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文档简介
1、关于儿童发热处理原则第1页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四发热:一个常见的主诉门诊有超过2/3患儿因发热就诊我们的家长最难忍受宝宝发热,担心脑子烧坏了第2页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四发热:一个常见的主诉3 岁以下伴发热的儿科病人尤其难诊断不会说话,由家长代述病史免疫系统未健全机体不能很好局限病灶体检常缺乏典型症状第3页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四发热的定义直肠测定体温38经腋下测定37.5无过度包裹4-6小时内未服过退热剂 近日无免疫接种史第4页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四发热的定义正常肛温37.9,
2、腋下温度37.4直肠36.937.9口腔36.637.6腋下36.237.4第5页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四发热的定义生物钟昼夜节律,日差1 ,最高点6PM,最低点6AM. 4% 38.3 1(1341 个例) 10.5% 3-24月的婴儿最高体温38.2 2 ( 1068 个例)6am 6pm 6am第6页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四发热的定义准确体温建立在核心体温的准确测量上经直肠测定:最精确,可作权威标准经食道测定:精确,但不实用经耳测定:快速, 3 岁以下不准确经腋下:不准确,受环境温度影响第7页,共76页,2022年,5月20日,9点
3、5分,星期四发热的机理Pyrogenic activators外源性致热原Endogenous pyrogen producing cells内源性致热原产生细胞EP production and releasing内源性致热原产生释放Thermoregulatory center体温调节中枢Central mediators releasing中枢性介质释放SP elevated调定点上移Shivering 寒颤Skin vasoconstriction表皮血管收缩体温Heat production产热 Heat loss散热第8页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四发热与过
4、热的区别 产热 散热 体温中心调节紊乱被动性体温(0.5 C)T SP致热原调整性体温(0.5 C)体温调定点发热过热第9页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四发热的定义无局部病灶的发热 (FWS),急性发热儿童持续发热1周,详细询问病史和全面查体之后仍无恰当的解释不明原因的发热 (FUO)儿童发热超过38 8天,在医院或门诊经过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有明确诊断第10页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四发热:朋友还是敌人?发热的“利” 机体炎症反应中的组成部分,在抗感染方面起一定作用在体温38-40C时,白细胞吞噬功能最强,并杀灭大部分细菌。中性粒
5、细胞制造更多的过氧化离子,更具活性的干扰素。细菌和病毒的复制直接受到抑制。第11页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四发热:朋友还是敌人?发热的“弊”代谢率增加氧耗增加二氧化碳产生增加对心血管和呼吸系统需求增加(尤其对休克或心肺异常的儿童不利)加重脑损害使病人不舒服易致高热惊厥第12页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四如何评估发热患儿第13页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四发热的评估发热儿童心率的增快可能提示严重疾病。特别是脓毒症休克CRT3s,可能提示存在严重疾病发热儿童出现心率增快或CRT3s,需监测血压发热持续时间不作为预示严重疾病的
6、危险因素3个月的发热婴儿:观察和记录体温、心率和呼吸频率进行血常规、血培养和CRP检查尿常规用于除外泌尿道感染对于有呼吸道症状和体征者行x线胸片检查腹泻行粪常规及培养腰椎穿刺检查适用于:新生儿或13个月婴儿一般情况不佳者13个月婴儿WBC15109/L,尽量争取在抗生素使用之前进行腰椎穿刺新生儿及早产儿细菌感染时PCT明显增高第14页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四如何正确评估发热患儿诊断要点年龄中毒性表现详细问病史仔细查体征选择性化验是否住院?如何查验?如何治疗?第15页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四儿科发热的诊治指南总体来说,不能以发热程度预测发热
7、病因及疾病严重程度。当36个月婴儿肛温39时,严重细菌感染危险性增加。对于3个月的婴儿肛温38即作为严重细菌感染的危险因素。年龄是诊断要点1) 致病原不同2) 临床检查不同3) 免疫系统能力不同 因此,不同年龄段儿童的发热处理原则亦不同!第16页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四儿科发热的诊治指南出生-28天(新生儿期)B族链球菌肠道杆菌李斯特菌氨卞青 + 头孢噻肟29-90天B族链球菌肺炎链球菌嗜血流感杆菌流脑双球菌肠道杆菌氨卞青 + 头孢噻肟3月-36月肺炎链球菌流脑双球菌嗜血流感杆菌头孢噻肟或头孢曲松 + 万古霉素第17页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星
8、期四出生-28天(新生儿期)免疫功能不全,易感染扩散临床体征常不可靠新生儿脑膜炎10% 体检正常,只有15%前囟凸出, 10-15% 颈项强直, 约20%不以发热为前驱症状高度怀疑是重症细菌感染的诊断要点第18页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四新生儿期高度怀疑是重症细菌感染诊断要点重症细菌感染的前驱症状:拒奶,溢奶,吐奶低热或体温不升嗜睡或烦躁呼吸暂停或困难黄疸血压偏低腹部膨胀,腹泻抽搐第19页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四新生儿期诊断要点大部分新生儿发热系非特异性病毒感染12%系重症细菌感染(SBI)常被条件致病菌感染常导致严重感染结果B族链球菌系最
9、常见的致病菌,新生儿脑膜炎(39%),脑外病灶 (10%), 败血症 (7%)最常见细菌感染为泌尿系感染,败血症第20页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四新生儿期常见的致病菌早期发病 7 天B族链球菌李斯特菌肠道杆菌肺炎链球菌单纯疱疹病毒流脑双球菌第21页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四新生儿期感染的危险因素早产儿胎膜早破 12 小时绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热泌尿系感染多胎妊娠缺氧 Apgar score 6贫穷或母亲年龄20岁1/3-1/2新生儿感染并无明显危险因素!第22页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四新生儿期感染的危险因素筛查指
10、标: 白细胞20109/L, 多核细胞 10109/L 血小板10mg/L, 肝功能指标升高第23页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四新生儿期感染的处理原则任何新生儿,如果肛温 38C入院血培养尿培养导尿或膀胱穿刺腰穿脑脊液培养,细胞计数,蛋白和糖定量静脉抗生素氨卞青 + 头孢噻肟, 慎用阿昔洛韦第24页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四29-90天婴儿发热大部分儿童发热是自限性病毒感染或可明确来源的细菌感染患儿发热肛温39细菌性占 3-11%肺炎链球菌 70%嗜血性流感杆菌 15%大肠杆菌 11%非细菌性(病毒?)占 89%第25页,共76页,2022年,
11、5月20日,9点5分,星期四29-90天婴儿不明原因的发热 (38 )的处理处理:外表健康,血检白细胞15,000,尿检阴性,脑脊液白细胞记数8否是血、尿、脑脊液培养胸部X线片,如果疑有肺炎静脉应用抗生素门诊处理选择其一选择1血、尿、脑脊液培养头孢曲松钠50mg/kg24小时后重新评估选择2血、尿培养24小时后重新评估入院第26页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四29-90天婴儿发热的诊断要点婴儿发热后就诊的时机和临床表现是关键婴儿发热并且表现中毒性外表收住院全套婴儿感染系统诊治静脉抗生素,氨卞青 + 头孢噻肟,婴儿发热表现健康并无中毒性外表满足Rochester 标准 门诊
12、治疗较为“安全” 1-2.9% 仍发展为重症细菌感染, 0.7%败血症, 0.14%脑膜炎. 第27页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四Rochester标准/低危标准无毒性外表最关键亦最困难既往健康, 足月儿,出生体重2.5公斤检体未发现细菌感染体征,除非中耳炎白分 5-15109/L 杆状核15109/L 尿常规及革兰氏染色正常如果腹泻,必为非血性,白细胞 WBC5/hpf.如果有呼吸系统症状,胸片必为正常阴性预测率98.9%第28页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四28-90天婴儿发热的诊治要点如能满足Rochester 标准, 院外观察1)血, 尿培
13、养,腰穿,头孢曲松50mg/kg肌注, 24小时内复查2)血, 尿培养, 24小时内复查家庭条件:成熟,具判断力的父母,能够在30分钟内急诊,家中有体温表和电话如果没有作腰穿,则勿给头孢曲松,因为患儿复诊时仍有发热,将会影响复查,掩盖症状第29页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四24小时内复查要点如果所有培养阴性: 体温正常,无毒性外表,继续仔细随访观察如果血培养阴性:无毒性外表而继续发热,可以仔细随访观察,考虑再次给头孢曲松如果血培养阳性:收住院,全套婴儿感染系统诊治,全疗程静脉抗生素治疗如果尿培养阳性:如患儿继续发热,收住院,全套婴儿感染系统诊治,静脉抗生素。如患儿体温正
14、常,无毒性外表,抗生素院外治疗第30页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四儿童体格检查一般情况舒服程度:安静,焦虑,害羞健康状态:正常,有病表现,萎靡不振活动水平:安静,警觉,活跃,烦躁外表:整洁,不整洁行为和态度:高兴,悲伤,易激惹,好斗体质:超重,体重低,个子矮,个子高营养状况:营养不良,正常,肥胖第31页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四发热儿童体格检查整体表现呼吸方式皮肤颜色中毒或病态表现心率呼吸频率毛细血管再充盈神志状态第32页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四如果儿童看起来有病注意病人的自主体位完全安静地躺在检查床上言语上有反应试
15、着变换体位时有退缩表现,可能表明急腹症取坐直前倾位表明哮喘加重第33页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四如果儿童在哭注意哭的程度和强度狂暴的使劲的大哭,可以放心虚弱的倦怠的哭,表明严重疾病高调尖叫,表明颅内压增高第34页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四神志状态清醒对声音有反应只对疼痛有反应无反应更严重的低灌注在意识水平方面产生更大的变化第35页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四神志状态需要立即对儿童进行评估的变化:氧供、通气和灌注状况以下是脑灌注降低的征象:迷糊易激惹萎靡不振兴奋第36页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四
16、皮肤检查正常微循环灌注致甲床、黏膜、手掌和足底是粉红色且温暖如果低氧或灌注不足,皮肤可变凉、苍白、网纹甚至灰色当心博出量下降时,皮肤从外周末梢开始变凉,延伸至近心端第37页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四毛细血管再充盈抬高肢体在心脏水平之上来评估小动脉毛细血管再充盈,不是静脉淤血轻压使甲床变白去掉压力,计算甲床颜色恢复时间正常39.5C白细胞总数15109/L或中性粒细胞绝对值 10109/L第51页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四3月-36月婴儿发热的诊断要点如果婴儿达到该3项标准,3%可能会发展成肺炎,如未及时治疗, 3%可能会发展成脑膜炎8-12月
17、婴儿是菌血症发病高峰年龄肺炎链球菌菌血症发病高峰在1岁,逐渐减少肺炎链球菌脑膜炎发病高峰在3-5月经济状况与此发病高峰年龄无显著关联其他原因;婴儿玫瑰疹HHV6(15%), 尿路感染(女孩3%,男孩0.6%),脑膜炎双球菌菌血症(0.1%), 沙门氏菌菌血症(0.2%),嗜血流感杆菌菌血症(0.05%), 肠道病毒(7月至10月)第52页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四3月至36月婴儿不明原因的发热 (38)的处理处理:外表有无中毒性表现?是否血、尿、脑脊液培养胸片:如果疑有肺部体征静脉应用抗生素体温39.5 ?尿培养:男孩6月,女孩 2岁大便培养:脓血便,白细胞5/hpf
18、胸片:如果疑有肺部体征血培养和用抗生素:所有体温39.5 的患儿所有体温39.5 ,白分15109/L的患儿24小时后重新评估门诊处理退热剂不用化验或抗生素24小时后重新评估入院否是第53页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四3月-36月婴儿发热的诊断要点尿常规加革兰氏染色镜检,血常规加手工分类,血培养腰穿:如果有脑膜刺激症,出血点或斑,中毒性表现,立刻作腰穿胸部X片:如有以下表现必须排除肺炎 氧饱和度 95% 呼吸急促, 啰音,呼吸困难 体温39.5 和白分15109/L第54页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四3 月以上婴儿发热的治疗要点抗生素选择:如疑为
19、中耳炎或肺炎: 需针对肺炎链球菌,非分型嗜血流感杆菌,莫拉氏菌: 采用阿莫西林加克拉维酸, 头孢曲松如疑为尿路感染或无明显病灶:需针对肺炎链球菌和流脑双球菌,采用阿莫西林(80-100mg/kg/day),头孢曲松5075mg/Kg/d肺炎链球菌菌血症: 尽快重新评估, 如果外表尚可,至少需用一剂头孢曲松治疗第55页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四24小时内复查要点如果所有培养阴性: 体温正常,无毒性外表,继续仔细随访观察如果血培养阴性:无毒性外表而继续发热,可以仔细随访观察,考虑再次给头孢曲松如果血培养阳性:收住院,全套婴儿感染系统诊治,全疗程静脉抗生素治疗如果尿培养阳性
20、:如患儿继续发热,收住院,全套婴儿感染系统诊治,静脉抗生素。如患儿体温正常,无毒性外表,抗生素院外治疗第56页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四阴性菌血症20% 15109/L)未发现局部病灶第59页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四阴性菌血症 低危年龄 3岁体温 39.4白分 515109/L接触病史 无高危4015109/L嗜血流感杆菌,流脑双球菌第60页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四阴性菌血症阴性菌血症发生率较低,尽管白分是个敏感性和特异性均较高的检验,但是阳性预测率较低,因而血常规并不能区别发热却无局部病灶的婴儿是否有菌血症血培
21、养仍然是金标准,尽管假阴性率和假阳性率都较高,需费时至少24至48小时,还有的肺炎链球菌阴性菌血症可能不治而愈。第61页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四阴性菌血症单凭经验应用抗生素要针对肺炎链球菌,流脑双球菌和嗜血流感杆菌阿莫西林 80-90mg/kg/day 阿莫西林+克拉维酸, 复方新诺明,第2代或第3代头孢霉素,头孢曲松 50-75mg/kg至要关键是紧密随访第62页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四感染性疾病的变化上个世纪八十年代初,头孢曲松面市,长效第三代头孢霉素,取代了氨苄西林和氯霉素;1988年起推出了嗜血性流感杆菌疫苗;2000年肺炎链球菌
22、疫苗获FDA注册。 导致儿童发热的三大细菌:肺炎链球菌(肺炎,脑膜炎,中耳炎);大肠杆菌(尿路感染);嗜血流感杆菌(脑膜炎,中耳炎)减少了 90-99%第63页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四感染性疾病的变化肺炎链球菌结合疫苗PCV7(Prevnar) 2000年FDA注册成功,推出为 2 to 23月婴儿普遍接种疫苗血清型 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F2岁以下儿童肺炎链球菌侵入性感染至少减少60%.多糖疫苗(23价多糖疫苗,适用于2岁以上适合人群)和蛋白结合疫苗(7价或13价,可用于2岁以下婴幼儿)。第64页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四感染性疾病的变化WHO估计全世界每年5岁以下儿童约有70万-100万死于肺炎链球菌侵入性感染,该病成为头号可免疫预防的儿童死亡率肺炎链球菌结合疫苗PCV7(Prevnar) 免疫保护力达97%, 因而肺炎链球菌侵入性感染将会减少达90%. 所以对于PCV-7 预防接种人群的血常规和抗生素治疗将变得不那么重要。第65页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四思考问题?儿童发热最常见的原因是?自限性的病毒感染第66页,共76页,2022年,5月20日,9点5分,星期四思考问题?是否所有病人的发热都应该得到治疗
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