脂蛋白代谢途径 冠心病的危险因子年龄 男性 45岁, 女性 55 岁 过早闭经 吸烟 高血压 140/90 mmHg 抗高血压的治疗 冠心病的家属史 肥胖 糖尿病 异常脂蛋白血症 - HDL 胆固醇 mmol/L LDL 胆固醇 mmol/L - Lp(a) 300 mg/L冠心病的危险因子年龄脂肪代谢不正常的其他原因肥胖饮食缺少锻炼吸烟饮酒糖尿病甲状腺功能减退阻塞性肝病肾功能不佳肾病综合症药物治疗 (激素、b-受体阻滞剂、利尿剂）脂肪代谢不正常的其他原因肥胖认识“脂类”和动脉粥样硬化 “脂类”的运动由脂蛋白驱动胆固醇和甘油三酯分子需

9、要有运载“工具”才能移动认识“脂类”和动脉粥样硬化人血清脂蛋白电泳的移动表现载脂蛋白的组成电子显微镜下超离心的分布人血清脂蛋白电泳的移动表现载脂蛋白的组成电子显微镜下超离心的脂蛋白分类 510204060801000IDLHDL2LDLHDL3直径 (nm)密度 (g/ml)Lp(a)乳糜微粒乳糜微粒残留物VLDL脂蛋白分类 510204060801000IDLHDL2LD极性亲水表层磷脂游离胆固醇脂蛋白的结构 载脂蛋白 载脂蛋白 载脂蛋白非极性疏水脂肪核胆固醇酯甘油三酯血浆内的脂肪籍各种不同脂蛋白颗粒进行运送脂蛋白颗粒极性亲水表层脂蛋白的结构 载脂蛋白 载脂蛋白 乳糜微粒HDLLDL蛋白比例

10、 (%)25025载脂蛋白A, B, CAB脂类比例 (%)985075胆固醇酯22040胆固醇2611甘油三酯9044磷脂42020脂蛋白 组分乳糜微粒HDLLDL蛋白比例 (%)25025载脂蛋白A, LDL的结构甘油三酯和胆固醇酯 的疏水核心Apo B磷脂和游离胆固醇 的表面层LDL的结构甘油三酯和胆固醇酯Apo B磷脂和游离胆固醇HDL的结构Apo A-IIApo A-I磷脂和游离胆固醇 的表面层甘油三酯和胆固醇酯 的疏水核心HDL的结构Apo A-IIApo A-I磷脂和游离胆固醇甘脂蛋白的载脂蛋白组成脂蛋白 载脂蛋白乳糜微粒A-I, B-48, C-I, C-II, C-IIIVL

11、DLB-100, C-I, C-II, C-III, EIDLB-100, ELDLB-100HDLA-I, A-IILp(a)(a), B-100脂蛋白的载脂蛋白组成脂蛋白 载脂蛋白乳糜微粒A-脂蛋白（a）的结构 类似于LDL, 在肝脏合成 蛋白组分: Apo B and Apo(a) 和纤溶酶原具有结构的同源性 - 和纤维蛋白溶解系统具有竞争性 纤溶酶原脂蛋白（a）的结构 类似于LDL, 在肝脏合成 纤溶酶原载脂蛋白的功能激活脂代谢有关的酶 (LCAT, LPL)保持脂类/蛋白复合物结构的完整通过细胞表面受体的识别将脂类送入细胞#LCAT：卵磷脂-胆固醇酰基转移酶 LPL：脂蛋白脂酶载脂蛋

12、白的功能激活脂代谢有关的酶 (LCAT, LPL)#LHDL-C 水平偏低，即使总胆固醇正常，也会增加CHD 危险 (Framingham)02468101214 HDL-C (mmol/L)总胆固醇 (mmol/L)14-年CHD发病率 (%)HDL-C 水平偏低，即使总胆固醇正常，也会增加CHD 危险低HDL-C是CHD危险的独立预示指标，和LDL-C是否低无关100160220HDL-C(mmol/LLDL-C (mmol/L)0.61.21.72.2CHD危险2.65.74.1低HDL-C是CHD危险的独立预示指标，和LDL-C是否低现代检验对高脂血症的诊断和监视课件“ 所有血浆脂类浓

13、度的异常，或异常脂血症，都能转换为异常脂蛋白血症。”“ 在鉴别和治疗这些失调时，将重点转向脂蛋白具有明显的优点。”Fredrickson et al., NEJM 1967; 276: 148在CHD危险的评估和治疗中应更注重脂蛋白“ 所有血浆脂类浓度的异常，或异常脂血症，都能转换为异常脂认识“脂类”和动脉粥样硬化脂蛋白决定了动脉硬化作用 定性上 (大小) 定量上 (浓度)认识“脂类”和动脉粥样硬化脂蛋白决定了动脉硬化作用 定性上 大HDL胆固醇富集甘油三酯贫化大VLDL肝脂肪酶肝脂肪酶 CETP CETP甘油三酯（VLDL）参与代谢反应造成LDL和HDL的组分和大小的不一小LDL小HDL甘油

14、三酯富集胆固醇贫化TGTGCECE大LDL胆固醇富集甘油三酯贫化胆固醇酯(CE)甘油三酯(TG)大HDL胆固醇富集大VLDL肝肝 CETP CETP甘油三酯脂蛋白颗粒多达70%小LDL大LDL胆固醇平衡2.6 mmol/L2.6 mmol/LLDL胆固醇作为LDL颗粒检测时的局限性在LDL胆固醇水平相等时，含有小LDL的病人，较含有大LDL颗粒的病人内含的颗粒数要多70。LDL颗粒大小的比较脂蛋白颗粒多达70%小LDL大LDL胆固醇平衡2.6 mmo过量 LDL颗粒在动脉壁激发动脉粥样硬化的作用渗透小LDL 颗粒能方便渗透入动脉内膜，并被保留下来；该颗粒容易被氧化，导致增强巨噬细胞的吞噬，形成

15、泡沫细胞。巨噬细胞吞噬由于和细胞外基质结合而被保留氧化血管内腔上皮细胞小LDL动脉内膜大LDL泡沫细胞损害过量 LDL颗粒在动脉壁激发动脉粥样硬化的作用渗透小LDL 由于小LDL的毒性较大 ( 氧化等) ，而每个颗粒内含的胆固醇较少；因此，检测LDL胆固醇不能了解整个情况。检测Apo B 对颗粒数有较好的指示, 并有额外的鉴别作用。403020100 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280mg/dlLDL 胆固醇2520151050mmol/lControlsCHD patientsLDL Apo B只有LDL颗粒的数量才能反映真实情况

16、。由于小LDL的毒性较大 ( 氧化等) ，而每个颗粒内含的胆载脂蛋白较其它脂类项目(TC、TG、HDL-C、LDL-C)对脂类状况有更好的指示事实上, 依据代谢疾病的情况，脂类浓度变化大；而脂蛋白内的 载脂蛋白浓度较脂类稳定。 HDL不是一种单一的脂蛋白，而是多相性的大分子。 检测HDL-C不能对总的HDL蛋白量或HDL颗粒总浓度进行估计。 在空腹和非空腹病人间有差异。载脂蛋白较其它脂类项目(TC、TG、HDL-C、LDL-C)HDL的多相性Rye KA et al. Atherosclerosis 1999;145:227-238.载脂蛋白组成A-I HDLA-I/A-II HDLA-II

17、HDL颗粒形式圆盘型球型脂肪成分甘油三酯、胆固醇酯、磷脂颗粒大小HDL2bHDL2aHDL3aHDL3bHDL3cHDL的多相性Rye KA et al. Atheroscl脂类的检验基本项目CHOLTGApo A-I + Apo BLp (a)特殊项目脂蛋白电泳 Apo A-IIApo C-II/C-IIIApo EApo多态性分析甘油三酯脂酶LCATLDL受体基因诊断可供选择的另一种组合CHOLTG HDL-C/LDL-C Lp (a)脂类的检验基本项目特殊项目可供选择的另一种组合实验室基础检验对象 每个健康个体 (20岁)至少每3年检测一次 每个具有获得性心血管危险因子的病人 每个具有冠

18、心病的病人实验室基础检验对象 每个健康个体 (20岁)至少每3年检分析前控制 应在空腹12小时以上、并减少运动的条件下取样。 采血前一天应停止用药。 避免扎脉带使用时间过长，影响结果。 最好使用血浆 (血清约高4%)。 在+2024下，脂类通常可稳定数小时。 在+48下，脂类可稳定数天。 24周后做一次对照。分析前控制 应在空腹12小时以上、并减少运动的条件下取样。胆固醇（CHOL） 总胆固醇测定游离胆固醇 (30%) + 胆固醇酯 (70%)胆固醇酯/游离胆固醇O2 + 游离胆固醇 + 游离脂肪酸胆甾烯固酮 + H2O2 + 4-氨基安替比林 + 酚显色胆固醇酯酶胆固醇氧化酶过氧化物酶胆固醇

19、（CHOL） 总胆固醇测定胆固醇酯/游离胆固醇O2甘油三酯（TG） 切除脂肪酸后对甘油测定 TG（甘油三酯）占 90%; 其余为二酯和单酯.游离甘油 (10 mg/dl) 可予以扣除甘油三酯 (+ 单-/二酰-甘油)ATP + 甘油 + 游离脂肪酸甘油-3-磷酸 + O2 H2O2 + 二羟丙酮磷酸+ 氨基安替比林 + 4-氯酚显色脂蛋白脂肪酶甘油激酶甘油-3-磷酸-氧化酶甘油三酯（TG） 切除脂肪酸后对甘油测定 TG（甘油三酯载脂蛋白A1（ApoA1） 载脂蛋白A1测定载脂蛋白A1抗原抗体复合物羊抗人ApoA1抗体免疫透射比浊测定载脂蛋白A1（ApoA1） 载脂蛋白A1测定载脂蛋白A1载脂蛋

20、白B（ApoB） 载脂蛋白B测定载脂蛋白B抗原抗体复合物羊抗人ApoB抗体免疫透射比浊测定载脂蛋白B（ApoB） 载脂蛋白B测定载脂蛋白B抗原抗体高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 对非高密度脂蛋白的脂蛋白进行免疫化学抑制后，测定总胆固醇分离/抑制抗人脂蛋白抗体和LDL、VLDL、以及乳糜微粒形成抗原-抗体复合物，予以抑制仅高密度脂蛋白胆固醇留存，使用胆固醇酶法检测高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 对非高密度脂蛋白的脂蛋白第一步:低密度脂蛋白被选择性地保护，非-低密度脂蛋白被酶法处理。第二步:低密度脂蛋白被释放，低密度脂蛋白胆固醇被酶法检测显色第一步LDL + 保护试剂 _ 被保护的LDLHDL

21、, VLDL, 乳糜微粒 CHE & CHO 胆甾烷酮 + H2O2H2O2 Catalase H2O第二步被保护的LDL + 去保护试剂 _ LDLLDL-C CHE & CHO 胆甾烷酮 + H2O2H2O2 + 4-氨基安替比林 + H-DAOS POD 显色低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）第一步:低密度脂蛋白被选择性地保护，非-低密度脂蛋白被酶法处高脂血症的表现血浆外观试验 观察乳糜微粒将血浆置冰箱 (4) 过夜。乳糜微粒将悬浮在血浆表面，呈“奶油”状层。空腹血浆含乳糜微粒是不正常的表现。高脂血症的表现血浆外观试验 观察乳糜微粒间接检测低密度脂蛋白胆固醇Friedewald 公式假定：

22、所有胆固醇含在VLDL, LDL, 和HDL 脂蛋白内。正常的空腹血浆样品内乳糜微粒很低，IDL 和Lp(a)对总胆固醇的影响不明显。由于VLDL内含有 55%甘油三酯和 12% 胆固醇:间接检测低密度脂蛋白胆固醇Friedewald 公式假定：所直接检测 vs 间接检测LDLFriedewald等式假定：乳糜微粒、 IDL、和 Lp(a) 可忽略不计非空腹标本会有乳糜微粒TG 4.5 mmol/L（400 mg/dL）说明存在乳糜微粒 (或残留物) III型高脂血症特征是血浆富含 -VLDL确定, TG:C 比率达3:1直接检测 vs 间接检测LDLFriedewald等式假定： 项目判断限

23、 (mmol/L)意义总胆固醇6.2升高低密度脂蛋白胆固醇2.6CHD和糖尿病2 个危险因子4.1具有2 个危险因子高密度脂蛋白胆固醇1.6高甘油三酯1.7合适1.7-2.2需控制2.3升高脂类项目评价 美国国家胆固醇教育计划 2001 项目判断限 (mmol/L)意义总胆固醇1.50g/L、男性 1.55g/L) ，Apo A1 浓度下降(女性1.20g/L、男性 1.10g/L )，是很好的预示CHD危险的项目。DiaSys Apo A-I 和 Apo B诊断目标 冠心病（CAD）危险的早期评估 高脂蛋白血症治疗的疗法控制 脂类基因疾病的诊断Apo A-I参考范围 稳定的校准 校准稳定性达

24、4周，节省重新校准的时间和费用 以国际参考品标准化 Apo A-I : WHO- SP1-01 Apo B: WHO-IRP SP3-07 确认了可比性DiaSys 的Apo A-I、Apo B 和 Lp(a)免疫测定终点免疫化学法测定Apo A-I、Apo B 或Lp(a)浓度。以抗人Apo A-I、Apo B或Lp(a)抗体和样品中的Apo A-I、Apo B 或 Lp(a)进行抗原-抗体反应，通过光电比色检测。用于Lp(a)测定的多克隆抗体需经Apo B和纤溶酶原免疫吸收后纯化，并增强对人Lp(a)的反应。 稳定的校准DiaSys 的Apo A-I、Apo B 和现代检验对高脂血症的诊断

25、和监视课件现代检验对高脂血症的诊断和监视课件Apo A1Apo A1 n = 53Passing-Bablock 回归:Y = 1.15 X 769g/LApo A1Apo A1 n = 53Apo BApo B n = 63Passing-Bablock 回归:Y = 1.08 X 512 g/LApo BApo B n = 63aApo A-I (mg/dl)Apolipoprotein A-I对照组有CAD发生率 (%)HDL 胆固醇HDL-C (mg/dl)对照组有CAD发生率 (%)Apo A-I 好于HDL-CaApo A-I (mg/dl)ApolipoproteinApo B

26、好于LDL-CApo B 好于LDL-C心肌梗死存活者和年龄对应对照组的各项脂类结果比较 (3.4 mmol/L（130 mg/dL） - 具有CHD的病人 一定要空腹采血 - 消除其他危险因子脂蛋白(a) Lp(a) 致动脉粥样硬化早期CAD发作和Lp(a)水平的相对危险关系NHLBI Family Heart Study早期CAD发作和Lp(a)水平的相对危险关系NHLBI FaNHLBI Family Heart Study早期CAD发作与Lp(a)以及TC/HDL-C水平的相对危险关系NHLBI Family Heart Study早期CAD发 项目 参考品HDL-胆固醇 仅CDC具有

27、冰冻混合血清LDL-胆固醇载脂蛋白A-I WHO 提供国际参考品 载脂蛋白B (SP1 01 和 SP3 07)脂类项目的标准化 项目 参考品脂类项目的 Armin Steinmetz Hospital of Andernach / Germany (Chairman)Kre Berg University of Oslo / NorwayRmi Couderc Tenon Hospital, Paris / FranceFrancesco Dati IVD-Consulting, Marburg / Germany (Secretary)Gert Kostner University of

28、Graz / AustriaNader Rifai Childrens Hospital, Boston / USAIkunosuke Sakurabayashi Omiya Medical Center, Saitama / JapanJill Tate Princess Alexandra Hospital, Brisbane / Australia 脂蛋白 (a) Lp(a) 免疫测定标准化的IFCC计划Lp(a)测定标准化IFCC工作组Lp(a) 标准化参考材料 IFCC SRM 2BLp(a) 免疫测定WHO IFCC 参考试剂 Armin SteiIFCC Lp(a)标准化方案第

29、1 阶段:评估Lp(a) 测定的分析性能 -对8个市售Lp(a) 材料进行了精密度、可互换性、和在40个Lp(a)检测方法中一致性的评估。第 2 阶段:发展一个通用 Lp(a)校准品 -在 27 个Lp(a)系统中，对4个新制备的材料作检测。第 3 阶段:使用IFCC Lp(a) 参考材料IFCC SRM 2B校准后的方法协调性试验IFCC Lp(a)标准化方案第 1 阶段:方法组(n检测系统数)均值Lp(a) (nmol/l)SD (nmol/l)CV(%)DELFIA (2)107.23.23.0ELISA (3)107.626.424.5INA (5)108.91.11.0ITA (13

30、)106.79.69.0RIA (2) 122.316.513.5使用IFCC 参考材料SRM 2B后的Lp(a)可比性 2B方法组均值Lp(a) (nmol/l)SD (nmol/l)Statins的作用:抑制HMG-CoA还原酶从而抑制胆固醇合成HMG-CoA：三羟基三甲基戊二酸单酰辅酶AStatins的作用:HMG-CoA：三羟基三甲基戊二酸单酰Statin降脂的作用 抑制胆固醇的合成 抑制脂肪氧化 上皮细胞功能正常化 斑块稳定 抗炎症作用 抑制血小板形成血栓Statin降脂的作用 抑制胆固醇的合成空军冠状动脉粥样硬化预防研究（美国）甘油-3-磷酸 + O2药物治疗 (激素、b-受体阻滞

31、剂、利尿剂）以抗人Apo A-I、Apo B或Lp(a)抗体和样品中的Apo A-I、Apo B 或 Lp(a)进行抗原-抗体反应，通过光电比色检测。以国际参考品标准化 Apo A-I : WHO- SP1-01 Apo B: WHO-IRP14-年CHD发病率 (%)HDL, VLDL, 乳糜微粒 CHE & CHO 胆甾烷酮 + H2O2过量 LDL颗粒在动脉壁激发动脉粥样硬化的作用同型半胱氨酸游离甘油 (10 mg/dl) 可予以扣除MRFIT: 对美国361662个男子的血清胆固醇和CHD死亡率的调查（已对年龄进行了统计处理）使用IFCC Lp(a) 参考材料IFCC SRM 2B校准后的方法协调性试验使用IFCC Lp(a) 参考材料IFCC SRM 2B校准后的方法协调性试验将血浆置冰箱 (4) 过夜。甘油-3-磷酸-氧化酶总胆固醇、甘油三酯90 g/