儿科镇静镇痛必要性和程序化镇静

1、关于儿科镇静镇痛的必要性与程序化镇静第1页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四ICU 环境特点心理影响生理影响 为什么在ICU中要实施镇痛镇静？第2页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四ICU 环境特点 陌生、嘈杂的环境 监护与支持设备 无白昼与黑夜变化 医疗刺激 侵入性操作 为什么在ICU中要实施镇痛镇静？第3页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四 心理影响 ICU 患儿处于焦虑、恐惧、疼痛！ 为什么在ICU中要实施镇痛镇静？第4页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四 生理影响 应激反应 交感兴奋 心率 血压 氧耗量 体重 血凝

2、为什么在ICU中要实施镇痛镇静？第5页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四ICU的不良经历不容忽视70以上的病人在ICU治疗期间存在着焦虑与躁动50的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆Fraser, Pharmacotherapy 2000；20：75第6页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四心理不良经历31家三甲医院234例患者心理不良事件1、害怕2、紧张3、情绪不良满足一项即可中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7第7页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四生理不良经历ICU 期间生理不适睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、

3、口渴、疼痛等7项指标1. 严 重：4项以上2. 较严重：1-3项3. 无不适：0项中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7第8页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四噪音和医疗操作相关性不良经历中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7噪 音医护操作第9页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四ICU不良经历的危害：引发高度应激应激反应会引发以下不良后果焦虑和躁动引发意外拔管、伤口裂开血压升高、心律失常、心肌缺血神经内分泌紊乱氧供氧耗中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7第10页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四I

4、CU不良经历的危害：引发高度应激 焦虑和躁动可引发意外拔管Carrion, CCM 2000；28：63第11页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四ICU不良经历的危害：加重病情中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7P0.05第12页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四ICU不良经历的危害：影响病人预后中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7第13页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四认识不足 错误观念认为儿童疼痛较成人轻缺乏有关年幼儿使用镇痛药的知识很难区分焦虑、饥饿、恐惧和疼痛担心婴儿使用阿片类增加呼吸抑制阿片类成瘾

5、的社会性恐惧缺乏宣教儿童镇痛镇静不足的原因第14页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四ICU实施镇痛镇静非常必要国内外资料显示ICU不良经历不容忽视ICU 不良经历会引起高度应激导致意 外拔管、加重病情并严重影响患者预后第15页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四镇痛和镇静是ICU治疗的基础镇痛镇静抗焦虑 遗忘呼吸支持循环支持抗感染，其它镇痛第16页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四镇痛镇静是ICU治疗最基本的环节使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标.使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节

6、美国危重病患者镇痛镇静药物持续应用的临床实践指南第17页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四镇痛镇静是ICU病人常规治疗重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗 ICU病人镇痛镇静治疗指南第18页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四M.镇痛/镇静 机械通气病人 制订镇静方案（镇静目标、效果评估） 每天中断或减少持续静脉镇静剂用量 避免使用肌松剂严重脓毒症及脓毒性休克

7、的治疗2012国际指南第19页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四镇痛镇静重要性关于镇痛镇静研究的报道日益增多Riker RR, Crit Care Clin. 2009;25(3):527-38.第20页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四镇痛镇静重要性美国MV患者镇静剂的应用逐年增加Wunsch H, Crit Care Med. 2009;37(12):3031-9.第21页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四ICU病人镇痛镇静治疗的指征对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗（D级）在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇

8、静治疗（C级）中华医学会重症医学分会，中华外科杂志，2006；44（17）：1158-1166第22页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四ICU镇痛镇静目的有效处理疼痛、焦虑和催眠理想的镇静能使病人耐受ICU环境和不愉快的操 作，以及各种治疗和护理，减少焦虑和紧张情绪对需要机械通气的病人仔细、精确的镇静治疗， 能减少肌松剂应用适当镇静可使病人避免自行拔除气管插管和误拔 其他管道或维持生命的一些重要仪器设备第23页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四ICU镇痛镇静目的使自主反应迟钝，减少氧耗，与机械通气同步维持正常睡眠周期能使病人处于良好的生理状态烦躁是ICU患儿

9、常见问题，主要是由于低氧、处于机械通气下、代谢紊乱等，也可能是剥夺睡眠或药理作用第24页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四镇痛镇静治疗作为ICU治疗的重要组成部分已纳入国内外指南关于镇静的研究日益增多，美国MV患者镇静剂的使用逐年增加，提示镇静日益受关注ICU镇痛镇静治疗可消除人机对抗，降低氧需氧耗诱导遗忘，有利于改善ICU 患者预后ICU实施镇痛镇静非常重要第25页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四国内外镇静现状不容乐观48.5%国外国内 37.4%无镇静镇静51.5% 62.6%30.6% 34.5%适度镇静不合理镇静69.4% 65.6%Wunsch

10、H, Crit Care Med. 2009;37(12):3031-9.Ma P, et al, J Crit Care,2010;25(3):451-7Kolan L, Crit Care. 2000; 4(Supply1) :S110Mascia MF, CCM, 2000.第26页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四 镇静不足:增加内源性儿茶酚胺产生，导致BP、HR 、心肌氧耗，疼痛病人产生危险性伤害：拔除气管插管或维持生命的其他管道，机械通气病人有人机对抗、通气/血流不匹配因疼痛而醒来时导致精神伤害后遗症，对一些操作产生恐慌，从而产生创伤后应激综合症，增加护理工作量，

11、延长治疗时间不合理镇静的危害镇静过度:静脉淤滞，增加静脉血栓形成危 险性低血压组织摄取氧能力机械通气时间延长增加ICU住院天数增加经济投入过度镇静致呼吸抑制免疫抑制第27页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四强调“ 适度” 的概念遗忘效应安全和舒适适度的治疗使患者处于“ 休眠” 状态； 降低代谢和氧需氧耗， 减轻强烈病理因素所造成的损伤， 为器官功能的恢复赢得时间不适当的使用镇静药物可能会加重患者谵妄症状，使之变得迟钝或思维混乱，导致躁动延缓疾病的恢复没有遗忘，会导致创伤后应激综合征（PTSD）ICU患者镇痛镇静治疗的特点提出程序化镇静的需求第28页，共75页，2022年，5月

12、20日，9点2分，星期四程序化镇静现状更不乐观一些欧美教学医院，ICU医师给予机械通气患者“以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量”的程序化镇静治疗比例仅为2040中国31家三级甲等教学医院ICU调查显示，程序化镇静比例更低，仅为14.7，而且有37.4的患者未给予任何镇静、镇痛治疗第29页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四程序化镇静 镇痛镇静方案设计 镇痛镇静监测与评估 每日唤醒 镇痛镇静的撤离定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括以下四个环节：第30页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星

13、期四程序化镇静：合理镇静的保证程序化镇静显著降低ICU病人心理/生理不良经历 的发生率程序化镇静显著减少对不良经历的记忆程序化镇静显著缩短MV时间、ICU留治时间和总 住院天数程序化镇静显著降低30天死亡风险程序化镇静改善患者的呼吸循环第31页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四程序化镇静显著降低ICU病人心理/生理不良经历的发生率中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7第32页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四程序化镇静显著减少对不良经历的记忆中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7P0.001n=24n=58n=20n=54第33页

14、，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四程序化镇静显著缩短MV时间和ICU留治时间机械通气时间ICU留治时间Mascia MF, CCM 2000第34页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四程序化镇静缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15第35页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四程序化镇静显著降低30天死亡风险Skrobik Y, Anesth Analg. 2010;111(2):451-63 第36页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四程序化镇静改善患者的呼吸

15、循环程序化镇静前后呼吸循环参数的变化表 用药前 用药2小时后 停药时 拔管后 呼吸（次/分） 30.054.37 16.594.78 14.312.89 20.315.24 心率（次/分） 108.1629.6881.2819.3162.5119.1291.5314.50 SaO2（%） 86.114.3094.803.6096.932.7994.632.64华西医学2007，22（4）第37页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四小 结ICU镇静，尤其是程序化镇静现状不容乐观ICU镇静的特点：“适度”、遗忘效应、舒适和安全”镇静不足和过度有严重后果程序化镇静有利于治疗，能更好地

16、满足ICU临床镇静的需要提出程序化镇静需求，程序化镇静更为重要第38页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四程序化镇静 镇痛镇静方案设计 镇痛镇静监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离第39页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四镇静方案设计关键 个体化评估 个体化评估是实施程序化镇静的重要环节必须评估患者的循环状态、呼吸机支持水平、中枢神经系统状态、肝肾功能等，根据患者的实际情况制定系统的镇静方案第40页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四镇静方案设计的基础 镇痛3070%的危重病人存在疼痛不良感受手术伤口疼痛创面换药气管插管有创操作制 动第41页，

17、共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四无循环波动安静合作催眠遗忘止痛抗焦虑镇静的临床目标第42页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四镇静评估目的与镇静终点目标设定 定时、系统地进行镇静程度评估和记录，有助于 随时调整镇静药物及其剂量,以达到预期目标 应在镇静开始时就明确所需镇静水平 镇静目标设置取决于病儿病程、对支持治疗措施要求 ICU病人理想镇静水平是:既能保证病人安静 入睡,又容易被唤醒，睡眠-觉醒周期正常 机械通气病儿:需要深度镇静，有利人机协调第43页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四程序化镇静的实施 镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估 每日

18、唤醒 镇静撤离第44页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四镇静镇痛监测与评估意义（1）明显降低ICU病人的镇痛药和镇静 药总用量（2）提高病人舒适度（3）缩短病人在ICU中的停留时间第45页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四镇静镇痛监测与评估意义缩短ICU 留治时间Chanques G. Crit Care Med. 2006 ;34(6):1691-9第46页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四理想的镇静评分系统简便、便于记录确切条款准确描述镇静和躁动程度指导镇静剂的调节对ICU病人具有有效性和可靠性第47页，共75页，2022年，5月20日

19、，9点2分，星期四镇静评估 Ramsay镇静评分(Ramsay Sedation Scale, RSS ） Richmond躁动-镇静评分(Richmond Agitation Sedation Scale, RASS) Riker镇静-躁动评分(Riker Sedation Agitation Scale, SAS) 肌肉活动评分(Motor Activity Assessment Scale, MAAS) 舒适度评分(The COMFORT Scale，CS) 脑电双频指数（the Bispectral index ，BIS） 心率变异系数 食道下端收缩性主观性评估工具客观性评估工具第48

20、页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四Ramsay镇静评分级别 描 述级病人焦虑，烦躁不安 级安静合作，定向准确级仅对指令有反应级嗜睡，轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷级嗜睡，轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝级嗜睡，无反应第49页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四The COMFORT Scale（CS）清醒程度 安静/烦躁 呼吸反应 肢体运动 平均动脉压（MAP）心率 肌张力 面部表情 分数深睡 安静 无咳嗽和无 无自主运动 低于基线 低于基线 完全松弛 面部肌肉 1 自主呼吸 无张力 完全松弛 浅睡眠 轻度躁动 自主呼吸对 偶尔，轻 持续在基线 持续在基 降低 正常，

21、无面 2 通气有轻度 微运动 水平 线水平 部张力变化 反应想睡 躁动 偶尔咳嗽或 频繁，轻 不常增高达 不常增快 正常 部分面部肌 3 对通气有抵 微运动 15%或以上 达15%或 肉张力稍有 抗 以上 改变完全清醒 非常躁动 主动呼吸， 仅四肢活 频繁增高15% 常增快 增高， 全部面部肌 4和警醒 对抗呼吸机 动有力 或以上 15%或以 指趾 肉张力均增 或有规律地 上 屈曲 高 咳嗽过分警醒 极度躁动 与呼吸机明 活动有力， 持续升高 持续增快 四肢强 面部肌肉 5 显对抗，咳 包括头与 15% 15% 直，指 扭曲变形 嗽或哽噎 躯干 趾屈曲包含5个行为（清醒度、面肌张力、肌张力、烦

22、躁程度、运动力）和3个生理变量（心率、呼吸、血压）指标。每个指标15分，总分8（深度镇静） 40分（警醒和烦躁）第50页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四CS评分应用了与年龄相适应的生理指标用于机械通气病儿的镇静评估除肌张力以外，此评分不需要对病人进行任何刺激评估结果分3组： 8 16分 深度镇静 17 26分 轻度镇静 27 40分 镇静不足CS评分主要为生理性参数，如血液动力学参数、HR等，可 能受ICU一些治疗影响，因此，还需要一些客观评估工 具，评估镇静水平，避免过度镇静 The COMFORT Scale（CS）第51页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，

23、星期四主观性镇静评分缺陷 医护人员主观判断，在观察者之间变异大 分层过少，不能反映镇静程度细微变化，使 镇静深度在一定范围内波动 对病人实施外部刺激，有可能引起患者一过 性躁动，增加患者不适第52页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四 接受呼吸机支持治疗患者需要一定程度肌松， 尤其是应用高水平PEEP时，对这部分患者镇静 深度评价无法依以上方法进行 增加医护人员工作量主观性镇静评分缺陷（续）第53页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四BIS （脑电双频指数）美国指南强调，应该对病人镇静深度和治疗反应全面记录，镇静监测有利于达到预先确定的镇静目标，指导镇静用药，建

24、议使用BIS监测镇静深度BIS监测简单方便，床旁监护同步快捷，为客观指标，可以克服主观评分的人为差误，直观、数字化，是ICU镇静治疗较好的监测手段ACCM：美国危重病医学院 SCCM：危重病医学会第54页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四 应用范围: 评判麻醉深度和意识状态 指导ICU镇静用药，镇静评分 控制镇静深度，避免镇静不足或过量 诊断脑死亡，评估神经系统疾病等BIS （脑电双频指数）第55页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四BIS值是一个无单位的简单数值，范围 0100 100： 清醒状态 6585： 患者处睡眠状态 4065： 处于全麻状态 40：

25、 大脑皮层处于抑制状态 0： 完全无脑电活动BIS （脑电双频指数）第56页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四疼痛评估工具 自身评估报告是疼痛评估“金标准” 疼痛强度的评估（一维法）语言评分法（Verbal rating scale，VRS)视觉模拟法（Visual analogue scale，VAS)数字评分法（Numeric rating scale，NRS)面部表情评分法（Wong-Baker FACES Pain Rating Scale，FPS）FLACC评分法（FLACC SCALE）第57页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四疼痛程度难于忍受E

26、xcruciating剧烈疼痛Severe 疼痛不适Moderate轻微疼痛Weak不痛None评分43 2 1 0 语言评分法(Verbal rating scale, VRS)由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度第58页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四视觉模拟法（VAS） 用一条100mm的水平直线，两端分别定为 不痛到最痛 由被测试者在最接近自己疼痛程度的地 方画垂线标记，以此量化其疼痛程度0100不痛疼痛难忍第59页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四数字评分法(Numeric rating scale, NRS) 用一个010的点状标尺，0代表不痛

27、，10代表疼痛难忍 由病人从上面选一个数字描述疼痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛痛，但可忍受疼痛难忍第60页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四面部表情评分法（Faces Pain Scale，FPS） 由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍 由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度 FPS与VAS、 NRS有很好的相关性，可重复性也较好 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍NRS012345678910第61页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四项目/记分 0 1 2脸部表情（Face） 无特殊或微笑

28、偶有痛苦状或皱眉、 持续下颌抖动、 淡漠、无兴趣样 上下颌紧闭腿部(Legs) 正常体位或 不自在、不安定、 踢腿或乱蹬 放松 紧张活动力(Activity) 安静地躺着、 扭动、前后移动 猛动、猛推拉或 正常体位、 紧张 呈强直状 运动自如哭吵(Cry) 不哭吵（清醒 呻吟或啜泣、 持续哭吵、尖叫 或入睡） 偶有症状 或啜泣，症状持续安抚(Consolability) 满意、放松 少许安抚后即 很难通过安抚使其 安定（紧抱或 安定或舒适 与之说话分散 注意力后）F-L-A-C-C 分别为02分，总计为010分；适用于足月新生儿至7岁儿童FLACC 评分第62页，共75页，2022年，5月20

29、日，9点2分，星期四急性疼痛时生理指标变化瞳孔扩大出汗增多HRRR/深度增加BP尿量消化道蠕动基础代谢率第63页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四应该选择一种适合病人群体的疼痛评估方法，并且系 统地对疼痛程度及治疗效果进行评估和记录(C级推荐)任何时候，患者的主诉都是评价疼痛程度和镇痛效果 的可靠标准。推荐临床使用NRS法来评估疼痛(B级疼痛)不能交流的病人，应通过观察其疼痛相关的行为(运动、 面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)， 并且检测镇痛治疗后这些参数的变化来评估(B级推荐) 推 荐第64页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四程序化镇静的实施 镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离第65页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四每日唤醒的概念2000年由Kress提出每日定时暂时停止所有镇静药物输注直至患者清醒并能正确回答至少3 4个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动重新以原镇静剂量的1.5倍开始给药并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分34分）待脱机条件成熟后停止镇静第66页，共75页，2022年，5月20日，9点2分，星期四每日唤醒指南推荐 2002年美国镇痛镇静指南推荐 调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步 减少剂量或每日中断